Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang TANGGERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100502011119P001355

100502011119P001355
FKTP : PUSKESMAS CIPUTAT(10050201)

Kabupaten / Kota :
KOTA TANGERANG SELATAN(0496)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS HERMINA CIPUTAT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : OKTIANA LARAS WIJAYANTI Umur : 29 Tahun : 17-Oct-1990

No. Kartu BPJS : 0001772603559 Utama/Tanggunan


Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Benign neoplasm of breast (D24)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih


Salam sejawat, 11 November 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Nov-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00, 15:00 - 18:00


dr. TUTIK WIDAYATI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Feb-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : OKTIANA LARAS WIJAYANTI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai