Bidan Madya 2021

PEMERINTA
DINA
PENILAI
Jabatan Fungsional Bidan Ka
SEMESTER I
DATA DASAR
ANGKA YG DIBUTUHKAN
Januari
/ JENJANG
Februari
Maret
URAIAN TUGAS
BIDAN AHLI MADYA
April
JILID SEMESTER I Mei

Juni
JILID SEMESTER II
Laporan Bulanan
Laporan Bulanan
Pemangku Jabatan
By Fatullah
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
PENILAIAN ANGKA KREDIT
ngsional Bidan Katagori Keahlian BIDAN AHLI
SEMESTER I SEMESTER II
Januari Juli
Februari Agustus
Maret September
April Oktober
Mei Nopember
Juni Desember
Laporan Bulanan Laporan Bulanan

Laporan Bulanan Laporan Bulanan
Pemangku Jabatan :
PERATURAN MENTERI PE
BIROKRASI REPUBL
TENTANG
DAN AHLI MADYA Surat Pernyataa
1. PELAYANAN KEBIDANAN
JANUARI FEBRUARI
JULI AGUSTUS
2. PENGEMBANGAN PROFESI KEB

DUPAK SEMESTER I
JANUARI FEBRUARI
s
DUPAK SEMESTER II JULI AGUSTUS
ber
3. PENUNJANG TUGAS KEBIDANA
er
SASARAN KERJA PEGAWAI JANUARI FEBRUARI
er (SKP)
JULI AGUSTUS
PENGUKURAN
4. PELIMPAHAN TUGAS
nan
FORMAT PELIMPAHAN TUGAS
nan
FORMAT PELIMPAHAN TUGAS
TAHUN
2021
N MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR DAN REFORMASI
KRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
Pernyataan Melaksanakan Kegiatan (SPMK)
BIDANAN
FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
AN PROFESI KEBIDANAN
GAS KEBIDANAN
AHAN TUGAS
AHAN TUGAS
UNI
EMBER
UNI
EMBER
UNI
EMBER
DATA DASAR
TAHUN : 2021
PEMANGKU JABATAN
Nama :
NIP :
Jabatan Bidan / TMT : BIDAN AHLI MADYA /
Pangkat /Golongan ruang/TMT :
Unit Kerja /Instansi :
Nomor Seri Karpeg :

Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Masa Kerja Golongan Lama :
Masa Kerja Golongan Baru :
DASAR
ATASAN PEMANGKU JABATAN

NAMA :
NIP :
Pangkat /Golongan ruang / TMT:
Jabatan :
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Kembali ke
MENU UTAMA
KE MENU
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2019
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4
I. Pengembangan Profesi A. Perolehan ijazah/gelar Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan
pendidikan formal sesuai
dengan bidang tugas Bidan
B. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
Karya Ilmiah di bidang pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Pelayanan Kebidanan Kebidanan yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional

yang diterbitkan internasional yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional

yang diterbitkan nasional
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional

yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
dan Instansi Pembina
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi

profesi dan Instansi Pembina

Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan:

5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan

C. Penerjemahan / Penyaduran 1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
Buku dan Bahan-Bahan Lain bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
Dibidang Pelayanan
Kebidanan a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :

D. Pembuatan Buku Pedoman / Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
Petunjuk Pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Kebidanan
E. Pengembangan Kompetensi di 1 Pelatihan fungsional
bidang Pelayanan Kebidanan
2 seminar/ lokakarya/ konferensi/ simposium/ studi
banding-lapangan
3 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan

dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam

b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Jabatan Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat

5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
kinerja)
6 Kunjungan kerja
F. Kegiatan lain yang Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
mendukung pengembangan pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi
profesi yang ditetapkan oleh Pembina dibidang pelayanan kebidanan
Instansi Pembina dibidang
pelayanan kebidanan
II. Penunjang Kegiatan A. Pengajar / Pelatih di bidang Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan
Pelayanan Kebidanan Pelayanan Kebidanan bidang Pelayanan Kebidanan
B. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi

Penilai/ Tim Uji Kompetensi
C. Tugas lain yang mendukung Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelaksanaan tugas Jabatan pelayanan kebidanan
Fungsional Bidan
D. Perolehan Penghargaan 1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun

b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Bidan Keterampilan:

Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan a. Sarjana Muda/Diploma III
Fungsional Bidan
b. Sarjana/Diploma IV
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
Fungsional Bidan
b. Magister ( S-2 )
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV

SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA KEGIATAN
5 6 7
Ijazah/ Gelar 25% AK Semua jenjang
kenaikan
pangkat
Jurnal/ Buku 20.00 Semua jenjang
Jurnal/ Buku 12.50 Semua jenjang
Jurnal/Buku/ Naskah 6.00 Semua jenjang
Buku 8.00 Semua jenjang
Makalah 4.00 Semua jenjang
Naskah 4.00 Semua jenjang

Artikel 2.00 Semua jenjang

Sertifikat/ Laporan 0.50 Semua jenjang
Sertifikat/ Laporan 15.00 Semua Jenjang

Sertifikat/ Laporan 3 Semua Jenjang
Sertifikat/ Laporan 1 Semua Jenjang


Laporan 0.50 Semua jenjang
Laporan 0.04 Semua jenjang
Laporan 0.04 Semua Jenjang
Piagam 3.00 Semua jenjang

Sertifikat/ Piagam 35% AK Semua jenjang

kenaikan
pangkat

kenaikan
pangkat
kenaikan
pangkat
Ijazah 4.00 Semua jenjang


KE MENU
LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR DAN REFORMASI BIROKRASI REP
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKA
BIDAN KATEGORI KETERAMPILAN DENGAN PENDIDIKAN DIPLOMA III
JENJANG JABATAN/GOLONG
JABATAN FUN
TUGAS JABATAN TERAMPIL
II/b II/c
Melakukan kegiatan kebidanan yang

meliputi persiapan, pelaksanaan, dan 20 20
pengelolaan pelayanan kebidanan
EFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2019
GANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN/PANGKAT

PLOMA III
NJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
ERAMPIL MAHIR PENYELIA
II/d III/a III/b III/c III/d
20 50 50 100 100
KE MENU
LAMPIRAN V
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN/PA
JENJANG JABATAN/GOLON
JABATAN FU
TUGAS JABATAN
AHLI PERTAMA AHLI MUDA
III/a III/b III/c

meliputi persiapan, pelaksanaan, dan 50 50 100
RMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2019
DAN KENAIKAN JABATAN/PANGKAT BIDAN DENGAN PENDIDIKAN PROFESI KEBIDANAN/ DIPLOMA IV
JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT

AHLI MUDA AHLI MADYA AHLI UTAMA
III/d IV/a IV/b IV/c IV/d IV/e
100 150 150 150 200 200

KE MENU
LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPU
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN DENGAN PENDIDIKAN PASCA SARJANA (S2)
JENJANG JABATAN/GOLO
JABATAN F
TUGAS JABATAN AHLI PERTAMA AHLI MUDA
III/b III/c

AN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2019
KATAN DAN KENAIKAN JABATAN/PANGKAT

AHLI MUDA AHLI MADYA AHLI UTAMA
III/d IV/a IV/b IV/c IV/d IV/e
100 150 150 150 200 200

KE MENU
LAMPIRAN VII
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK IND
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN/PANGKA
JENJANG JABATAN/GOLONGA
JABATAN FUNG
TUGAS JABATAN AHLI MUDA
III/c III/d

EFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2019
AN DAN KENAIKAN JABATAN/PANGKAT JABATAN FUNGSIONAL BIDAN DENGAN PENDIDIKAN DOKTOR (S3)

AHLI MADYA AHLI UTAMA
IV/a IV/b IV/c IV/d IV/e
150 150 150 200 200

KE MENU
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATEGO
UNSUR SUB UNS URAIAN KEGIATAN / TUGAS
1 2 3
Pelayanan A. Pelayanan
Kebidanan Kesehatan Ibu 1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
3
pelayanan kebidanan
Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil,

4
ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

5
kesimpulan
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent

Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada
7
kasus dengan penyulit/ patologis/ penyakit penyerta
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi
Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak
9
(PPIA)
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau

10
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan

13
kasus fisiologis
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi

15
dengan kolaborasi
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal

17
dengan kolaborasi
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

18
kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada

19
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis
Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/

26
patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/
27
Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/

28
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/

29
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan

31
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca

32
persalinan (KF 2)
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca
persalinan (KF 3)
Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit /patologis

34
/penyakit penyerta secara kolaborasi
Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus

35
kegawatdaruratan nifas
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan

36
dengan pendampingan
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan

37
gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra

38 rujukan terhadap kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit
secara kolaborasi
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri

39
ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi
Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi

40
dengan secara kolaborasi
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan

seperti observasi transfusi darah, observasi intake dan output
42 cairan /balance cairan), memasang oksigenasi, memasang infus,
pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan Nasogastrik
Tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde lambung
B. Pelayanan Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada

Kesehatan Anak 1
persalinan normal
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara

3
kolaborasi
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat

4
Lahir Rendah (BBLR)
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui

5
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui

6
kompresi jantung secara kolaborasi
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir

7 dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian
salep mata
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali

8
pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam

9
pasca kelahiran (KN 1)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke

10
7 pasca kelahiran (KN 2)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke

11
28 pasca kelahiran (KN 3)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen

12
Terpadu Balita Sakit (MTBS)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen
13
Terpadu Bayi Muda (MTBM)
Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi,

14
anak balita, dan anak prasekolah
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini

15 penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

16
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

17
kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi

19
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak
balita, dan anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan
berat badan, pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi
badan, stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan
tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra
Skrining Perkembangan (KPSP)
C. Pelayanan Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten

Kesehatan 1
(caten)
Reproduksi
Perempuan dan Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan
Keluarga 2
kondom
Berencana
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah
4
Kulit (AKBK) secara interval
Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

5
post placenta
Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam

6
rahim (AKDR)
7 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS)
8 Melakukan skrining kanker serviks

9 kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada

10
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log

11
tumbuh kembang remaja
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak

12
(KIA) dan Keluarga Berencana (KB)
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup

13
sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
D. Pelayanan
Kebidanan Melakukan pendataan sasaran pada individu
Komunitas (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
1
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui
kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

2
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Melakukan pemetaan sasaran pada individu

3 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau

4
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan

5 sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan

6 sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
Melaksanakan pelayanan kebidanan di

7 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai
penugasan
Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus
8
kekerasan pada wanita dan anak-anak
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan

seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular
9
Seksual (IMS), pencegahan penyalahgunaan Narkotika,
Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan

Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu,
11
Posbindu dan UKBM lainnya
E. Mengelola Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah
Pelayanan 1
Sakit/on call /sepi klien)
Kebidanan
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah
Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di

3
Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan

4
pada jenjang di bawahnya
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan
F. Melaksanakan Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
Program 1
pemerintah pada anak sekolah
Pemerintah
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai
2
program pemerintah
Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi baru

3
lahir
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2019

N JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATEGORI KETERAMPILAN
ANGKA PELAKSANA TUGAS

HASIL KERJA/OUTPUT
KREDIT JABATAN
4 5 6
0.001 Terampil
laporan hasil kajian asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis
0.003 Mahir
laporan hasil kajian asuhan kebidanan ibu hamil patologis 0.005 Penyelia
lembar hasil laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 0.001 Terampil
lembar Hasil Laboratorium pada pada ibu sebelum hamil, ibu

0.002 Mahir
hamil, ibu bersalin dan ibu nifas
laporan hasil asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai 0.001 Terampil

kesimpulan 0.001 Mahir
formulir persetujuan tindakan asuhan kebidanan 0.001 Terampil
formulir persetujuan tindakan asuhan kebidanan 0.002 Penyelia
logbook pelaksanaan tindakan pencegahan infeksi 0.001 Terampil

catatan kebidanan/laporan pelaksanaan pencegahan penularan
0.002 Mahir
penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA)
catatan kebidanan/laporan deteksi dini terhadap terhadap

0.002 Mahir
penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil
laporan imunisasi Tetanus Toxoid 0.002 Mahir
logbook pemberian nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ personal
0.001 Terampil
hygiene
logbook pemberian vitamin/suplemen pada klien asuhan

0.001 Terampil
kebidanan / kasus fisiologis
0.002 Terampil
laporan pelaksanaan kegiatan asuhan Kelas Ibu Hamil
0.005 Mahir
dokumen penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi
0.002 Mahir
dengan kolaborasi
dokumen kematian janin intra uterin 0.005 Penyelia
laporan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan 0.005 Mahir

kolaborasi 0.010 Penyelia
logbook pemberian KIE tentang kesehata ibu pada 0.001 Terampil

individu/keluarga 0.003 Mahir
laporan pelaksanaan KIE tentang kesehatan anak pada

0.011 Penyelia
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
laporan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.002 Mahir

laporan hasil kajian asuhan kebidanan pada ibu bersalin
0.007 Penyelia
patologis
0.006 Terampil
dokumen asuhan kala I persalinan fisiologis
0.015 Mahir
0.002 Terampil
dokumen asuhan kala II persalinan fisiologis
0.005 Mahir
0.002 Terampil
dokumen asuhan Kala III persalinan fisiologis
0.005 Mahir
0.006 Terampil
dokumen asuhan Kala IV persalinan fisiologis
0.015 Mahir
dokumen Asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/
0.040 Penyelia
penyakit penyerta
dokumen Asuhan Kala II persalinan dengan penyulit/patologis/
0.011 Penyelia
penyakit penyerta
dokumen Asuhan Kala III persalinan dengan penyulit/

0.010 Penyelia
patologis/penyakit penyerta
dokumen Asuhan Kala IV persalinan dengan penyulit/

0.040 Penyelia
patologis/penyakit penyerta
0.001 Terampil
laporan hasil kajian pada ibu nifas
0.003 Mahir
laporan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari 0.001 Terampil
ketiga pasca persalinan (KF1) 0.003 Mahir
laporan asuhan kebidanan pada masa nifas hari ke 4 – 28 pasca 0.001 Terampil
persalinan (KF2) 0.003 Mahir
laporan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29 – 42 pasca 0.001 Terampil
persalinan (KF3)
0.003 Mahir
laporan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit
0.010 Penyelia
penyerta secara kolaborasi
laporan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus

0.010 Penyelia
kegawatdaruratan nifas
laporan asuhan kebidanan pada gangguan psikologi ringan 0.001 Terampil
laporan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan

0.005 Penyelia
gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
laporan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan

terhadap kasus dengan penyulit/komplikasi/penyakit secara 0.010 Penyelia
kolaborasi
laporan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi

0.010 Penyelia
dengan penyulit secara kolaborasi
catatan kebidanan/ laporan asuhan kebidanan post operation

0.006 Penyelia
obstetri ginekologi secara kolaborasi
laporan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0.004 Penyelia
laporan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan

cairan /balance cairan, memasang oksigenasi, memasang infus, 0.010 Penyelia
pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan Nasogastrik
Tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde lambung
dokumen fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)pada persalinan

0.002 Terampil
normal
0.001 Terampil
dokumen asuhan bayi baru lahir normal
0.003 Mahir
laporan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara
0.005 Penyelia
kolaborasi
dokumen penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat

0.001 Terampil
Lahir Rendah (BBLR)
laporan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui

0.003 Mahir
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif
laporan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui

0.010 Penyelia
kompresi jantung secara kolaborasi
laporan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir

dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian 0.005 Penyelia
salep mata
laporan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat

0.003 Mahir
serta menjaga luka tali pusat
dokumen asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca 0.003 Mahir
kelahiran (KN 1) 0.006 Penyelia
dokumen asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 0.003 Mahir

pasca kelahiran (KN 2) 0.005 Penyelia
dokumen asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 0.003 Mahir

pasca kelahiran (KN 3) 0.005 Penyelia
laporan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen
0.002 Mahir
Terpadu Balita Sakit (MTBS)
laporan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen
0.002 Mahir
Terpadu Bayi Muda (MTBM)
laporan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak

0.002 Mahir
prasekolah anak
dokumen kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) 0.006 Penyelia
laporan pemberian Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 0.001 Terampil

tentang kesehatan anak pada individu/keluarga 0.003 Mahir
laporan pelaksanaan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

tentang kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai 0.010 Penyelia
kebutuhan
laporan evaluasi cakupan imunisasi 0.010 Penyelia
laporan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak

0.014 Penyelia
Skrining Perkembangan (KPSP)
laporan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten

0.003 Mahir
(caten)
dokumen pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.001 Terampil
Laporan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 0.002 Mahir

laporan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah
0.007 Penyelia
Kulit (AKBK) secara interval
dokumen pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

0.005 Penyelia
post placenta
laporan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim

0.005 Penyelia
(AKDR)
laporan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) 0.002 Mahir
laporan skrining kanker serviks 0.006 Penyelia
laporan pemberian KIE tentang kesehatan reproduksi 0.001 Terampil

perempuan dan KB pada individu/keluarga
0.002 Mahir
laporan pelaksanaan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB
0.01 Penyelia
pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
Log Tumbuh Kembang Remaja 0.004 Penyelia
Laporan Evaluasi bulanan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA)

0.014 Penyelia
dan Keluarga Berencana (KB)
laporan pelaksanaan promosi dan edukasi tentang perilaku pola

hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan 0.002 Terampil
nutrisi
dokumen pendataan sasaran pada individu

(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
0.008 Terampil
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui
kunjungan rumah
dokumen tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

0.004 Terampil
laporan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

0.014 Mahir
dokumen pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau

0.011 Terampil
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
dokumen rumusan rencana intervensi hasil analisis data dan

sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu 0.029 Penyelia
dokumen pelaksanaan intervensi hasil analisis data dan sasaran

pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 0.039 Penyelia
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
laporan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung

0.007 Terampil
KB atau tempat lain sesuai penugasan
laporan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus
0.004 Mahir
kekerasan pada wanita dan anak-anak
laporan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti

deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual
0.014 Penyelia
(IMS), pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan
Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
laporan kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 0.012 Mahir
Laporan Evaluasi Posyandu, Posbindu dan UKBM lainnya 0.010 Penyelia
laporan dan jadwal tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah

0.025 Mahir
Sakit/on call /sepi klien)
laporan pelaksanaan asuhan kebidanan /jadwal tugas di kamar

0.017 Penyelia
bedah
laporan koordinasi pelaksanaan pelayanan kebidanan di

0.016 Penyelia
Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait
laporan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan

0.009 Penyelia
kepada bidan dengan jenjang terampil dan mahir
Rekam medik 0.004 Penyelia
Dokumen Rapat koordinasi Teknis Bidan 0.016 Penyelia
Logbook 0.009 Terampil
Logbook 0.002 Mahir
Laporan Skrining SHK 0.002 Mahir

KE MENU
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATEGOR
SUB
UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS
UNSUR
1 2 3
Pelayanan A. Pelayanan 1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
Kebidanan Kesehatan Ibu
Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau
2
penyakit penyerta
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil

3
fisiologis
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil

4
patologis dan/atau penyakit penyerta
5 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis
Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus
6
kebidanan
Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu

7
hamil patologis
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis

9
dan/atau penyakit penyerta
10 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis
12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis
13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis
Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau

14
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau

15
Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau

16
Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau

17
18 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis
Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau

19
penyakit penyerta
20 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis
Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas

21
patologis
Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus
22
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra

23 rujukan pada kasus kebidanan patologis dan/atau
penyakit penyerta
24 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi

Melakukan asuhan kebidanan post operasi obstetri
25
ginekologi
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

26 tentang kesehatan ibu dan anak pada individu atau
keluarga sesuai dengan kebutuhan
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

27 asuhan kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai
dengan kebutuhan
Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan

28 kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau penyakit
penyerta
Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada

29 kasus- kasus subspesialistik dibidang endokrinologi
reproduksi kebidanan dengan kolaborasi

30 kasus- kasus sub-spesialistik dibidang pelayanan
kebidanan (obstetri dan ginekologi) dengan kolaborasi

31 kasus- kasus sub-spesialistik dibidang anak (perinatologi,
pediatrik dan neonatologi) dengan kolaborasi

32 kasus-kasus sub-spesialistik dibidang bedah kebidanan
dengan kolaborasi

33 kasus- kasus sub-spesialistik lain dibidang kebidanan
dengan kolaborasi
Mengevaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi nosokomial

dan pengendalian lingkungan dan patient safety pada kasus
34
kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan
penyakit penyerta
B. Pelayanan
Kesehatan 1 Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Anak
2 Melakukan asuhan neonatal esensial
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam
3
paska kelahiran (KN1)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 -

4
hari ke 7 paska kelahiran (KN2)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 -

5
Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan

6
keluarga dengan kondisi khusus
C. Pelayanan 1 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi
Kesehatan
2 Memfasilitasi konseling pra nikah
Reproduksi
Perempuan dan 3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB)
Keluarga
Berencana Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi
4
Dalam Rahim (AKDR)
Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

5
(AKDR) post plasenta
Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi

6
bawah kulit (AKBK)
7 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap
Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan
8
komplikasi penggunaan alat kontrasepsi
Melakukan kolaborasi dalam pelayanan kontrasepsi Metode

9
Operasi Wanita (MOW)
Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam

10
Rahim (AKDR) dengan kolaborasi
Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Bawah

11
Kulit (AKBK) dengan kolaborasi
Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi Metode

12
Operasi Wanita (MOW) dengan kolaborasi
Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang
13 kesehatan reproduksi,dan KB pada Ibu dan kelompok
khusus
D. Pelayanan Melakukan identifikasi masalah, analisis, dan intervensi
Kebidanan 1
permasalahan kebidanan komunitas
Komunitas
Melakukan pemetaan sasaran dan analisis data pada
2
keluarga dan masyarakat
Menyusun perencanaan pelayanan kebidanan pada kondisi

3
bencana
4 Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia
Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga
5
Berencana (KB)
Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu Berbasis

6 Masyarakat (PATBM) /Pusat Informasi Konseling Remaja
(PIK- R)
Menggerakkan dan memberdayakan Upaya Kesehatan

Berbasis Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh kembang,
7
imunisasi dan pelayanan kesehatan reproduksi pada
individu, keluarga dan masyarakat di wilayah kerja
Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan

8
pembangunan desa
Berpartisipasi aktif dalam mengikuti musyawarah

9
perencanaan pembangunan kabupaten/kota
E. Mengelola 1 Melaksanakan tugas jaga shift malam
Pelayanan
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah
Kebidanan
3 Menjadi saksi ahli kasus asuhan kebidanan
Memberikan pertimbangan ilmiah kepada pejabat pimpinan

4 tinggi atau Menteri pada penyusunan kebijakan yang
berkaitan dengan kebidanan
Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan

5 merencanakan kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan
di Puskesmas
6 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP)
Melaksanakan audit internal mutu pelayanan Kesehatan

7 Ibu dan Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga
Berencana (KB)
Melaksanakan audit mutu asuhan kebidanan tingkat

8
nasional
Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam

9
rangka mewujudkan keluarga sehat
10 Melakukan pembinaan etik dan disiplin bidan
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan
11
kebidanan kepada bidan satu jenjang di bawahnya
Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan

12 kategori keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan
kategori keterampilan
Melakukan assesment kompetensi Bidan kategori keahlian
13
Berperan aktif dalam musyawarah perencanaan

14
pembangunan kecamatan
Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan

15
pencegahan komplikasi
Melakukan pembinaan pelaksanaan Program Perencanaan

16 Persalinan dan Pencegahan Komplikasi tingkat
kabupaten/kota
Berpartisipasi aktif dalam forum penguatan penurunan

17
Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
Melakukan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor

18 (LS) dan mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA),
Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi
Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan

19
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Mensosialisasikan program di bidang pelayanan kebidanan

20
pada kabupaten kota/instansi di wilayah kerjanya
Melakukan workshop tata kelola dan rujukan di

21
kabupaten/kota/ provinsi
Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di

22
Puskesmas/Rumah Sakit
Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di Rumah Sakit/

23
antar bidang di Dinas Kesehatan
Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu

24 dan Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga
Berencana (KB)
Melakukan kunjungan keliling/supervisi secara berkala di

25
unit pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya
Melakukan supervisi kelengkapan rekam medik setiap klien

26
mau pulang dan pindah ke rawat inap lain
Melakukan bimbingan asuhan kebidanan kepada peserta
28
didik di Rumah Sakit Pendidikan atau wahana pendidikan
Memimpin pre dan post conference dalam pelaksanaan

29
pelayanan kebidanan pada kasus-kasus tertentu
Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di

30
tingkat Puskesmas
Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di

31
tingkat Rumah Sakit Kelas A/B/C/D
Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan

32
kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi
33 Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)
Menyusun Rencana Lima Tahunan (Renstra) Fasilitas

34 Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)
Menyusun Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan Kinerja

Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB)
35 dan Kesehatan Reproduksi di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL)
Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA),
36
Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP)

37
Kebidanan
Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan

38 prasarana pelayanan kebidanan di Puskesmas/
kabupaten/kota/provinsi/RS
Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan

39
prasarana pelayanan kebidanan tingkat nasional
Melakukan pengkajian kebutuhan Sumber Daya Manusia

40
(SDM) kebidanan tingkat provinsi dan nasional
Menyusun bahan bimbingan klinik dibidang asuhan

41 kebidanan di rumah sakit pendidikan atau wahana
pendidikan
42 Menyusun materi uji kompetensi jabatan fungsional bidan
Menyiapkan rancangan rumusan kebijakan asuhan

43
kebidanan di tingkat nasional
Menyusun bahan perencanaan pelayanan kebidanan

44
tingkat nasional
Menyusun bahan rencana strategis bidang pelayanan

45
kebidanan
Menyusun pedoman audit mutu asuhan kebidanan tingkat

46
nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional
Menyusun pedoman/panduan/manual mutu dalam upaya

47
peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan kebidanan
Menyusun kurikulum dan modul pelatihan inservice untuk

48
bidan yang digunakan secara nasional
Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

49
terkait upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan
Melakukan evaluasi dan analisis penyebab

50 ketidakberhasilan program pada individu,keluarga, dan
masyarakat
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas

51 Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan post tindakan kasus

52 onkologi obstetri ginekologi dengan penyulit secara
kolaborasi
Melakukan evaluasi kinerja program Kesehatan Ibu dan

53 Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan
Reproduksi tingkat kabupaten/kota/provinsi
F. Melaksanakan 1 Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis,
program hepatitis B dari ibu ke anak (PPIA) di Puskesmas atau
pemerintah Rumah Sakit
2 Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang

kebidanan di lingkungan internal puskesmas/ Rumah
Sakit
3 Melakukan evaluasi pelaksanaan program Kesehatan Ibu

Anak (KIA) tingkat nasional
G. Melakukan 1 Menyusun konsep pengembangan program pelayanan

Inovasi Kesehatan Ibu Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan
Pelayanan Kesehatan Reproduksi yang mendapat pengakuan secara
Kebidanan nasional
G. Melakukan
Inovasi
Pelayanan
Kebidanan
2 Merumuskan konsep pengembangan Upaya Kesehatan

Berbasis Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan
Menciptakan teknologi tepat guna dalam pelayanan

3
kebidanan
Mengembangkan pelayanan kebidanan komunitas sebagai

4
role model dalam pelayanan kebidanan
Merancang program upaya pemberdayaan ibu untuk

5 meningkatkan kesehatan ibu dan anak, dan antisipasi
masalah, pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan
6 Mengembangkan inovasi asuhan pelayanan kebidanan

Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kesehatan
7
ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi
Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kebidanan

8
komunitas
Menyusun pedoman/panduan pelayanan kesehatan

9 ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi
di tingkat nasional
Menyusun pedoman/panduan pelayanan terkait kebidanan

10
komunitas tingkat nasional
Menyusun rincian kewenangan klinis bidan sesuai dengan

11
unit kerjanya
Merancang atau mendesain program peningkatan mutu dan

12
pengembangan pelayanan kebidanan tingkat nasional
Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran

13
etika bagi Bidan
Melaksanakan uji coba penerapan teknologi terbarukan di

14 bidang pelayanan kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana
(KB)/Kesehatan Reproduksi
Melaksanakan uji coba penerapan teknologi terbarukan

15
dalam pelayanan kebidanan komunitas
Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kesehatan

16
Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kebidanan

17
komunitas
Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) upaya

18
promotif preventif pelayanan kebidanan
Merancang atau mendesain instrumen monitoring dan

19 evaluasi pelayanan kebidanan yang digunakan skala
provinsi/kabupaten/kota
Merancang dan merencanakan program kesehatan ibu dan

20
anak serta perbaikan gizi ibu dan anak
Menganalisis jurnal internasional bidang pelayanan

kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana / Kesehatan
21
Reproduksi / kebidanan komunitas dan menuangkannya
dalam bentuk pedoman/panduan
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2019

TAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATEGORI KEAHLIAN
PELAKSANA TUGAS
HASIL KERJA/OUTPUT ANGKA KREDIT
JABATAN
4 5 6
laporan kajian asuhan kebidanan ibu hamil fisiologis 0.002 Ahli Pertama
laporan pengkajian ibu hamil patologis dan/atau penyakit
0.005 Ahli Muda
penyerta
laporan perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil

0.002 Ahli Pertama
fisiologis
laporan perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil

0.003 Ahli Muda
laporan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 0.003 Ahli Pertama
laporan pemberian nutrisi dan rehidrasi parenteral pada
0.013 Ahli Madya
kasus kebidanan
laporan asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis 0.006 Ahli Muda
0.003 Ahli Pertama

laporan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
0.005 Ahli Muda
0.005 Ahli Muda
laporan pengkajian ibu hamil patologis dan/atau penyakit
0.008 Ahli Madya
0.015 Ahli Pertama
dokumen asuhan Kala I persalinan Fisiologis
0.030 Ahli Muda
0.005 Ahli Pertama
dokumen asuhan kala II persalinan fisiologis
0.011 Ahli Muda
0.005 Ahli Pertama
dokumen asuhan Kala III persalinan fisiologis
0.010 Ahli Muda
0.015 Ahli Pertama
dokumen asuhan Kala IV persalinan fisiologis
0.030 Ahli Muda
dokumen asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau 0.040 Ahli Muda
penyakit penyerta dengan kolaborasi 0.060 Ahli Madya
dokumen asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau 0.010 Ahli Muda
dokumen asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau 0.010 Ahli Muda
dokumen IV persalinan patologis dan/atau penyakit 0.040 Ahli Muda
penyerta dengan kolaborasi 0.060 Ahli Madya
0.003 Ahli Pertama
dokumen pengkajian pada ibu nifas fisiologis
0.005 Ahli Muda
laporan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau 0.005 Ahli Muda
penyakit 0.008 Ahli Madya
0.003 Ahli Pertama
laporan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis
0.007 Ahli Muda
laporan asuhan kebidanan pada ibu nifas patologis 0.011 Ahli Madya
laporan tindakan stabilisasi pada kasus kegawatdaruratan
0.007 Ahli Muda
kebidanan
laporan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra

0.007 Ahli Muda
rujukan pada kasus kebidanan
laporan persiapan pre operasi obstetri ginekologi 0.004 Ahli Pertama
dokumen asuhan kebidanan post operasi obstetri ginekologi 0.006 Ahli Muda
laporan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

kesehatan ibu dan anak pada individu atau keluarga sesuai 0.002 Ahli Pertama
dengan kebutuhan
laporan pelaksanaan Komunikasi Informasi dan Edukasi

(KIE) asuhan kebidanan pada kelompok atau masyarakat 0.011 Ahli Muda
sesuai dengan kebutuhan
laporan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan

kebidanan dengan kasus patologis dan/atau penyakit 0.023 Ahli Madya
penyerta
laporan pelayanan kolaborasi kasus- kasus subspesialistik

0.040 Ahli Utama
di bidang endokrinologi reproduksi
laporan pelayanan kolaborasi pada kasus-kasus sub-

spesialistik dibidang pelayanan kebidanan (obstetri dan 0.040 Ahli Utama
ginekologi)
laporan pelayanan kolaborasi asuhan kebidanan pada

kasus-kasus sub-spesialistik dibidang anak (perinatologi, 0.040 Ahli Utama
pediatrik dan neonatologi)

0.040 Ahli Utama
spesialistik dibidang bedah kebidanan

0.040 Ahli Utama
spesialistik lain dibidang kebidanan
laporan evaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi

nosokomial dan pengendalian lingkungan dan patient safety
0.030 Ahli Madya
pada kasus patologis dan/atau kasus kebidanan dengan
penyakit penyerta
catatan kebidanan/laporan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini

0.005 Ahli Pertama
(IMD)
laporan asuhan neonatal esensial 0.005 Ahli Pertama
laporan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam – 48 jam
0.005 Ahli Pertama
laporan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 – hari

0.005 Ahli Pertama
ke 7 paska kelahiran (KN2)
laporan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 – hari

0.005 Ahli Pertama
ke 28 paska kelahiran (KN3)
laporan konseling ASI eksklusif pada individu dan keluarga

0.005 Ahli Muda
dengan kondisi khusus
Laporan konseling kesehatan reproduksi 0.005 Ahli Pertama
laporan konseling pra nikah 0.004 Ahli Pertama
laporan konseling keluarga berencana (KB) 0.004 Ahli Pertama
laporan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam
0.008 Ahli Muda
Rahim (AKDR)
laporan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

