Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL XII - JAYAPURA

Kantor Cabang SORONG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 039210040621P000018

FKTP : MALAIMSIMSA(03921004)
039210040621P000018
Kabupaten / Kota :
KOTA SORONG(0392)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : Klinik Prodens

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUNARDI Umur : 62 Tahun : 11-May-1959

No. Kartu BPJS : 0000429400315 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Heart failure (I50), Chronic ischaemic
heart disease (I25), Hypertensive heart
Catatan :
disease (I11)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


03 June 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Jun-2021

Jadwal Praktek : Kamis : 15:00 - 17:00, 19:00 - 21:00


ANGELI SUSANA LONTO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 31-Aug-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUNARDI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai