Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100622010220P000216

100622010220P000216
FKTP : CIKANDE(10062201)

Kabupaten / Kota :
KAB. SERANG(0222)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD BALARAJA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : IKA NALIKAWATI Umur : 38 Tahun : 20-Jan-1982

No. Kartu BPJS : 0000049693623 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes
mellitus with unspecified complications
Catatan :
(E11.8), Pure hypercholesterolaemia
(E78.0)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 20 February 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 20-Feb-2020

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 14:00, 09:00 - 14:00;09:00 - 14:00, 14:00 - 18:00
dr. Sri Wisnu Ariningsih
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-May-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : IKA NALIKAWATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)