0.005 Ahli Muda
post plasenta
laporan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi bawah

0.007 Ahli Muda
kulit (AKBK)
laporan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap 0.010 Ahli Muda
catatan kebidanan/laporan atau rujukan komplikasi
0.006 Ahli Muda
penggunaan alat kontrasepsi
laporan pelayanan kontrasepsi Metode Operasi Wanita

0.030 Ahli Madya
(MOW)
laporan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam

0.015 Ahli Madya
laporan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Bawah

0.014 Ahli Madya
Kulit (AKBK) dengan kolaborasi
laporan penanganan komplikasi kontrasepsi Metode

0.010 Ahli Madya
laporan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan

0.020 Ahli Muda
reproduksi,dan KB pada Ibu dan kelompok khusus
dokumen identifikasi masalah, analisis, dan intervensi

0.089 Ahli Madya
dokumen pemetaan sasaran dan analisis data pada

0.040 Ahli Pertama
rancangan perencanaan pelayanan kebidanan pada

1.100 Ahli Utama
kondisi bencana
laporan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia 0.005 Ahli Pertama
dokumen pembentukan kampung Keluarga Berencana (KB) 0.040 Ahli Muda
dokumen pembentukan kelompok Perlindungan Anak

Terpadu Berbasis Masyarakat (PATBM) /Pusat Informasi 0.040 Ahli Muda
Konseling Remaja (PIK-R)
laporan kegiatan pemberdayaan Upaya Kesehatan Berbasis

Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh kembang, imunisasi
0.064 Ahli Madya
dan pelayanan kesehatan reproduksi pada individu,
keluarga dan masyarakat di wilayah kerja
laporan pelaksanaan musyawarah perencanaan

0.022 Ahli Pertama
pembangunan desa
laporan musyawarah perencanaan pembangunan

0.075 Ahli Madya
kabupaten/kota
laporan dan jadwal tugas jaga shift malam 0.029 Ahli Pertama
laporan pelaksanaan asuhan kebidanan di kamar bedah 0.009 Ahli Pertama
laporan sebagai saksi ahli kasus asuhan kebidanan 0.409 Ahli Utama
telaah pertimbangan ilmiah kepada pejabat pimpinan tinggi

atau Menteri pada penyusunan kebijakan yang berkaitan 0.115 Ahli Utama
dengan kebidanan
dokumen identifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan

merencanakan kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan 0.025 Ahli Pertama
di Puskesmas
laporan Audit Maternal Perinatal (AMP) 0.030 Ahli Muda
laporan audit internal mutu pelayanan Kesehatan Ibu dan

Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga Berencana 0.058 Ahli Madya
(KB)
laporan audit mutu asuhan kebidanan tingkat nasional 0.360 Ahli Utama
dokumen pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 0.020 Ahli Muda
laporan pembinaan etik dan disiplin bidan 0.060 Ahli Utama
laporan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan 0.041 Ahli Utama
0.033 Ahli Madya

laporan kredensialing asuhan kebidanan
0.060 Ahli Utama
0.091 Ahli Madya
laporan assesment kompetensi Bidan
0.373 Ahli Utama
laporan perencanaan pembangunan kecamatan 0.020 Ahli Muda
laporan pemantauan pelaksanaan persalinan dan

0.003 Ahli Pertama
laporan pembinaan pelaksanaan Program Perencanaan

Persalinan dan Pencegahan Komplikasi tingkat 0.047 Ahli Madya
kabupaten/kota
laporan pertemuan penguatan penurunan Angka Kematian

0.075 Ahli Madya
Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
laporan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor (LS)

dan mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga 0.075 Ahli Madya
Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi
laporan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan

0.075 Ahli Madya
laporan sosialisasi program di bidang pelayanan kebidanan

0.066 Ahli Madya
laporan workshop tata kelola dan rujukan di kabupaten

0.075 Ahli Madya
/kota /provinsi
laporan pertemuan internal/antar unit di

0.009 Ahli Muda
laporan pertemuan rutin antar instalasi di Rumah Sakit/

0.035 Ahli Madya
laporan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu dan

Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga Berencana 0.050 Ahli Madya
(KB)
laporan kunjungan keliling/supervisi secara berkala di unit

0.009 Ahli Madya
pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya
laporan supervisi kelengkapan rekam medik setiap klien

0.011 Ahli Madya
mau pulang dan pindah ke rawat inap lain
dokumentasi pelayanan kebidanan 0.004 Ahli Muda
laporan bimbingan asuhan kebidanan kepada peserta didik
0.147 Ahli Madya
di Rumah Sakit Pendidikan atau wahana pendidikan
laporan pre dan post conference dalam pelaksanaan

0.023 Ahli Madya
laporan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di

0.012 Ahli Pertama
tingkat Puskesmas
laporan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di 0.020 Ahli Muda

tingkat Rumah Sakit Kelas A/B/C/D 0.030 Ahli Madya
laporan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan 0.020 Ahli Muda
kebidanan di tingkat kabupaten /kota/ provinsi 0.030 Ahli Madya
Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas Kesehatan
0.040 Ahli Muda
Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (FKRTL)
rancangan Rencana Lima Tahunan (Renstra) Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan 0.360 Ahli Madya
rancangan Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan Kinerja

dan Kesehatan Reproduksi di Fasilitas Kesehatan Tingkat 0.240 Ahli Madya
Lanjutan (FKRTL)
laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga
0.030 Ahli Muda
Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP) Kebidanan 0.290 Ahli Madya
dokumen kebutuhan alat, sarana dan prasarana pelayanan

0.030 Ahli Muda
kebidanan di Puskesmas/ kabupaten/kota/provinsi/RS
dokumen kebutuhan kebutuhan alat, sarana dan

0.409 Ahli Madya
dokumen pengkajian kebutuhan Sumber Daya Manusia

1.800 Ahli Utama
bahan bimbingan klinik dibidang asuhan kebidanan di

0.063 Ahli Madya
rumah sakit pendidikan atau wahana pendidikan
0.810 Ahli Madya

materi uji kompetensi
1.080 Ahli Utama
rancangan rumusan kebijakan asuhan kebidanan di tingkat
1.800 Ahli Utama
nasional
rancangan bahan perencanaan pelayanan kebidanan

1.863 Ahli Utama
tingkat nasional
rancangan rencana strategis bidang pelayanan kebidanan 1.800 Ahli Utama
rancangan pedoman audit mutu asuhan kebidanan tingkat

1.080 Ahli Utama
rancangan pedoman/panduan/manual mutu dalam

upaya peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan 0.446 Ahli Madya
kebidanan
kurikulum dan modul pelatihan inservice untuk bidan yang

3.600 Ahli Utama
digunakan secara nasional
laporan evaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

0.068 Ahli Madya
laporan evaluasi dan analisis penyebab ketidakberhasilan

0.096 Ahli Madya
program pada individu,keluarga, dan masyarakat
laporan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan 0.098 Ahli Madya
laporan evaluasi asuhan kebidanan post tindakan kasus

onkologi obstetri ginekologi dengan penyulit secara 0.089 Ahli Madya
kolaborasi
laporan evaluasi kinerja program Kesehatan Ibu dan Anak 0.040 Ahli Muda
(KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi
tingkat kabupaten/kota/provinsi 0.060 Ahli Madya
laporan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis,

hepatitis B dari ibu ke anak (PPIA) di Puskesmas atau 0.003 Ahli Pertama
Rumah Sakit
laporan evaluasi pelaksanaan program pemerintah di

bidang kebidanan di lingkungan internal puskesmas/ 0.020 Ahli Muda
Rumah Sakit
laporan evaluasi pelaksanaan program Kesehatan Ibu Anak

0.360 Ahli Utama
(KIA) tingkat nasional
dokumen konsep pengembangan program pelayanan

Kesehatan Ibu Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan
1.800 Ahli Utama
Kesehatan Reproduksi yang mendapat pengakuan secara
nasional
dokumen konsep pengembangan Upaya Kesehatan Berbasis
1.800 Ahli Utama
Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan
rancangan teknologi tepat guna dalam pelayanan

1.800 Ahli Utama
kebidanan
rancangan pengembangan pelayanan kebidanan komunitas

1.800 Ahli Utama
sebagai role model dalam pelayanan kebidanan
rancangan program upaya pemberdayaan ibu untuk

meningkatkan kesehatan ibu dan anak, dan antisipasi 1.800 Ahli Utama
inovasi asuhan pelayanan kebidanan 1.800 Ahli Utama

inovasi di bidang pelayanan kesehatan ibu/anak/Keluarga
1.800 Ahli Utama
Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi
inovasi di bidang pelayanan kebidanan komunitas 1.800 Ahli Utama
rancangan pedoman/panduan pelayanan kesehatan

ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi 1.800 Ahli Utama
di tingkat nasional
rancangan pedoman/panduan pelayanan terkait kebidanan

1.800 Ahli Utama
dokumen rincian kewenangan klinis bidan sesuai dengan

0.540 Ahli Utama
unit kerjanya
rancangan atau desain program peningkatan mutu dan

1.080 Ahli Utama
usulan rekomendasi penghargaan atau sanksi pelanggaran

0.540 Ahli Utama
etika bagi Bidan
laporan uji coba penerapan teknologi terbarukan di bidang

pelayanan kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana 0.180 Ahli Utama
laporan uji coba penerapan teknologi terbarukan dalam

0.180 Ahli Utama
pelayanan kebidanan komunitas
laporan evaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan

kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan 0.360 Ahli Utama
Reproduksi
laporan evaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan

0.360 Ahli Utama
kebidanan komunitas
dokumen rancangan Komunikasi Informasi dan Edukasi

0.040 Ahli Muda
(KIE) upaya promotif preventif pelayanan kebidanan
dokumen rancangan atau desain instrumen monitoring dan

evaluasi pelayanan kebidanan yang digunakan skala 0.283 Ahli Madya
dokumen rancangan kesehatan ibu dan anak serta

0.397 Ahli Madya
perbaikan gizi ibu dan anak
Jurnal Internasional dan draft Pedoman/Panduan 1.080 Ahli Utama

KE MENU
a. Bidan Ahli Pertama, meliputi:

No. Uraian Kegiatan
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis;
2 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis;
3 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis;
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis;
5 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis;
6 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis;
7 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis;
8 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis;
9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis;
10 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis;
11 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi;
12 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu
dan anak pada individu atau keluarga sesuai dengan kebutuhan;
13 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD);

14 Melakukan asuhan neonatal esensial;
15 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam paska kelahiran
(KN1);
16 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 paska
kelahiran (KN2) ;
17 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 paska
kelahiran (KN3);
18 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi;
19 Memfasilitasi konseling pra nikah;
20 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB);
21 Melakukan pemetaan sasaran dan analisis data pada keluarga dan
masyarakat;
22 Melakukan pembinaan
23 Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan desa;
24 Melaksanakan tugas jaga shift malam;

25 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah;
26 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan
kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan di Puskesmas;
27 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan pencegahan

komplikasi;
28 Melakukan monitoring
29 Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis, hepatitis B dari ibu
ke anak (PPIA) di Puskesmas atau Rumah Sakit;
ANGKA
HASIL KERJA/OUTPUT
KREDIT
laporan kajian asuhan kebidanan ibu hamil fisiologis 0.002
laporan perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 0.002
laporan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 0.003
laporan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.003
dokumen asuhan Kala I persalinan Fisiologis 0.015
dokumen asuhan kala II persalinan fisiologis 0.005
dokumen asuhan Kala III persalinan fisiologis 0.005
dokumen asuhan Kala IV persalinan fisiologis 0.015
dokumen pengkajian pada ibu nifas fisiologis 0.003
laporan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis 0.003
laporan persiapan pre operasi obstetri ginekologi 0.004
laporan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan 0.002
ibu dan anak pada individu atau keluarga sesuai dengan
kebutuhan
catatan kebidanan/laporan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) 0.005

laporan asuhan neonatal esensial 0.005
laporan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam – 48 jam paska 0.005
kelahiran (KN1)
laporan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 – hari ke 7 0.005
laporan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 – hari ke 28 0.005
Laporan konseling kesehatan reproduksi 0.005
laporan konseling pra nikah 0.004
laporan konseling keluarga berencana (KB) 0.004
dokumen pemetaan sasaran dan analisis data pada keluarga dan 0.04
masyarakat
laporan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia 0.005
laporan pelaksanaan musyawarah perencanaan pembangunan 0.022
desa
laporan dan jadwal tugas jaga shift malam 0.029
laporan pelaksanaan asuhan kebidanan di kamar bedah 0.009
dokumen identifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan 0.025
merencanakan kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan di
Puskesmas
laporan pemantauan pelaksanaan persalinan dan pencegahan 0.003

komplikasi
laporan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di tingkat 0.012
Puskesmas
laporan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis, hepatitis B dari 0.003
ibu ke anak (PPIA) di Puskesmas atau Rumah Sakit
KE MENU
b. Bidan Ahli Muda, meliputi:

No.
1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
KE MENU
Bidan Ahli Muda, meliputi:

Uraian Kegiatan
Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit

penyerta;
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis
dan/atau penyakit penyerta;
Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis;
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis;
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau penyakit
penyerta;
Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis;
Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis;
Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis;
Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis;
Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta
dengan kolaborasi;
Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta
dengan kolaborasi;
Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta
dengan kolaborasi;
Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta
dengan kolaborasi;
Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis;
Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau penyakit penyerta;
Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis;
Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus kegawatdaruratan kebidanan;
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan pada

kasus kebidanan patologis dan/atau penyakit penyerta;
Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi;
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan kebidanan

pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan kebutuhan;
Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan keluarga dengan

kondisi khusus;
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
(AKDR);
Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post
placenta;
Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi bawah kulit (AKBK);
Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap;

Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan komplikasi
penggunaan alat kontrasepsi;
Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan
reproduksi,dan KB pada Ibu dan kelompok khusus;
Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga Berencana (KB);
Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu Berbasis Masyarakat

(PATBM) /Pusat Informasi Konseling Remaja (PIK-R);
Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP);

Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam rangka
mewujudkan keluarga sehat;
Berperan aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan kecamatan;
Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di Puskesmas/Rumah

Sakit;
Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan;
Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di tingkat Rumah
Sakit Kelas A/B/C/D;
Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan kebidanan di
tingkat kabupaten/kota/provinsi;
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana Pelaksanaan Kegiatan

(RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL);
Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga

Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi;
Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan prasarana pelayanan
kebidanan di Puskesmas/ kabupaten/kota/provinsi/RS;
Melakukan evaluasi kinerja program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA),

Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang kebidanan di

lingkungan internal puskesmas/ Rumah Sakit;
Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) upaya promotif
preventif pelayanan kebidanan;
ANGKA
HASIL KERJA/OUTPUT
KREDIT
laporan pengkajian ibu hamil patologis dan/atau penyakit penyerta
0.005
laporan perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis

dan/atau penyakit penyerta 0.003
laporan asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis 0.006

laporan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.005
laporan pengkajian ibu hamil patologis dan/atau penyakit 0.005
dokumen asuhan Kala I persalinan Fisiologis 0.03

dokumen asuhan kala II persalinan fisiologis 0.011
dokumen asuhan Kala III persalinan fisiologis 0.01
dokumen asuhan Kala IV persalinan fisiologis 0.03
dokumen asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau penyakit
0.04
penyerta dengan kolaborasi
dokumen asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau penyakit
0.01
dokumen asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau penyakit
0.01
dokumen IV persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta
0.04
dengan kolaborasi
dokumen pengkajian pada ibu nifas fisiologis 0.005
laporan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau penyakit 0.005
laporan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis 0.007

laporan tindakan stabilisasi pada kasus kegawatdaruratan
0.007
kebidanan
laporan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan
0.007
pada kasus kebidanan
dokumen asuhan kebidanan post operasi obstetri ginekologi 0.006
laporan pelaksanaan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
asuhan kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan 0.011
kebutuhan
laporan konseling ASI eksklusif pada individu dan keluarga dengan
0.005
kondisi khusus
laporan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
0.008
(AKDR)
laporan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post
0.005
plasenta
laporan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi bawah kulit
0.007
(AKBK)
laporan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap 0.01
catatan kebidanan/laporan atau rujukan komplikasi penggunaan
0.006
alat kontrasepsi
laporan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan
0.02
dokumen pembentukan kampung Keluarga Berencana (KB) 0.04
dokumen pembentukan kelompok Perlindungan Anak Terpadu
Berbasis Masyarakat (PATBM) /Pusat Informasi Konseling Remaja 0.04
(PIK-R)
laporan Audit Maternal Perinatal (AMP) 0.03
dokumen pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 0.02
laporan perencanaan pembangunan kecamatan 0.02
laporan pertemuan internal/antar unit di Puskesmas/Rumah Sakit 0.009
dokumentasi pelayanan kebidanan 0.004

laporan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di tingkat
0.02
Rumah Sakit Kelas A/B/C/D
laporan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan kebidanan di
0.02
tingkat kabupaten /kota/ provinsi
Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana Pelaksanaan Kegiatan

(RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama 0.04
(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)
laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga

0.03
dokumen kebutuhan alat, sarana dan prasarana pelayanan
0.03
kebidanan di Puskesmas/ kabupaten/kota/provinsi/RS
laporan evaluasi kinerja program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA),
Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi tingkat 0.04
kabupaten/kota/provinsi
laporan evaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang

0.02
kebidanan di lingkungan internal puskesmas/ Rumah Sakit
dokumen rancangan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
0.04
upaya promotif preventif pelayanan kebidanan
KE MENU
c. Bidan Ahli Madya, meliputi:

No. Uraian Kegiatan
1 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus kebidanan;
2 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau penyakit

penyerta;
3 Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta
dengan kolaborasi;
4 Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta
dengan kolaborasi;
5 Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta
dengan kolaborasi;
6 Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta
dengan kolaborasi;
7 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau penyakit penyerta;
8 Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas patologis;

9 Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan kebidanan
dengan kasus patalogis dan/atau penyakit penyerta;
10 Mengevaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi nosokomial dan pengendalian
lingkungan dan patient safety pada kasus kebidanan patologis dan/atau
kasus kebidanan dengan penyakit penyerta;
11 Melakukan kolaborasi dalam pelayanan kontrasepsi Metode Operasi Wanita

(MOW);
12 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
dengan kolaborasi;
13 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
dengan kolaborasi;
14 Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi Metode Operasi Wanita
(MOW) dengan kolaborasi;
15 Melakukan identifikasi masalah, analisis, dan intervensi permasalahan
kebidanan komunitas;
16 Menggerakkan dan memberdayakan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM) di bidang tumbuh kembang, imunisasi dan pelayanan kesehatan
reproduksi pada individu, keluarga dan masyarakat di wilayah kerja;
17 Berpartisipasi aktif dalam mengikuti musyawarah perencanaan

pembangunan kabupaten/kota;
18 Melaksanakan audit internal mutu pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
(KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga Berencana (KB);
19 Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan kategori keahlian
pada jenjang di bawahnya dan Bidan kategori keterampilan;
20 Melakukan assesment kompetensi Bidan kategori keahlian pada jenjang di
bawahnya;
21 Melakukan pembinaan pelaksanaan Program Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi tingkat kabupaten/kota;
22 Berpartisipasi aktif dalam forum penguatan penurunan Angka Kematian Ibu
(AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB);
23 Melakukan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor (LS) dan mitra
terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan
Kesehatan Reproduksi;
24 Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan pelayanan

persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
25 Mensosialisasikan program di bidang pelayanan kebidanan pada kabupaten
kota/instansi di wilayah kerjanya;
26 Melakukan workshop tata kelola dan rujukan di kabupaten/kota/ provinsi;
27 Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di Rumah Sakit/ antar bidang di

Dinas Kesehatan;
28 Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga Berencana (KB);
29 Melakukan kunjungan keliling/supervisi secara berkala di unit pelayanan
yang menjadi tanggung jawabnya;
30 Melakukan supervisi kelengkapan rekam medik setiap klien mau pulang dan
pindah ke rawat inap lain;
31 Melakukan bimbingan asuhan kebidanan kepada peserta didik di Rumah
Sakit Pendidikan atau wahana pendidikan;
32 Memimpin pre dan post conference dalam pelaksanaan pelayanan kebidanan
pada kasus- kasus tertentu;
33 Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di tingkat Rumah
Sakit Kelas A/B/C/D;
34 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan kebidanan di
35 Menyusun Rencana Lima Tahunan (Renstra) Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL);
36 Menyusun Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan Kinerja Kesehatan Ibu

dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (FKRTL);
37 Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP) Kebidanan;

38 Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan prasarana pelayanan
kebidanan tingkat nasional;
39 Menyusun bahan bimbingan klinik dibidang asuhan kebidanan di rumah
sakit pendidikan atau wahana pendidikan;
40 Menyusun materi uji kompetensi jabatan fungsional bidan;
41 Menyusun pedoman/panduan/manual mutu dalam upaya peningkatan
mutu dan kinerja di pelayanan kebidanan;
42 Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) terkait upaya
promotif, preventif pelayanan kebidanan;
43 Melakukan evaluasi dan analisis penyebab ketidakberhasilan program pada
individu,keluarga, dan masyarakat;
44 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat
45 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan post tindakan kasus onkologi

obstetri ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi;
46 Melakukan evaluasi kinerja program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA),
47 Merancang atau mendesain instrumen monitoring dan evaluasi pelayanan

kebidanan yang digunakan skala provinsi/kabupaten /kota; dan
48 Merancang dan merencanakan program kesehatan ibu dan anak serta

perbaikan gizi ibu dan anak;
ANGKA
HASIL KERJA/OUTPUT
KREDIT
laporan pemberian nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus
0.013
kebidanan
laporan pengkajian ibu hamil patologis dan/atau penyakit 0.008
dokumen asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau penyakit

0.06
dokumen asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau penyakit
0.016
dokumen asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau penyakit
0.015
dokumen IV persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta
0.06
dengan kolaborasi
laporan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau penyakit 0.008
laporan asuhan kebidanan pada ibu nifas patologis 0.011

laporan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan kebidanan
0.023
dengan kasus patologis dan/atau penyakit penyerta
laporan evaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi nosokomial dan

pengendalian lingkungan dan patient safety pada kasus patologis 0.03
dan/atau kasus kebidanan dengan penyakit penyerta
laporan pelayanan kontrasepsi Metode Operasi Wanita (MOW) 0.03
laporan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

0.015
(AKDR) dengan kolaborasi
laporan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Bawah Kulit
0.014
(AKBK) dengan kolaborasi
laporan penanganan komplikasi kontrasepsi Metode Operasi Wanita
0.01
(MOW) dengan kolaborasi
dokumen identifikasi masalah, analisis, dan intervensi
0.089
laporan kegiatan pemberdayaan Upaya Kesehatan Berbasis

Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh kembang, imunisasi dan
0.064
pelayanan kesehatan reproduksi pada individu, keluarga dan
masyarakat di wilayah kerja
laporan musyawarah perencanaan pembangunan kabupaten/kota 0.075
laporan audit internal mutu pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

0.058
(KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga Berencana (KB)
laporan kredensialing asuhan kebidanan 0.033
laporan assesment kompetensi Bidan 0.091
laporan pembinaan pelaksanaan Program Perencanaan Persalinan

0.047
dan Pencegahan Komplikasi tingkat kabupaten/kota
laporan pertemuan penguatan penurunan Angka Kematian Ibu
0.075
(AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
laporan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor (LS) dan mitra
terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan 0.075
Kesehatan Reproduksi
laporan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan pelayanan
0.075
persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
laporan sosialisasi program di bidang pelayanan kebidanan pada
0.066
kabupaten kota/instansi di wilayah kerjanya
laporan workshop tata kelola dan rujukan di kabupaten /kota
0.075
/provinsi
laporan pertemuan rutin antar instalasi di Rumah Sakit/ antar
0.035
bidang di Dinas Kesehatan
laporan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
0.05
dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga Berencana (KB)
laporan kunjungan keliling/supervisi secara berkala di unit
0.009
laporan supervisi kelengkapan rekam medik setiap klien mau
0.011
pulang dan pindah ke rawat inap lain
laporan bimbingan asuhan kebidanan kepada peserta didik di
0.147
Rumah Sakit Pendidikan atau wahana pendidikan
laporan pre dan post conference dalam pelaksanaan pelayanan
0.023
kebidanan pada kasus-kasus tertentu
laporan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di tingkat
0.03
laporan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan kebidanan di

0.03
tingkat kabupaten /kota/ provinsi
rancangan Rencana Lima Tahunan (Renstra) Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat 0.36
Lanjutan (FKRTL)
rancangan Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan Kinerja

Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan
0.24
Kesehatan Reproduksi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)
Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP) Kebidanan 0.29
dokumen kebutuhan kebutuhan alat, sarana dan prasarana
0.409
pelayanan kebidanan tingkat nasional
bahan bimbingan klinik dibidang asuhan kebidanan di rumah sakit
0.063
pendidikan atau wahana pendidikan
materi uji kompetensi 0.81
rancangan pedoman/panduan/manual mutu dalam upaya
0.446
laporan evaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) terkait
0.068
upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan
laporan evaluasi dan analisis penyebab ketidakberhasilan program
0.096
pada individu,keluarga, dan masyarakat
laporan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat 0.098
Lanjutan (FKRTL)
laporan evaluasi asuhan kebidanan post tindakan kasus onkologi
0.089
obstetri ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi
laporan evaluasi kinerja program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA),
Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi tingkat 0.06
dokumen rancangan atau desain instrumen monitoring dan

evaluasi pelayanan kebidanan yang digunakan skala 0.283
dokumen rancangan kesehatan ibu dan anak serta perbaikan gizi
0.397
ibu dan anak
KE MENU
d. Bidan Ahli Utama, meliputi:

No. Uraian Kegiatan
1 Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada kasus-kasus
subspesialistik dibidang endokrinologi reproduksi kebidanan dengan
kolaborasi;
2 Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada kasus-kasus sub-

spesialistik dibidang pelayanan kebidanan (obstetri dan ginekologi) dengan
kolaborasi;

spesialistik dibidang anak (perinatologi, pediatrik dan neonatologi) dengan
kolaborasi;

spesialistik dibidang bedah kebidanan dengan kolaborasi;
spesialistik lain dibidang kebidanan dengan kolaborasi;
6 Menyusun perencanaan pelayanan kebidanan pada kondisi bencana;
7 Menjadi saksi ahli kasus asuhan kebidanan;

8 Memberikan pertimbangan ilmiah kepada pejabat pimpinan tinggi atau
Menteri pada penyusunan kebijakan yang berkaitan dengan kebidanan;
9 Melaksanakan audit mutu asuhan kebidanan tingkat nasional;

10 Melakukan pembinaan etik dan disiplin bidan;
11 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan kepada bidan
satu jenjang di bawahnya;
12 Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan kategori keahlian
bawahnya;
14 Melakukan pengkajian kebutuhan Sumber Daya Manusia (SDM) kebidanan
tingkat provinsi dan nasional;
16 Menyiapkan rancangan rumusan kebijakan asuhan kebidanan di tingkat
nasional;
17 Menyusun bahan perencanaan pelayanan kebidanan tingkat nasional;
18 Menyusun bahan rencana strategis bidang pelayanan kebidanan;

19 Menyusun pedoman audit mutu asuhan kebidanan tingkat nasional/
tingkat rumah sakit rujukan nasional;
20 Menyusun kurikulum dan modul pelatihan inservice untuk bidan yang
digunakan secara nasional;
21 Melakukan evaluasi pelaksanaan program Kesehatan Ibu Anak (KIA) tingkat
nasional;
22 Menyusun konsep pengembangan program pelayanan Kesehatan Ibu Anak
(KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi yang mendapat
pengakuan secara nasional;
23 Merumuskan konsep pengembangan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat

(UKBM) dalam pelayanan kebidanan;
24 Menciptakan teknologi tepat guna dalam pelayanan kebidanan;
25 Mengembangkan pelayanan kebidanan komunitas sebagai role model dalam
pelayanan kebidanan;
26 Merancang program upaya pemberdayaan ibu untuk meningkatkan
kesehatan ibu dan anak, dan antisipasi masalah, pencegahan komplikasi
dan kegawatdaruratan;
27 Mengembangkan inovasi asuhan pelayanan kebidanan;

28 Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kesehatan ibu/anak/ Keluarga
29 Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kebidanan komunitas;
30 Menyusun pedoman/panduan pelayanan kesehatan ibu/anak/ Keluarga
Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi di tingkat nasional;
31 Menyusun pedoman/panduan pelayanan terkait kebidanan komunitas

tingkat nasional;
32 Menyusun rincian kewenangan klinis bidan sesuai dengan unit kerjanya;
33 Merancang atau mendesain program peningkatan mutu dan pengembangan

pelayanan kebidanan tingkat nasional;
34 Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran etika bagi Bidan;
35 Melaksanakan uji coba penerapan teknologi terbarukan di bidang pelayanan

kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi;
36 Melaksanakan uji coba penerapan teknologi terbarukan dalam pelayanan

37 Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kesehatan
ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi;
38 Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kebidanan komunitas;
39 Menganalisis jurnal internasional bidang pelayanan kesehatan

ibu/anak/Keluarga Berencana / Kesehatan Reproduksi / kebidanan
komunitas dan menuangkannya dalam bentuk pedoman/panduan.
ANGKA
HASIL KERJA/OUTPUT KREDIT
laporan pelayanan kolaborasi kasus- kasus subspesialistik di

0.04
bidang endokrinologi reproduksi
laporan pelayanan kolaborasi pada kasus-kasus sub-spesialistik

0.04
dibidang pelayanan kebidanan (obstetri dan ginekologi)
laporan pelayanan kolaborasi asuhan kebidanan pada kasus-kasus

sub-spesialistik dibidang anak (perinatologi, pediatrik dan 0.04
neonatologi)

0.04
dibidang bedah kebidanan
0.04
lain dibidang kebidanan
rancangan perencanaan pelayanan kebidanan pada kondisi
1.1
bencana
laporan sebagai saksi ahli kasus asuhan kebidanan 0.409
telaah pertimbangan ilmiah kepada pejabat pimpinan tinggi atau
Menteri pada penyusunan kebijakan yang berkaitan dengan 0.115
kebidanan
laporan audit mutu asuhan kebidanan tingkat nasional 0.36
laporan pembinaan etik dan disiplin bidan 0.06
laporan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan 0.041
laporan kredensialing asuhan kebidanan 0.06
laporan assesment kompetensi Bidan 0.373
dokumen pengkajian kebutuhan Sumber Daya Manusia (SDM)

1.8
kebidanan tingkat provinsi dan nasional
materi uji kompetensi 1.08
rancangan rumusan kebijakan asuhan kebidanan di tingkat
1.8
nasional
rancangan bahan perencanaan pelayanan kebidanan tingkat
1.863
nasional
rancangan rencana strategis bidang pelayanan kebidanan 1.8
rancangan pedoman audit mutu asuhan kebidanan tingkat
1.08
kurikulum dan modul pelatihan inservice untuk bidan yang
3.6
digunakan secara nasional
laporan evaluasi pelaksanaan program Kesehatan Ibu Anak (KIA)
0.36
tingkat nasional
dokumen konsep pengembangan program pelayanan Kesehatan Ibu
Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi 1.8
yang mendapat pengakuan secara nasional
dokumen konsep pengembangan Upaya Kesehatan Berbasis

1.8
rancangan teknologi tepat guna dalam pelayanan kebidanan 1.8
rancangan pengembangan pelayanan kebidanan komunitas sebagai
1.8
rancangan program upaya pemberdayaan ibu untuk meningkatkan
kesehatan ibu dan anak, dan antisipasi masalah, pencegahan 1.8
komplikasi dan kegawatdaruratan
inovasi asuhan pelayanan kebidanan 1.8
inovasi di bidang pelayanan kesehatan ibu/anak/Keluarga
1.8
inovasi di bidang pelayanan kebidanan komunitas 1.8
rancangan pedoman/panduan pelayanan kesehatan
ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi di 1.8
tingkat nasional
rancangan pedoman/panduan pelayanan terkait kebidanan
1.8
dokumen rincian kewenangan klinis bidan sesuai dengan unit
0.54
kerjanya
rancangan atau desain program peningkatan mutu dan
1.08
usulan rekomendasi penghargaan atau sanksi pelanggaran etika
0.54
bagi Bidan
laporan uji coba penerapan teknologi terbarukan di bidang
pelayanan kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana 0.18
laporan uji coba penerapan teknologi terbarukan dalam pelayanan

0.18
kebidanan komunitas
laporan evaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kesehatan
0.36
laporan evaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kebidanan
0.36
komunitas
Jurnal Internasional dan draft Pedoman/Panduan 1.08

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATAGO
Bulan : Januari 2021
Nama :
NIP :
Jabatan : BIDAN AHLI MADYA
Pkt/Gol :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, T
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I UNSUR UTAMA
1 Pelayanan Kebidanan
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
2 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau
penyakit penyerta
3 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil
fisiologis
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus

kebidanan
7 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu
hamil patologis
14 Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau
15 Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau
16 Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau
17 Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau
19 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau
penyakit penyerta
21 Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas
patologis
22 Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus
23 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra
rujukan pada kasus kebidanan patologis dan/atau
penyakit penyerta

