KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN © erkas kiaim Individual Pasien 08/06/2023 Kode Rumah Sakt: 1290003 Kelas Rumah Sokit +0 ama RS KLINIK UTAMA PRODENS Jenis Tar TARE RS KELAS D SWASTA omer Peseta 001800140848 Nomor SEP 039280010623v000030 omer Rekam Medis : 21120072 Tanggel Masuk 08/06/2023 mur Tabun 1 58 Tanggel Ketuar 08/06/2023 Uru Har : 2uaa2 Jenis Perawatan 2 = Rawat alan Tangoal Lah 13/10/1964 Cara Plan 1 = Atas Persetujuan Dokter Jens Kelamin tA Lakakl Los + that Kelas Perawatan Regular Berat Labi : Diagnosa Utama: 708.8 Follow-up exam after other treatment for other conditions Diagrosa Selunder : 125.9 Chron Ischaemic heat disease, unspecified 110 Essential (primary) hypertension £785 Hyperlpdaemia, unspecied Prosedur bo AOL Subaate —: - ADL Chronic Has Grouping INAC8G——: 544-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN ko 203,900.00 Sub Acute : : ap 0.00 chronic : : Ro 0.00 specalcMG: : ® 0.00 Tota Tent ap 203,900.00 TE Kiam 5.8,3,202301312005 @ 2025-06-17 09:15:16wh KLINIK UTAMA PRODENS | Jl. Jendral Sudirman, Klaligi Sorong Manoi Kota Sorong PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA RAWAT JALAN NIK P ARIOLOUL IOC YCOL Nama Pasien RM Tanggal Berobat Dokter Pemeriksa RINCIAN BIAYA: 1. Konsultasi Dokter & Leges 2. Dokumentasi Medis 3. Biaya Tindakan Di Klinik 4 5. :Rp. 130.000 Cer ant pope 22m! ele fac-9 Tp pec (tp (oom), PER (Fd) | 16.| NO. | KODE DIAGNOSA SEKUNDER i ‘TO ci jana ac Lelyncimes 17.[_NO. KODE TINDAKAN PRIMER z : jet fo 18.[_NO ___ KODE __TINDAKAN SEKUNDER Sorong, LEU Peserta / Keluarga Pasien Ury O86