SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

Klinik Prodens

No.SEP : 0392S0010623V000025
Tgl.SEP : 2023-06-06 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000400860551 ( MR. 21040050 )
Nama Peserta : GIDION SALAMUK Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1962-04-24 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 081248973774
Sub/Spesialis : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH Poli Perujuk :
Dokter : MARULI WISNU WARDHANA BUTAR BUTAR Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : SORONG BARAT Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Follow-up examination after other treatment f Penjamin
Catatan : KONTROL TERAKHIR 06/05/2023
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
** Dengan tampilnya luaran SEP elektronik ini merupakan hasil validasi terhadap eligibilitas Pasien secara elektronik
(validasi finger print atau biometrik / sistem validasi lain)
dan selanjutnya Pasien dapat mengakses pelayanan kesehatan rujukan sesuai ketentuan berlaku.
Kebenaran dan keaslian atas informasi data Pasien menjadi tanggung jawab penuh FKRTL
GIDION SALAMUK
Cetakan ke 1 06-06-2023 14:14:47 wib