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
25 Melakukan asuhan kebidanan post operasi obstetri
ginekologi
26 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan ibu dan anak pada individu atau
27 Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan

kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan
kebutuhan
28 Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan

kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau penyakit
penyerta
29 Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada

kasus- kasus subspesialistik dibidang endokrinologi

kasus- kasus sub-spesialistik dibidang pelayanan

kasus- kasus sub-spesialistik dibidang anak (perinatologi,

kasus-kasus sub-spesialistik dibidang bedah kebidanan
dengan kolaborasi

kasus- kasus sub-spesialistik lain dibidang kebidanan
dengan kolaborasi
34 Mengevaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi nosokomial

dan pengendalian lingkungan dan patient safety pada
kasus kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan
dengan penyakit penyerta
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD)
3 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48
jam paska kelahiran (KN1)
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 -
6 Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga
Berencana
1 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi
3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB)
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi
Dalam Rahim (AKDR)
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
6 Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi
bawah kulit (AKBK)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
8 Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan
9 Melakukan kolaborasi dalam pelayanan kontrasepsi
Metode Operasi Wanita (MOW)
10 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam
11 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi
Bawah Kulit (AKBK) dengan kolaborasi
12 Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi Metode
13 Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang
kesehatan reproduksi,dan KB pada Ibu dan kelompok
khusus
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas

1 Melakukan identifikasi masalah, analisis, dan intervensi
2 Melakukan pemetaan sasaran dan analisis data pada
3 Menyusun perencanaan pelayanan kebidanan pada
kondisi bencana
5 Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga
Berencana (KB)
6 Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu
Berbasis Masyarakat (PATBM) /Pusat Informasi Konseling
Remaja (PIK- R)
7 Menggerakkan dan memberdayakan Upaya Kesehatan

8 Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan
pembangunan desa
9 Berpartisipasi aktif dalam mengikuti musyawarah
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam
4 Memberikan pertimbangan ilmiah kepada pejabat
pimpinan tinggi atau Menteri pada penyusunan kebijakan
yang berkaitan dengan kebidanan
5 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan

merencanakan kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan
di Puskesmas

7 Melaksanakan audit internal mutu pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga
Berencana (KB)
8 Melaksanakan audit mutu asuhan kebidanan tingkat

nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
9 Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam
11 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan
12 Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan
kategori keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan
13 Melakukan assesment kompetensi Bidan kategori keahlian

14 Berperan aktif dalam musyawarah perencanaan
15 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan
16 Melakukan pembinaan pelaksanaan Program Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi tingkat
kabupaten/kota
17 Berpartisipasi aktif dalam forum penguatan penurunan

18 Melakukan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor
(LS) dan mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA),
19 Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan

20 Mensosialisasikan program di bidang pelayanan kebidanan

21 Melakukan workshop tata kelola dan rujukan di

22 Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di
23 Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di Rumah Sakit/
24 Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu
dan Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga
Berencana (KB)
25 Melakukan kunjungan keliling/supervisi secara berkala di

26 Melakukan supervisi kelengkapan rekam medik setiap
klien mau pulang dan pindah ke rawat inap lain
28 Melakukan bimbingan asuhan kebidanan kepada peserta
29 Memimpin pre dan post conference dalam pelaksanaan
30 Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di
tingkat Puskesmas
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
32 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan
34 Menyusun Rencana Lima Tahunan (Renstra) Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan
35 Menyusun Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan Kinerja

dan Kesehatan Reproduksi di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan (FKRTL)
36 Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA),

37 Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP)
Kebidanan
38 Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan
prasarana pelayanan kebidanan di Puskesmas/

40 Melakukan pengkajian kebutuhan Sumber Daya Manusia
41 Menyusun bahan bimbingan klinik dibidang asuhan
kebidanan di rumah sakit pendidikan atau wahana
pendidikan
43 Menyiapkan rancangan rumusan kebijakan asuhan

44 Menyusun bahan perencanaan pelayanan kebidanan
tingkat nasional
45 Menyusun bahan rencana strategis bidang pelayanan
kebidanan
46 Menyusun pedoman audit mutu asuhan kebidanan tingkat
47 Menyusun pedoman/panduan/manual mutu dalam upaya
48 Menyusun kurikulum dan modul pelatihan inservice untuk
49 Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
50 Melakukan evaluasi dan analisis penyebab
ketidakberhasilan program pada individu,keluarga, dan
masyarakat
51 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
52 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan post tindakan kasus
onkologi obstetri ginekologi dengan penyulit secara
kolaborasi
53 Melakukan evaluasi kinerja program Kesehatan Ibu dan

Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan
F. Melaksanakan program pemerintah

1 Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis,
hepatitis B dari ibu ke anak (PPIA) di Puskesmas atau
Rumah Sakit

Sakit

G. Melakukan Inovasi Pelayanan Kebidanan
1 Menyusun konsep pengembangan program pelayanan
nasional
3 Menciptakan teknologi tepat guna dalam pelayanan

kebidanan
4 Mengembangkan pelayanan kebidanan komunitas sebagai
5 Merancang program upaya pemberdayaan ibu untuk
meningkatkan kesehatan ibu dan anak, dan antisipasi

7 Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kesehatan
8 Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kebidanan
komunitas
9 Menyusun pedoman/panduan pelayanan kesehatan
di tingkat nasional
10 Menyusun pedoman/panduan pelayanan terkait

kebidanan komunitas tingkat nasional
11 Menyusun rincian kewenangan klinis bidan sesuai dengan
unit kerjanya
12 Merancang atau mendesain program peningkatan mutu
dan pengembangan pelayanan kebidanan tingkat nasional
13 Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran

etika bagi Bidan
14 Melaksanakan uji coba penerapan teknologi terbarukan di
bidang pelayanan kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana
15 Melaksanakan uji coba penerapan teknologi terbarukan

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
16 Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan
kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan
Reproduksi

kebidanan komunitas
18 Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) upaya
19 Merancang atau mendesain instrumen monitoring dan
evaluasi pelayanan kebidanan yang digunakan skala
20 Merancang dan merencanakan program kesehatan ibu

dan anak serta perbaikan gizi ibu dan anak
21 Menganalisis jurnal internasional bidang pelayanan
JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN

2 Pengembangan Profesi
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan
bidang tugas Bidan
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan
Kebidanan yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan nasional
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
Kebidanan yang dipublikasikan:
secara nasional
Kebidanan yang tidak dipublikasikan:
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain
Dibidang Pelayanan Kebidanan
bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
secara nasional
D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk
Teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan
1 Pelatihan fungsional
banding-lapangan
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan
Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat
kinerja)
6 Kunjungan kerja
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina dibidang pelayanan
kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina dibidang
pelayanan kebidanan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
3 Penunjang Kegiatan Pelayanan Kebidanan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
A. Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan kebidanan
D. Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan
tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.
AN KATAGORI KEAHLIAN
Unit Kerja Instansi :

Kabupaten : SERANG
Propinsi Banten : BANTEN
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.005 -
- 0.002 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.013 -
- 0.006 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.03 -
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.03 -
- 0.06 -
- 0.016 -
- 0.015 -
- 0.06 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.007 -
- 0.011 -
- 0.007 -
- 0.007 -
- 0.004 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.006 -
- 0.002 -
- 0.011 -
- 0.023 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.03 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.004 -
- 0.004 -
- 0.008 -
- 0.005 -
- 0.007 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.01 -
- 0.006 -
- 0.03 -
- 0.015 -
- 0.014 -
- 0.01 -
- 0.02 -
- 0.089 -
- 0.04 -
- 1.1 -
- 0.005 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.064 -
- 0.022 -
- 0.075 -
- 0.029 -
- 0.009 -
- 0.409 -
- 0.115 -
- 0.025 -
- 0.03 -
- 0.058 -
- 0.36 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.02 -
- 0.06 -
- 0.041 -
- 0.033 -
- 0.091 -
- 0.02 -
- 0.003 -
- 0.047 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.066 -
- 0.075 -
- 0.009 -
- 0.035 -
- 0.05 -
- 0.009 -
- 0.011 -
- 0.004 -
- 0.147 -
- 0.023 -
- 0.012 -
- 0.03 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.03 -
- 0.04 -
- 0.36 -
- 0.24 -
- 0.03 -
- 0.29 -
- 0.03 -
- 0.409 -
- 1.8 -
- 0.063 -
- 0.81 -
- 1.8 -
- 1.863 -
- 1.8 -
- 1.08 -
- 0.446 -
- 3.6 -
- 0.068 -
- 0.096 -
- 0.098 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.089 -
- 0.06 -
- 0.003 -
- 0.02 -
- 0.36 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 0.54 -
- 1.08 -
- 0.54 -
- 0.18 -
- 0.18 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.36 -
- 0.36 -
- 0.04 -
- 0.283 -
- 0.397 -
- 1.08 -
- 37.50 -
- 20 -
- 12.5 -
- 6 -
- 8 -
- 4 -
- 8 -
- 4 -
- 7 -
- 3.5 -
- 2.5 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 2 -
- 7 -
- 3.5 -
- 3 -
- 1.5 -
- 3 -
- 0.5 -
- 3 -
- 15 -
- 9 -
- 6 -
- 3 -
- 2 -
- 1 -
- 0.5 -
- 7.50 -
- 4.50 -
- 3.00 -
- 1.50 -
- 1.00 -
- 0.50 -
- 0.25 -
- 0.50 -
- 0.30 -
- 0.50 -
-
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.40 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 3.00 -
- 2.00 -
- 1.00 -
- 52.50 -
- 37.50 -
- 22.50 -
- 4.00 -
- 5.00 -
- 15.00 -
- 10.00 -
- 5.00 -
Serang,
Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : Februari2021
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I UNSUR UTAMA
penyakit penyerta
fisiologis
kebidanan
hamil patologis
penyakit penyerta
patologis
penyakit penyerta

ginekologi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kebutuhan

penyerta




dengan kolaborasi

dengan kolaborasi

Berencana
Dalam Rahim (AKDR)
bawah kulit (AKBK)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
khusus

kondisi bencana
Berencana (KB)
Remaja (PIK- R)

pembangunan desa

di Puskesmas

Berencana (KB)

nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kabupaten/kota




Berencana (KB)

tingkat Puskesmas
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20


Lanjutan (FKRTL)

Kebidanan

pendidikan

tingkat nasional
kebidanan
masyarakat


kolaborasi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Rumah Sakit

Sakit

nasional

kebidanan

komunitas
di tingkat nasional

unit kerjanya

etika bagi Bidan

Reproduksi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
kebidanan komunitas


bidang tugas Bidan
Kebidanan
Instansi Pembina
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
secara nasional
banding-lapangan
kinerja)
6 Kunjungan kerja
kebidanan
pelayanan kebidanan

JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Fungsional Bidan
pelayanan kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.

Kabupaten : SERANG
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.005 -
- 0.002 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.013 -
- 0.006 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.03 -
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.03 -
- 0.06 -
- 0.016 -
- 0.015 -
- 0.06 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.007 -
- 0.011 -
- 0.007 -
- 0.007 -
- 0.004 -
- 0.006 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.011 -
- 0.023 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.03 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.004 -
- 0.004 -
- 0.008 -
- 0.005 -
- 0.007 -
- 0.01 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.006 -
- 0.03 -
- 0.015 -
- 0.014 -
- 0.01 -
- 0.02 -
- 0.089 -
- 0.04 -
- 1.1 -
- 0.005 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.064 -
- 0.022 -
- 0.075 -
- 0.029 -
- 0.009 -
- 0.409 -
- 0.115 -
- 0.025 -
- 0.03 -
- 0.058 -
- 0.36 -
- 0.02 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.041 -
- 0.033 -
- 0.091 -
- 0.02 -
- 0.003 -
- 0.047 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.066 -
- 0.075 -
- 0.009 -
- 0.035 -
- 0.05 -
- 0.009 -
- 0.011 -
- 0.004 -
- 0.147 -
- 0.023 -
- 0.012 -
- 0.03 -
- 0.03 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.36 -
- 0.24 -
- 0.03 -
- 0.29 -
- 0.03 -
- 0.409 -
- 1.8 -
- 0.063 -
- 0.81 -
- 1.8 -
- 1.863 -
- 1.8 -
- 1.08 -
- 0.446 -
- 3.6 -
- 0.068 -
- 0.096 -
- 0.098 -
- 0.089 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.003 -
- 0.02 -
- 0.36 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 0.54 -
- 1.08 -
- 0.54 -
- 0.18 -
- 0.18 -
- 0.36 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.36 -
- 0.04 -
- 0.283 -
- 0.397 -
- 1.08 -
- 37.50 -
- 20 -
- 12.5 -
- 6 -
- 8 -
- 4 -
- 8 -
- 4 -
- 7 -
- 3.5 -
- 2.5 -
- 2 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 7 -
- 3.5 -
- 3 -
- 1.5 -
- 3 -
- 0.5 -
- 3 -
- 15 -
- 9 -
- 6 -
- 3 -
- 2 -
- 1 -
- 0.5 -
- 7.50 -
- 4.50 -
- 3.00 -
- 1.50 -
- 1.00 -
- 0.50 -
- 0.25 -
- 0.50 -
- 0.30 -
- 0.50 -
- 0.40 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.04 -
- 3.00 -
- 2.00 -
- 1.00 -
- 52.50 -
- 37.50 -
- 22.50 -
- 4.00 -
- 5.00 -
- 15.00 -
- 10.00 -
- 5.00 -
Serang,
Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : Maret2021
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I UNSUR UTAMA
penyakit penyerta
fisiologis
kebidanan
hamil patologis
penyakit penyerta
patologis
penyakit penyerta

ginekologi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kebutuhan

penyerta




dengan kolaborasi

dengan kolaborasi

Berencana
Dalam Rahim (AKDR)
bawah kulit (AKBK)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
khusus

kondisi bencana
Berencana (KB)
Remaja (PIK- R)

pembangunan desa

di Puskesmas

Berencana (KB)

nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kabupaten/kota




Berencana (KB)

tingkat Puskesmas
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20


Lanjutan (FKRTL)

Kebidanan

pendidikan

tingkat nasional
kebidanan
masyarakat


kolaborasi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Rumah Sakit

Sakit

nasional

kebidanan

komunitas
di tingkat nasional

unit kerjanya

etika bagi Bidan

Reproduksi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
kebidanan komunitas


bidang tugas Bidan
Kebidanan
Instansi Pembina
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
secara nasional
banding-lapangan
kinerja)
6 Kunjungan kerja
kebidanan
pelayanan kebidanan

JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Fungsional Bidan
pelayanan kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.

Kabupaten : SERANG
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.005 -
- 0.002 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.013 -
- 0.006 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.03 -
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.03 -
- 0.06 -
- 0.016 -
- 0.015 -
- 0.06 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.007 -
- 0.011 -
- 0.007 -
- 0.007 -
- 0.004 -
- 0.006 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.011 -
- 0.023 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.03 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.004 -
- 0.004 -
- 0.008 -
- 0.005 -
- 0.007 -
- 0.01 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.006 -
- 0.03 -
- 0.015 -
- 0.014 -
- 0.01 -
- 0.02 -
- 0.089 -
- 0.04 -
- 1.1 -
- 0.005 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.064 -
- 0.022 -
- 0.075 -
- 0.029 -
- 0.009 -
- 0.409 -
- 0.115 -
- 0.025 -
- 0.03 -
- 0.058 -
- 0.36 -
- 0.02 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.041 -
- 0.033 -
- 0.091 -
- 0.02 -
- 0.003 -
- 0.047 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.066 -
- 0.075 -
- 0.009 -
- 0.035 -
- 0.05 -
- 0.009 -
- 0.011 -
- 0.004 -
- 0.147 -
- 0.023 -
- 0.012 -
- 0.03 -
- 0.03 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.36 -
- 0.24 -
- 0.03 -
- 0.29 -
- 0.03 -
- 0.409 -
- 1.8 -
- 0.063 -
- 0.81 -
- 1.8 -
- 1.863 -
- 1.8 -
- 1.08 -
- 0.446 -
- 3.6 -
- 0.068 -
- 0.096 -
- 0.098 -
- 0.089 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.003 -
- 0.02 -
- 0.36 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 0.54 -
- 1.08 -
- 0.54 -
- 0.18 -
- 0.18 -
- 0.36 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.36 -
- 0.04 -
- 0.283 -
- 0.397 -
- 1.08 -
- 37.50 -
- 20 -
- 12.5 -
- 6 -
- 8 -
- 4 -
- 8 -
- 4 -
- 7 -
- 3.5 -
- 2.5 -
- 2 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 7 -
- 3.5 -
- 3 -
- 1.5 -
- 3 -
- 0.5 -
- 3 -
- 15 -
- 9 -
- 6 -
- 3 -
- 2 -
- 1 -
- 0.5 -
- 7.50 -
- 4.50 -
- 3.00 -
- 1.50 -
- 1.00 -
- 0.50 -
- 0.25 -
- 0.50 -
- 0.30 -
- 0.50 -
- 0.40 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.04 -
- 3.00 -
- 2.00 -
- 1.00 -
- 52.50 -
- 37.50 -
- 22.50 -
- 4.00 -
- 5.00 -
- 15.00 -
- 10.00 -
- 5.00 -
Serang,
Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : April2021
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I UNSUR UTAMA
penyakit penyerta
fisiologis
kebidanan
hamil patologis
penyakit penyerta
patologis
penyakit penyerta

ginekologi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kebutuhan

penyerta




dengan kolaborasi

dengan kolaborasi

Berencana
Dalam Rahim (AKDR)
bawah kulit (AKBK)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
khusus

kondisi bencana
Berencana (KB)
Remaja (PIK- R)

pembangunan desa

di Puskesmas

Berencana (KB)

nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kabupaten/kota




Berencana (KB)

tingkat Puskesmas
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20


Lanjutan (FKRTL)

Kebidanan

pendidikan

tingkat nasional
kebidanan
masyarakat


kolaborasi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Rumah Sakit

Sakit

nasional

kebidanan

komunitas
di tingkat nasional

unit kerjanya

etika bagi Bidan

Reproduksi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
kebidanan komunitas


bidang tugas Bidan
Kebidanan
Instansi Pembina
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
secara nasional
banding-lapangan
kinerja)
6 Kunjungan kerja
kebidanan
pelayanan kebidanan

JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Fungsional Bidan
pelayanan kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.

Kabupaten : SERANG
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.005 -
- 0.002 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.013 -
- 0.006 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.03 -
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.03 -
- 0.06 -
- 0.016 -
- 0.015 -
- 0.06 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.007 -
- 0.011 -
- 0.007 -
- 0.007 -
- 0.004 -
- 0.006 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.011 -
- 0.023 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.03 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.004 -
- 0.004 -
- 0.008 -
- 0.005 -
- 0.007 -
- 0.01 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.006 -
- 0.03 -
- 0.015 -
- 0.014 -
- 0.01 -
- 0.02 -
- 0.089 -
- 0.04 -
- 1.1 -
- 0.005 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.064 -
- 0.022 -
- 0.075 -
- 0.029 -
- 0.009 -
- 0.409 -
- 0.115 -
- 0.025 -
- 0.03 -
- 0.058 -
- 0.36 -
- 0.02 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.041 -
- 0.033 -
- 0.091 -
- 0.02 -
- 0.003 -
- 0.047 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.066 -
- 0.075 -
- 0.009 -
- 0.035 -
- 0.05 -
- 0.009 -
- 0.011 -
- 0.004 -
- 0.147 -
- 0.023 -
- 0.012 -
- 0.03 -
- 0.03 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.36 -
- 0.24 -
- 0.03 -
- 0.29 -
- 0.03 -
- 0.409 -
- 1.8 -
- 0.063 -
- 0.81 -
- 1.8 -
- 1.863 -
- 1.8 -
- 1.08 -
- 0.446 -
- 3.6 -
- 0.068 -
- 0.096 -
- 0.098 -
- 0.089 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.003 -
- 0.02 -
- 0.36 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 0.54 -
- 1.08 -
- 0.54 -
- 0.18 -
- 0.18 -
- 0.36 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.36 -
- 0.04 -
- 0.283 -
- 0.397 -
- 1.08 -
- 37.50 -
- 20 -
- 12.5 -
- 6 -
- 8 -
- 4 -
- 8 -
- 4 -
- 7 -
- 3.5 -
- 2.5 -
- 2 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 7 -
- 3.5 -
- 3 -
- 1.5 -
- 3 -
- 0.5 -
- 3 -
- 15 -
- 9 -
- 6 -
- 3 -
- 2 -
- 1 -
- 0.5 -
- 7.50 -
- 4.50 -
- 3.00 -
- 1.50 -
- 1.00 -
- 0.50 -
- 0.25 -
- 0.50 -
- 0.30 -
- 0.50 -
- 0.40 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.04 -
- 3.00 -
- 2.00 -
- 1.00 -
- 52.50 -
- 37.50 -
- 22.50 -
- 4.00 -
- 5.00 -
- 15.00 -
- 10.00 -
- 5.00 -
Serang,
Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : Mei2021
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I UNSUR UTAMA
penyakit penyerta
fisiologis
kebidanan
hamil patologis
penyakit penyerta
patologis
penyakit penyerta

ginekologi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kebutuhan

penyerta




dengan kolaborasi

dengan kolaborasi

Berencana
Dalam Rahim (AKDR)
bawah kulit (AKBK)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
khusus

kondisi bencana
Berencana (KB)
Remaja (PIK- R)

pembangunan desa

di Puskesmas

Berencana (KB)

nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kabupaten/kota




Berencana (KB)

tingkat Puskesmas
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20


Lanjutan (FKRTL)

Kebidanan

pendidikan

tingkat nasional
kebidanan
masyarakat


kolaborasi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Rumah Sakit

Sakit

nasional

kebidanan

komunitas
di tingkat nasional

unit kerjanya

etika bagi Bidan

Reproduksi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
kebidanan komunitas


bidang tugas Bidan
Kebidanan
Instansi Pembina
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
secara nasional
banding-lapangan
kinerja)
6 Kunjungan kerja
kebidanan
pelayanan kebidanan

JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Fungsional Bidan
pelayanan kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.

Kabupaten : SERANG
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.005 -
- 0.002 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.013 -
- 0.006 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.03 -
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.03 -
- 0.06 -
- 0.016 -
- 0.015 -
- 0.06 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.007 -
- 0.011 -
- 0.007 -
- 0.007 -
- 0.004 -
- 0.006 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.011 -
- 0.023 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.03 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.004 -
- 0.004 -
- 0.008 -
- 0.005 -
- 0.007 -
- 0.01 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.006 -
- 0.03 -
- 0.015 -
- 0.014 -
- 0.01 -
- 0.02 -
- 0.089 -
- 0.04 -
- 1.1 -
- 0.005 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.064 -
- 0.022 -
- 0.075 -
- 0.029 -
- 0.009 -
- 0.409 -
- 0.115 -
- 0.025 -
- 0.03 -
- 0.058 -
- 0.36 -
- 0.02 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.041 -
- 0.033 -
- 0.091 -
- 0.02 -
- 0.003 -
- 0.047 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.066 -
- 0.075 -
- 0.009 -
- 0.035 -
- 0.05 -
- 0.009 -
- 0.011 -
- 0.004 -
- 0.147 -
- 0.023 -
- 0.012 -
- 0.03 -
- 0.03 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.36 -
- 0.24 -
- 0.03 -
- 0.29 -
- 0.03 -
- 0.409 -
- 1.8 -
- 0.063 -
- 0.81 -
- 1.8 -
- 1.863 -
- 1.8 -
- 1.08 -
- 0.446 -
- 3.6 -
- 0.068 -
- 0.096 -
- 0.098 -
- 0.089 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.003 -
- 0.02 -
- 0.36 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 0.54 -
- 1.08 -
- 0.54 -
- 0.18 -
- 0.18 -
- 0.36 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.36 -
- 0.04 -
- 0.283 -
- 0.397 -
- 1.08 -
- 37.50 -
- 20 -
- 12.5 -
- 6 -
- 8 -
- 4 -
- 8 -
- 4 -
- 7 -
- 3.5 -
- 2.5 -
- 2 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 7 -
- 3.5 -
- 3 -
- 1.5 -
- 3 -
- 0.5 -
- 3 -
- 15 -
- 9 -
- 6 -
- 3 -
- 2 -
- 1 -
- 0.5 -
- 7.50 -
- 4.50 -
- 3.00 -
- 1.50 -
- 1.00 -
- 0.50 -
- 0.25 -
- 0.50 -
- 0.30 -
- 0.50 -
- 0.40 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.04 -
- 3.00 -
- 2.00 -
- 1.00 -
- 52.50 -
- 37.50 -
- 22.50 -
- 4.00 -
- 5.00 -
- 15.00 -
- 10.00 -
- 5.00 -
Serang,
Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : Juni2021
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I UNSUR UTAMA
penyakit penyerta
fisiologis
kebidanan
hamil patologis
penyakit penyerta
patologis
penyakit penyerta

ginekologi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kebutuhan

penyerta




dengan kolaborasi

dengan kolaborasi

Berencana
Dalam Rahim (AKDR)
bawah kulit (AKBK)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
khusus

kondisi bencana
Berencana (KB)
Remaja (PIK- R)

pembangunan desa

di Puskesmas

Berencana (KB)

nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kabupaten/kota




Berencana (KB)

tingkat Puskesmas
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20


Lanjutan (FKRTL)

Kebidanan

pendidikan

tingkat nasional
kebidanan
masyarakat


kolaborasi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Rumah Sakit

Sakit

nasional

kebidanan

komunitas
di tingkat nasional

unit kerjanya

etika bagi Bidan

Reproduksi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
kebidanan komunitas


bidang tugas Bidan
Kebidanan
Instansi Pembina
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
secara nasional
banding-lapangan
kinerja)
6 Kunjungan kerja
kebidanan
pelayanan kebidanan

JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Fungsional Bidan
pelayanan kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.

Kabupaten : SERANG
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.005 -
- 0.002 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.013 -
- 0.006 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.03 -
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.03 -
- 0.06 -
- 0.016 -
- 0.015 -
- 0.06 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.007 -
- 0.011 -
- 0.007 -
- 0.007 -
- 0.004 -
- 0.006 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.011 -
- 0.023 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.03 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.004 -
- 0.004 -
- 0.008 -
- 0.005 -
- 0.007 -
- 0.01 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.006 -
- 0.03 -
- 0.015 -
- 0.014 -
- 0.01 -
- 0.02 -
- 0.089 -
- 0.04 -
- 1.1 -
- 0.005 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.064 -
- 0.022 -
- 0.075 -
- 0.029 -
- 0.009 -
- 0.409 -
- 0.115 -
- 0.025 -
- 0.03 -
- 0.058 -
- 0.36 -
- 0.02 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.041 -
- 0.033 -
- 0.091 -
- 0.02 -
- 0.003 -
- 0.047 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.066 -
- 0.075 -
- 0.009 -
- 0.035 -
- 0.05 -
- 0.009 -
- 0.011 -
- 0.004 -
- 0.147 -
- 0.023 -
- 0.012 -
- 0.03 -
- 0.03 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.36 -
- 0.24 -
- 0.03 -
- 0.29 -
- 0.03 -
- 0.409 -
- 1.8 -
- 0.063 -
- 0.81 -
- 1.8 -
- 1.863 -
- 1.8 -
- 1.08 -
- 0.446 -
- 3.6 -
- 0.068 -
- 0.096 -
- 0.098 -
- 0.089 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.003 -
- 0.02 -
- 0.36 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 0.54 -
- 1.08 -
- 0.54 -
- 0.18 -
- 0.18 -
- 0.36 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.36 -
- 0.04 -
- 0.283 -
- 0.397 -
- 1.08 -
- 37.50 -
- 20 -
- 12.5 -
- 6 -
- 8 -
- 4 -
- 8 -
- 4 -
- 7 -
- 3.5 -
- 2.5 -
- 2 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 7 -
- 3.5 -
- 3 -
- 1.5 -
- 3 -
- 0.5 -
- 3 -
- 15 -
- 9 -
- 6 -
- 3 -
- 2 -
- 1 -
- 0.5 -
- 7.50 -
- 4.50 -
- 3.00 -
- 1.50 -
- 1.00 -
- 0.50 -
- 0.25 -
- 0.50 -
- 0.30 -
- 0.50 -
- 0.40 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.04 -
- 3.00 -
- 2.00 -
- 1.00 -
- 52.50 -
- 37.50 -
- 22.50 -
- 4.00 -
- 5.00 -
- 15.00 -
- 10.00 -
- 5.00 -
Serang,
Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : Juli2021
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I UNSUR UTAMA
penyakit penyerta
fisiologis
kebidanan
hamil patologis
penyakit penyerta
patologis
penyakit penyerta

ginekologi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kebutuhan

penyerta




dengan kolaborasi

dengan kolaborasi

Berencana
Dalam Rahim (AKDR)
bawah kulit (AKBK)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
khusus

kondisi bencana
Berencana (KB)
Remaja (PIK- R)

pembangunan desa

di Puskesmas

Berencana (KB)

nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kabupaten/kota




Berencana (KB)

tingkat Puskesmas
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20


Lanjutan (FKRTL)

Kebidanan

pendidikan

tingkat nasional
kebidanan
masyarakat


kolaborasi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Rumah Sakit

Sakit

nasional

kebidanan

komunitas
di tingkat nasional

unit kerjanya

etika bagi Bidan

Reproduksi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
kebidanan komunitas


bidang tugas Bidan
Kebidanan
Instansi Pembina
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
secara nasional
banding-lapangan
kinerja)
6 Kunjungan kerja
kebidanan
pelayanan kebidanan

JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Fungsional Bidan
pelayanan kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.

Kabupaten : SERANG
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.005 -
- 0.002 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.013 -
- 0.006 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.03 -
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.03 -
- 0.06 -
- 0.016 -
- 0.015 -
- 0.06 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.007 -
- 0.011 -
- 0.007 -
- 0.007 -
- 0.004 -
- 0.006 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.011 -
- 0.023 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.03 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.004 -
- 0.004 -
- 0.008 -
- 0.005 -
- 0.007 -
- 0.01 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.006 -
- 0.03 -
- 0.015 -
- 0.014 -
- 0.01 -
- 0.02 -
- 0.089 -
- 0.04 -
- 1.1 -
- 0.005 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.064 -
- 0.022 -
- 0.075 -
- 0.029 -
- 0.009 -
- 0.409 -
- 0.115 -
- 0.025 -
- 0.03 -
- 0.058 -
- 0.36 -
- 0.02 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.041 -
- 0.033 -
- 0.091 -
- 0.02 -
- 0.003 -
- 0.047 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.066 -
- 0.075 -
- 0.009 -
- 0.035 -
- 0.05 -
- 0.009 -
- 0.011 -
- 0.004 -
- 0.147 -
- 0.023 -
- 0.012 -
- 0.03 -
- 0.03 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.36 -
- 0.24 -
- 0.03 -
- 0.29 -
- 0.03 -
- 0.409 -
- 1.8 -
- 0.063 -
- 0.81 -
- 1.8 -
- 1.863 -
- 1.8 -
- 1.08 -
- 0.446 -
- 3.6 -
- 0.068 -
- 0.096 -
- 0.098 -
- 0.089 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.003 -
- 0.02 -
- 0.36 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 0.54 -
- 1.08 -
- 0.54 -
- 0.18 -
- 0.18 -
- 0.36 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.36 -
- 0.04 -
- 0.283 -
- 0.397 -
- 1.08 -
- 37.50 -
- 20 -
- 12.5 -
- 6 -
- 8 -
- 4 -
- 8 -
- 4 -
- 7 -
- 3.5 -
- 2.5 -
- 2 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 7 -
- 3.5 -
- 3 -
- 1.5 -
- 3 -
- 0.5 -
- 3 -
- 15 -
- 9 -
- 6 -
- 3 -
- 2 -
- 1 -
- 0.5 -
- 7.50 -
- 4.50 -
- 3.00 -
- 1.50 -
- 1.00 -
- 0.50 -
- 0.25 -
- 0.50 -
- 0.30 -
- 0.50 -
- 0.40 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.04 -
- 3.00 -
- 2.00 -
- 1.00 -
- 52.50 -
- 37.50 -
- 22.50 -
- 4.00 -
- 5.00 -
- 15.00 -
- 10.00 -
- 5.00 -
Serang,
Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : Agustus2021
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I UNSUR UTAMA
penyakit penyerta
fisiologis
kebidanan
hamil patologis
penyakit penyerta
patologis
penyakit penyerta

ginekologi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kebutuhan

penyerta




dengan kolaborasi

dengan kolaborasi

Berencana
Dalam Rahim (AKDR)
bawah kulit (AKBK)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
khusus

kondisi bencana
Berencana (KB)
Remaja (PIK- R)

pembangunan desa

di Puskesmas

Berencana (KB)

nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kabupaten/kota




Berencana (KB)

tingkat Puskesmas
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20


Lanjutan (FKRTL)

Kebidanan

pendidikan

tingkat nasional
kebidanan
masyarakat


kolaborasi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Rumah Sakit

Sakit

nasional

kebidanan

komunitas
di tingkat nasional

unit kerjanya

etika bagi Bidan

Reproduksi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
kebidanan komunitas


bidang tugas Bidan
Kebidanan
Instansi Pembina
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
secara nasional
banding-lapangan
kinerja)
6 Kunjungan kerja
kebidanan
pelayanan kebidanan

JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Fungsional Bidan
pelayanan kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.

Kabupaten : SERANG
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.005 -
- 0.002 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.013 -
- 0.006 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.03 -
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.03 -
- 0.06 -
- 0.016 -
- 0.015 -
- 0.06 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.007 -
- 0.011 -
- 0.007 -
- 0.007 -
- 0.004 -
- 0.006 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.011 -
- 0.023 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.03 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.004 -
- 0.004 -
- 0.008 -
- 0.005 -
- 0.007 -
- 0.01 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.006 -
- 0.03 -
- 0.015 -
- 0.014 -
- 0.01 -
- 0.02 -
- 0.089 -
- 0.04 -
- 1.1 -
- 0.005 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.064 -
- 0.022 -
- 0.075 -
- 0.029 -
- 0.009 -
- 0.409 -
- 0.115 -
- 0.025 -
- 0.03 -
- 0.058 -
- 0.36 -
- 0.02 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.041 -
- 0.033 -
- 0.091 -
- 0.02 -
- 0.003 -
- 0.047 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.066 -
- 0.075 -
- 0.009 -
- 0.035 -
- 0.05 -
- 0.009 -
- 0.011 -
- 0.004 -
- 0.147 -
- 0.023 -
- 0.012 -
- 0.03 -
- 0.03 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.36 -
- 0.24 -
- 0.03 -
- 0.29 -
- 0.03 -
- 0.409 -
- 1.8 -
- 0.063 -
- 0.81 -
- 1.8 -
- 1.863 -
- 1.8 -
- 1.08 -
- 0.446 -
- 3.6 -
- 0.068 -
- 0.096 -
- 0.098 -
- 0.089 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.003 -
- 0.02 -
- 0.36 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 0.54 -
- 1.08 -
- 0.54 -
- 0.18 -
- 0.18 -
- 0.36 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.36 -
- 0.04 -
- 0.283 -
- 0.397 -
- 1.08 -
- 37.50 -
- 20 -
- 12.5 -
- 6 -
- 8 -
- 4 -
- 8 -
- 4 -
- 7 -
- 3.5 -
- 2.5 -
- 2 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 7 -
- 3.5 -
- 3 -
- 1.5 -
- 3 -
- 0.5 -
- 3 -
- 15 -
- 9 -
- 6 -
- 3 -
- 2 -
- 1 -
- 0.5 -
- 7.50 -
- 4.50 -
- 3.00 -
- 1.50 -
- 1.00 -
- 0.50 -
- 0.25 -
- 0.50 -
- 0.30 -
- 0.50 -
- 0.40 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.04 -
- 3.00 -
- 2.00 -
- 1.00 -
- 52.50 -
- 37.50 -
- 22.50 -
- 4.00 -
- 5.00 -
- 15.00 -
- 10.00 -
- 5.00 -
Serang,
Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : September 2021
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I UNSUR UTAMA
penyakit penyerta
fisiologis
kebidanan
hamil patologis
penyakit penyerta
patologis
penyakit penyerta

ginekologi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kebutuhan

penyerta




dengan kolaborasi

dengan kolaborasi

Berencana
Dalam Rahim (AKDR)
bawah kulit (AKBK)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
khusus

kondisi bencana
Berencana (KB)
Remaja (PIK- R)

pembangunan desa

di Puskesmas

Berencana (KB)

nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kabupaten/kota




Berencana (KB)

tingkat Puskesmas
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20


Lanjutan (FKRTL)

Kebidanan

pendidikan

tingkat nasional
kebidanan
masyarakat


kolaborasi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Rumah Sakit

Sakit

nasional

kebidanan

komunitas
di tingkat nasional

unit kerjanya

etika bagi Bidan

Reproduksi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
kebidanan komunitas


bidang tugas Bidan
Kebidanan
Instansi Pembina
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
secara nasional
banding-lapangan
kinerja)
6 Kunjungan kerja
kebidanan
pelayanan kebidanan

JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Fungsional Bidan
pelayanan kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.

Kabupaten : SERANG
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.005 -
- 0.002 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.013 -
- 0.006 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.03 -
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.03 -
- 0.06 -
- 0.016 -
- 0.015 -
- 0.06 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.007 -
- 0.011 -
- 0.007 -
- 0.007 -
- 0.004 -
- 0.006 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.011 -
- 0.023 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.03 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.004 -
- 0.004 -
- 0.008 -
- 0.005 -
- 0.007 -
- 0.01 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.006 -
- 0.03 -
- 0.015 -
- 0.014 -
- 0.01 -
- 0.02 -
- 0.089 -
- 0.04 -
- 1.1 -
- 0.005 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.064 -
- 0.022 -
- 0.075 -
- 0.029 -
- 0.009 -
- 0.409 -
- 0.115 -
- 0.025 -
- 0.03 -
- 0.058 -
- 0.36 -
- 0.02 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.041 -
- 0.033 -
- 0.091 -
- 0.02 -
- 0.003 -
- 0.047 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.066 -
- 0.075 -
- 0.009 -
- 0.035 -
- 0.05 -
- 0.009 -
- 0.011 -
- 0.004 -
- 0.147 -
- 0.023 -
- 0.012 -
- 0.03 -
- 0.03 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.36 -
- 0.24 -
- 0.03 -
- 0.29 -
- 0.03 -
- 0.409 -
- 1.8 -
- 0.063 -
- 0.81 -
- 1.8 -
- 1.863 -
- 1.8 -
- 1.08 -
- 0.446 -
- 3.6 -
- 0.068 -
- 0.096 -
- 0.098 -
- 0.089 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.003 -
- 0.02 -
- 0.36 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 0.54 -
- 1.08 -
- 0.54 -
- 0.18 -
- 0.18 -
- 0.36 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.36 -
- 0.04 -
- 0.283 -
- 0.397 -
- 1.08 -
- 37.50 -
- 20 -
- 12.5 -
- 6 -
- 8 -
- 4 -
- 8 -
- 4 -
- 7 -
- 3.5 -
- 2.5 -
- 2 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 7 -
- 3.5 -
- 3 -
- 1.5 -
- 3 -
- 0.5 -
- 3 -
- 15 -
- 9 -
- 6 -
- 3 -
- 2 -
- 1 -
- 0.5 -
- 7.50 -
- 4.50 -
- 3.00 -
- 1.50 -
- 1.00 -
- 0.50 -
- 0.25 -
- 0.50 -
- 0.30 -
- 0.50 -
- 0.40 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.04 -
- 3.00 -
- 2.00 -
- 1.00 -
- 52.50 -
- 37.50 -
- 22.50 -
- 4.00 -
- 5.00 -
- 15.00 -
- 10.00 -
- 5.00 -
Serang,
Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : Oktober2021
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I UNSUR UTAMA
penyakit penyerta
fisiologis
kebidanan
hamil patologis
penyakit penyerta
patologis
penyakit penyerta

ginekologi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kebutuhan

penyerta




dengan kolaborasi

dengan kolaborasi

Berencana
Dalam Rahim (AKDR)
bawah kulit (AKBK)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
khusus

kondisi bencana
Berencana (KB)
Remaja (PIK- R)

pembangunan desa

di Puskesmas

Berencana (KB)

nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kabupaten/kota




Berencana (KB)

tingkat Puskesmas
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20


Lanjutan (FKRTL)

Kebidanan

pendidikan

tingkat nasional
kebidanan
masyarakat


kolaborasi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Rumah Sakit

Sakit

nasional

kebidanan

komunitas
di tingkat nasional

unit kerjanya

etika bagi Bidan

Reproduksi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
kebidanan komunitas


bidang tugas Bidan
Kebidanan
Instansi Pembina
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
secara nasional
banding-lapangan
kinerja)
6 Kunjungan kerja
kebidanan
pelayanan kebidanan

JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Fungsional Bidan
pelayanan kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.

Kabupaten : SERANG
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.005 -
- 0.002 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.013 -
- 0.006 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.03 -
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.03 -
- 0.06 -
- 0.016 -
- 0.015 -
- 0.06 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.007 -
- 0.011 -
- 0.007 -
- 0.007 -
- 0.004 -
- 0.006 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.011 -
- 0.023 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.03 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.004 -
- 0.004 -
- 0.008 -
- 0.005 -
- 0.007 -
- 0.01 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.006 -
- 0.03 -
- 0.015 -
- 0.014 -
- 0.01 -
- 0.02 -
- 0.089 -
- 0.04 -
- 1.1 -
- 0.005 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.064 -
- 0.022 -
- 0.075 -
- 0.029 -
- 0.009 -
- 0.409 -
- 0.115 -
- 0.025 -
- 0.03 -
- 0.058 -
- 0.36 -
- 0.02 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.041 -
- 0.033 -
- 0.091 -
- 0.02 -
- 0.003 -
- 0.047 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.066 -
- 0.075 -
- 0.009 -
- 0.035 -
- 0.05 -
- 0.009 -
- 0.011 -
- 0.004 -
- 0.147 -
- 0.023 -
- 0.012 -
- 0.03 -
- 0.03 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.36 -
- 0.24 -
- 0.03 -
- 0.29 -
- 0.03 -
- 0.409 -
- 1.8 -
- 0.063 -
- 0.81 -
- 1.8 -
- 1.863 -
- 1.8 -
- 1.08 -
- 0.446 -
- 3.6 -
- 0.068 -
- 0.096 -
- 0.098 -
- 0.089 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.003 -
- 0.02 -
- 0.36 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 0.54 -
- 1.08 -
- 0.54 -
- 0.18 -
- 0.18 -
- 0.36 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.36 -
- 0.04 -
- 0.283 -
- 0.397 -
- 1.08 -
- 37.50 -
- 20 -
- 12.5 -
- 6 -
- 8 -
- 4 -
- 8 -
- 4 -
- 7 -
- 3.5 -
- 2.5 -
- 2 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 7 -
- 3.5 -
- 3 -
- 1.5 -
- 3 -
- 0.5 -
- 3 -
- 15 -
- 9 -
- 6 -
- 3 -
- 2 -
- 1 -
- 0.5 -
- 7.50 -
- 4.50 -
- 3.00 -
- 1.50 -
- 1.00 -
- 0.50 -
- 0.25 -
- 0.50 -
- 0.30 -
- 0.50 -
- 0.40 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.04 -
- 3.00 -
- 2.00 -
- 1.00 -
- 52.50 -
- 37.50 -
- 22.50 -
- 4.00 -
- 5.00 -
- 15.00 -
- 10.00 -
- 5.00 -
Serang,
Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : November2021
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I UNSUR UTAMA
penyakit penyerta
fisiologis
kebidanan
hamil patologis
penyakit penyerta
patologis
penyakit penyerta

ginekologi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kebutuhan

penyerta




dengan kolaborasi

dengan kolaborasi

Berencana
Dalam Rahim (AKDR)
bawah kulit (AKBK)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
khusus

kondisi bencana
Berencana (KB)
Remaja (PIK- R)

pembangunan desa

di Puskesmas

Berencana (KB)

nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kabupaten/kota




Berencana (KB)

tingkat Puskesmas
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20


Lanjutan (FKRTL)

Kebidanan

pendidikan

tingkat nasional
kebidanan
masyarakat


kolaborasi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Rumah Sakit

Sakit

nasional

kebidanan

komunitas
di tingkat nasional

unit kerjanya

etika bagi Bidan

Reproduksi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
kebidanan komunitas


bidang tugas Bidan
Kebidanan
Instansi Pembina
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
secara nasional
banding-lapangan
kinerja)
6 Kunjungan kerja
kebidanan
pelayanan kebidanan

JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Fungsional Bidan
pelayanan kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.

Kabupaten : SERANG
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.005 -
- 0.002 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.013 -
- 0.006 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.03 -
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.03 -
- 0.06 -
- 0.016 -
- 0.015 -
- 0.06 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.007 -
- 0.011 -
- 0.007 -
- 0.007 -
- 0.004 -
- 0.006 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.011 -
- 0.023 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.03 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.004 -
- 0.004 -
- 0.008 -
- 0.005 -
- 0.007 -
- 0.01 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.006 -
- 0.03 -
- 0.015 -
- 0.014 -
- 0.01 -
- 0.02 -
- 0.089 -
- 0.04 -
- 1.1 -
- 0.005 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.064 -
- 0.022 -
- 0.075 -
- 0.029 -
- 0.009 -
- 0.409 -
- 0.115 -
- 0.025 -
- 0.03 -
- 0.058 -
- 0.36 -
- 0.02 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.041 -
- 0.033 -
- 0.091 -
- 0.02 -
- 0.003 -
- 0.047 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.066 -
- 0.075 -
- 0.009 -
- 0.035 -
- 0.05 -
- 0.009 -
- 0.011 -
- 0.004 -
- 0.147 -
- 0.023 -
- 0.012 -
- 0.03 -
- 0.03 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.36 -
- 0.24 -
- 0.03 -
- 0.29 -
- 0.03 -
- 0.409 -
- 1.8 -
- 0.063 -
- 0.81 -
- 1.8 -
- 1.863 -
- 1.8 -
- 1.08 -
- 0.446 -
- 3.6 -
- 0.068 -
- 0.096 -
- 0.098 -
- 0.089 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.003 -
- 0.02 -
- 0.36 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 0.54 -
- 1.08 -
- 0.54 -
- 0.18 -
- 0.18 -
- 0.36 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.36 -
- 0.04 -
- 0.283 -
- 0.397 -
- 1.08 -
- 37.50 -
- 20 -
- 12.5 -
- 6 -
- 8 -
- 4 -
- 8 -
- 4 -
- 7 -
- 3.5 -
- 2.5 -
- 2 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 7 -
- 3.5 -
- 3 -
- 1.5 -
- 3 -
- 0.5 -
- 3 -
- 15 -
- 9 -
- 6 -
- 3 -
- 2 -
- 1 -
- 0.5 -
- 7.50 -
- 4.50 -
- 3.00 -
- 1.50 -
- 1.00 -
- 0.50 -
- 0.25 -
- 0.50 -
- 0.30 -
- 0.50 -
- 0.40 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.04 -
- 3.00 -
- 2.00 -
- 1.00 -
- 52.50 -
- 37.50 -
- 22.50 -
- 4.00 -
- 5.00 -
- 15.00 -
- 10.00 -
- 5.00 -
Serang,
Pemangku Jabatan
NIP.
Bulan : Desember 2021
Nama :
NIP :
Pkt/Gol :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I UNSUR UTAMA
penyakit penyerta
fisiologis
kebidanan
hamil patologis
penyakit penyerta
patologis
penyakit penyerta

ginekologi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kebutuhan

penyerta




dengan kolaborasi

dengan kolaborasi

Berencana
Dalam Rahim (AKDR)
bawah kulit (AKBK)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
khusus

kondisi bencana
Berencana (KB)
Remaja (PIK- R)

pembangunan desa

di Puskesmas

Berencana (KB)

nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

kabupaten/kota




Berencana (KB)

tingkat Puskesmas
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20


Lanjutan (FKRTL)

Kebidanan

pendidikan

tingkat nasional
kebidanan
masyarakat


kolaborasi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Rumah Sakit

Sakit

nasional

kebidanan

komunitas
di tingkat nasional

unit kerjanya

etika bagi Bidan

Reproduksi
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
kebidanan komunitas


bidang tugas Bidan
Kebidanan
Instansi Pembina
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
secara nasional
banding-lapangan
kinerja)
6 Kunjungan kerja
kebidanan
pelayanan kebidanan

JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Fungsional Bidan
pelayanan kebidanan
Karya Satya :
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
Mengetahui :
Atasan Langsung
NIP.

Kabupaten : SERANG
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.005 -
- 0.002 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.013 -
- 0.006 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.03 -
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.03 -
- 0.06 -
- 0.016 -
- 0.015 -
- 0.06 -
- 0.005 -
- 0.008 -
- 0.007 -
- 0.011 -
- 0.007 -
- 0.007 -
- 0.004 -
- 0.006 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.011 -
- 0.023 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.03 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.005 -
- 0.004 -
- 0.004 -
- 0.008 -
- 0.005 -
- 0.007 -
- 0.01 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.006 -
- 0.03 -
- 0.015 -
- 0.014 -
- 0.01 -
- 0.02 -
- 0.089 -
- 0.04 -
- 1.1 -
- 0.005 -
- 0.04 -
- 0.04 -
- 0.064 -
- 0.022 -
- 0.075 -
- 0.029 -
- 0.009 -
- 0.409 -
- 0.115 -
- 0.025 -
- 0.03 -
- 0.058 -
- 0.36 -
- 0.02 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.041 -
- 0.033 -
- 0.091 -
- 0.02 -
- 0.003 -
- 0.047 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.075 -
- 0.066 -
- 0.075 -
- 0.009 -
- 0.035 -
- 0.05 -
- 0.009 -
- 0.011 -
- 0.004 -
- 0.147 -
- 0.023 -
- 0.012 -
- 0.03 -
- 0.03 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.36 -
- 0.24 -
- 0.03 -
- 0.29 -
- 0.03 -
- 0.409 -
- 1.8 -
- 0.063 -
- 0.81 -
- 1.8 -
- 1.863 -
- 1.8 -
- 1.08 -
- 0.446 -
- 3.6 -
- 0.068 -
- 0.096 -
- 0.098 -
- 0.089 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.06 -
- 0.003 -
- 0.02 -
- 0.36 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 1.8 -
- 0.54 -
- 1.08 -
- 0.54 -
- 0.18 -
- 0.18 -
- 0.36 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.36 -
- 0.04 -
- 0.283 -
- 0.397 -
- 1.08 -
- 37.50 -
- 20 -
- 12.5 -
- 6 -
- 8 -
- 4 -
- 8 -
- 4 -
- 7 -
- 3.5 -
- 2.5 -
- 2 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 7 -
- 3.5 -
- 3 -
- 1.5 -
- 3 -
- 0.5 -
- 3 -
- 15 -
- 9 -
- 6 -
- 3 -
- 2 -
- 1 -
- 0.5 -
- 7.50 -
- 4.50 -
- 3.00 -
- 1.50 -
- 1.00 -
- 0.50 -
- 0.25 -
- 0.50 -
- 0.30 -
- 0.50 -
- 0.40 -
JA HARIAN, TANGGAL
JUMLAH NILAI AK KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.04 -
- 0.04 -
- 3.00 -
- 2.00 -
- 1.00 -
- 52.50 -
- 37.50 -
- 22.50 -
- 4.00 -
- 5.00 -
- 15.00 -
- 10.00 -
- 5.00 -
Serang,
Pemangku Jabatan
NIP.
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATAGORI KEAHLIAN
Masa Penilaian : Bulan Januari 2021 s/d Bulan Juni 2021
Nama : Unit Kerja :

NIP : Kabupaten : SERANG
Jabatan : BIDAN AHLI MADYA Propinsi : BANTEN
Pkt/Gol :
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
MENU NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH NILAI AK KET
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
I UNSUR UTAMA
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis - - - - - - - 0.002 -
2 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis - - - - - - - 0.005 -
3 dan/atau
Menyusunpenyakit penyerta
perencanaan asuhan kebidanan pada ibu
hamil fisiologis - - - - - - - 0.002 -
4 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu

hamil patologis dan/atau penyakit penyerta - - - - - - - 0.003 -
5 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil

fisiologis - - - - - - - 0.003 -
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada

kasus kebidanan - - - - - - - 0.013 -

hamil patologis - - - - - - - 0.006 -
8 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis - - - - - - - 0.005 -

dan/atau penyakit penyerta - - - - - - - 0.008 -
10 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis - - - - - - - 0.03 -

11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis - - - - - - - 0.011 -
12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis - - - - - - - 0.01 -
13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis - - - - - - - 0.03 -
14 Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis
dan/atau penyakit penyerta dengan kolaborasi - - - - - - - 0.06 -
15 Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis

16 Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis

17 Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis

18 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis - - - - - - - 0.005 -

19 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis
20 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis - - - - - - - 0.007 -

patologis - - - - - - - 0.011 -

kegawatdaruratan kebidanan - - - - - - - 0.007 -
23 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi

pra rujukan pada kasus kebidanan patologis dan/atau - - - - - - - 0.007 -
penyakit penyerta
24 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi - - - - - - - 0.004 -

ginekologi - - - - - - - 0.006 -
tentang kesehatan ibu dan anak pada individu atau - - - - - - - 0.002 -
27 Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

asuhan kebidanan pada kelompok atau masyarakat - - - - - - - 0.011 -
28 Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada

asuhan kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau - - - - - - - 0.023 -
penyakit penyerta

kasus- kasus subspesialistik dibidang endokrinologi - - - - - - - 0.04 -
kasus- kasus sub-spesialistik dibidang pelayanan - - - - - - - 0.04 -

kasus- kasus sub-spesialistik dibidang anak - - - - - - - 0.04 -
(perinatologi, pediatrik dan neonatologi) dengan
kolaborasi
kasus-kasus sub-spesialistik dibidang bedah kebidanan - - - - - - - 0.04 -
dengan kolaborasi

kasus- kasus sub-spesialistik lain dibidang kebidanan - - - - - - - 0.04 -
dengan kolaborasi
34 Mengevaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi

nosokomial dan pengendalian lingkungan dan patient - - - - - - - 0.03 -
safety pada kasus kebidanan patologis dan/atau kasus
kebidanan dengan penyakit penyerta
1 Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) - - - - - - - 0.005 -
2 Melakukan asuhan neonatal esensial - - - - - - - 0.005 -
jam paska kelahiran (KN1) - - - - - - - 0.005 -

hari ke 7 paska kelahiran (KN2) - - - - - - - 0.005 -


keluarga dengan kondisi khusus - - - - - - - 0.005 -

Berencana
1 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi - - - - - - - 0.005 -
2 Memfasilitasi konseling pra nikah - - - - - - 0.004 -
3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB) - - - - - - - 0.004 -
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) - - - - - - - 0.008 -

(AKDR) post plasenta - - - - - - - 0.005 -
6 Melakukan pemasangan dan pelepasan alat

kontrasepsi bawah kulit (AKBK) - - - - - - - 0.007 -
7 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap - - - - - - - 0.01 -

komplikasi penggunaan alat kontrasepsi - - - - - - - 0.006 -

Metode Operasi Wanita (MOW) - - - - - - - 0.03 -

Dalam Rahim (AKDR) dengan kolaborasi - - - - - - - 0.015 -

Bawah Kulit (AKBK) dengan kolaborasi - - - - - - - 0.014 -
12 Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi

Metode Operasi Wanita (MOW) dengan kolaborasi - - - - - - - 0.01 -

kesehatan reproduksi,dan KB pada Ibu dan kelompok - - - - - - - 0.02 -
khusus

permasalahan kebidanan komunitas - - - - - - - 0.089 -

keluarga dan masyarakat - - - - - - - 0.04 -

kondisi bencana - - - - - - - 1.1 -
4 Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia - - - - - - - 0.005 -

Berencana (KB) - - - - - - - 0.04 -

Berbasis Masyarakat (PATBM) /Pusat Informasi - - - - - - - 0.04 -
Konseling Remaja (PIK- R)
Berbasis Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh - - - - - - - 0.064 -
kembang, imunisasi dan pelayanan kesehatan
reproduksi pada individu, keluarga dan masyarakat di
wilayah kerja aktif dalam musyawarah perencanaan
8 Berpartisipasi
pembangunan desa - - - - - - - 0.022 -

perencanaan pembangunan kabupaten/kota - - - - - - - 0.075 -

1 Melaksanakan tugas jaga shift malam - - - - - - - 0.029 -
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah - - - - - - - 0.009 -
3 Menjadi saksi ahli kasus asuhan kebidanan - - - - - - 0.409 -
pimpinan tinggi atau Menteri pada penyusunan - - - - - - - 0.115 -
kebijakan yang berkaitan dengan kebidanan

merencanakan kegiatan UKM terkait pelayanan - - - - - - - 0.025 -
kebidanan di Puskesmas
6 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP) - - - - - - - 0.03 -

7 Melaksanakan audit internal mutu pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, - - - - - - - 0.058 -

nasional - - - - - - - 0.36 -
9 Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

dalam rangka mewujudkan keluarga sehat - - - - - - - 0.02 -
10 Melakukan pembinaan etik dan disiplin bidan - - - - - - - 0.06 -

11 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan - - - - - - - 0.041 -
12 kebidanan
Melakukankepada bidan satu
kredensialing jenjang
asuhan di bawahnya
kebidanan oleh Bidan
kategori keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan - - - - - - - 0.033 -
13 Melakukan assesment kompetensi Bidan kategori

keahlian pada jenjang di bawahnya - - - - - - - 0.091 -

pembangunan kecamatan - - - - - - - 0.02 -

pencegahan komplikasi - - - - - - - 0.003 -
16 Melakukan pembinaan pelaksanaan Program

Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi - - - - - - - 0.047 -
tingkat kabupaten/kota

Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi - - - - - - - 0.075 -
(AKB)

(LS) dan mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), - - - - - - - 0.075 -
19 Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam

peningkatan pelayanan persalinan di Fasilitas - - - - - - - 0.075 -
Pelayanan Kesehatan
20 Mensosialisasikan program di bidang pelayanan

kebidanan pada kabupaten kota/instansi di wilayah - - - - - - - 0.066 -
kerjanya
kabupaten/kota/ provinsi - - - - - - - 0.075 -
Puskesmas/Rumah Sakit - - - - - - - 0.009 -
23 Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di Rumah

Sakit/ antar bidang di Dinas Kesehatan - - - - - - - 0.035 -
24 Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan

Ibu dan Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ - - - - - - - 0.05 -
Keluarga Berencana (KB)
25 Melakukan kunjungan keliling/supervisi secara berkala

di unit pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya - - - - - - - 0.009 -

klien mau pulang dan pindah ke rawat inap lain - - - - - - - 0.011 -
27 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan - - - - - - - 0.004 -

28 Melakukan bimbingan asuhan kebidanan kepada
peserta didik di Rumah Sakit Pendidikan atau wahana - - - - - - - 0.147 -
pendidikan
29 Memimpin pre dan post conference dalam

pelaksanaan pelayanan kebidanan pada kasus-kasus - - - - - - - 0.023 -
tertentu
30 Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan

di tingkat Puskesmas - - - - - - - 0.012 -

di tingkat Rumah Sakit Kelas A/B/C/D - - - - - - - 0.03 -
32 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan

asuhan kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi - - - - - - - 0.03 -

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas - - - - - - - 0.04 -

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan - - - - - - - 0.36 -
35 Menyusun Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan

Kinerja Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga
Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi di Fasilitas
36 Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak

(KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan - - - - - - - 0.03 -
Reproduksi
37 Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan

(SOP) Kebidanan - - - - - - - 0.29 -

prasarana pelayanan kebidanan di Puskesmas/ - - - - - - - 0.03 -

prasarana pelayanan kebidanan tingkat nasional - - - - - - - 0.409 -
40 Melakukan pengkajian kebutuhan Sumber Daya

Manusia (SDM) kebidanan tingkat provinsi dan nasional - - - - - - - 1.8 -

kebidanan di rumah sakit pendidikan atau wahana - - - - - - - 0.063 -
pendidikan
42 Menyusun materi uji kompetensi jabatan fungsional
bidan - - - - - - - 0.81 -

kebidanan di tingkat nasional - - - - - - - 1.8 -

tingkat nasional - - - - - - - 1.863 -

kebidanan - - - - - - - 1.8 -
46 Menyusun pedoman audit mutu asuhan kebidanan

tingkat nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional - - - - - - - 1.08 -
47 Menyusun pedoman/panduan/manual mutu dalam

upaya peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan - - - - - - - 0.446 -
kebidanan
48 Menyusun kurikulum dan modul pelatihan inservice
untuk bidan yang digunakan secara nasional - - - - - - - 3.6 -

terkait upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan - - - - - - - 0.068 -

ketidakberhasilan program pada individu,keluarga, dan - - - - - - - 0.096 -
masyarakat

52 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan post tindakan
kasus onkologi obstetri ginekologi dengan penyulit - - - - - - - 0.089 -
secara kolaborasi

Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan - - - - - - - 0.06 -

hepatitis B dari ibu ke anak (PPIA) di Puskesmas atau - - - - - - - 0.003 -
Rumah Sakit
2 Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di

bidang kebidanan di lingkungan internal puskesmas/ - - - - - - - 0.02 -
Rumah Sakit
3 Melakukan evaluasi pelaksanaan program Kesehatan

Ibu Anak (KIA) tingkat nasional - - - - - - - 0.36 -

Kesehatan Reproduksi yang mendapat pengakuan - - - - - - - 1.8 -
secara nasional

Berbasis Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan - - - - - - - 1.8 -
kebidanan

kebidanan - - - - - - - 1.8 -
4 Mengembangkan pelayanan kebidanan komunitas

sebagai role model dalam pelayanan kebidanan - - - - - - - 1.8 -

masalah, pencegahan komplikasi dan - - - - - - - 1.8 -
kegawatdaruratan

- - - - - - - 1.8 -

ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan - - - - - - - 1.8 -
Reproduksi

komunitas - - - - - - - 1.8 -

Reproduksi di tingkat nasional
kebidanan komunitas tingkat nasional - - - - - - - 1.8 -
11 Menyusun rincian kewenangan klinis bidan sesuai

dengan unit kerjanya - - - - - - - 0.54 -
12 Merancang atau mendesain program peningkatan

mutu dan pengembangan pelayanan kebidanan tingkat - - - - - - - 1.08 -
nasional
13 Merekomendasikan penghargaan atau sanksi
pelanggaran etika bagi Bidan - - - - - - - 0.54 -
14 Melaksanakan uji coba penerapan teknologi

terbarukan di bidang pelayanan kesehatan - - - - - - - 0.18 -
ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan
15 Reproduksi
Melaksanakan uji coba penerapan teknologi
terbarukan dalam pelayanan kebidanan komunitas - - - - - - - 0.18 -
kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana - - - - - - - 0.36 -
kebidanan komunitas - - - - - - - 0.36 -
18 Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

upaya promotif preventif pelayanan kebidanan - - - - - - - 0.04 -

evaluasi pelayanan kebidanan yang digunakan skala - - - - - - - 0.283 -

- - - - - - - 0.397 -
Reproduksi / kebidanan komunitas dan - - - - - - - 1.08 -
menuangkannya dalam bentuk pedoman/panduan
JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN -
bidang tugas Bidan
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan - - - - - - - 37.5 -
Kebidanan
- - - - - - - 20 -
- - - - - - - 12.5 -
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi - - - - - - - 6 -
a. dalam bentuk buku - - - - - - - 8 -
b. dalam bentuk makalah - - - - - - - 4 -

- - - - - - - 8 -
secara nasional
- - - - - - - 4 -
b. dalam bentuk makalah - - - - - - - 3.5 -

atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah - - - - - - - 2.5 -
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan - - - - - - - 2 -

- - - - - - - 7 -
secara nasional
- - - - - - - 3.5 -

D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
- - - - - - - 3 -
1 Pelatihan fungsional - - - - - - - 0.5 -

- - - - - - - 3 -
banding-lapangan
3 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Kebidanan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam - - - - - - - 15 -
b. Lamanya antara 641 - 960 jam - - - - - - - 9 -
c. Lamanya antara 481 - 640 jam - - - - - - - 6 -

d. Lamanya antara 161 - 480 jam - - - - - - - 3 -
e. Lamanya antara 81 - 160 jam - - - - - - - 2 -
f. Lamanya antara 30 - 80 jam - - - - - - - 1 -
g. Lamanya kurang dari 30 jam - - - - - - - 0.5 -

a. Lamanya lebih dari 960 jam - - - - - - - 7.5 -
b. Lamanya antara 641 - 960 jam - - - - - - - 4.5 -
d. Lamanya antara 161 - 480 jam - - - - - - - 1.5 -
f. Lamanya antara 30 - 80 jam - - - - - - - 0.5 -

5
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan - - - - - - - 0.5 -
target kinerja)
6 Kunjungan kerja - - - - - - - 0.3 -
kebidanan

profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina dibidang - - - - - - - 0.5 -
pelayanan kebidanan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI -
JUMLAH UNSUR UTAMA -
II UNSUR PENUNJANG
bidang Pelayanan Kebidanan - - - - - - - 0.4 -

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi - - - - - - - 0.04 -
Fungsional Bidan
pelayanan kebidanan - - - - - - - 0.04 -
1
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - - - - - - - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun - - - - - - - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun - - - - - - - 1 -
a. Tingkat Internasional - - - - - - - 52.5 -
b. Tingkat Nasional - - - - - - - 37.5 -
c. Tingkat Provinsi - - - - - - - 22.5 -

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III - - - - - - - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV - - - - - - - 5 -
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - - - - - - - 15 -
b. Magister ( S-2 ) - - - - - - - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV - - - - - - - 5 -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG -
Mengetahui : Serang, …………………………….

Atasan Langsung Pemangku Jabatan
NIP. NIP.
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATAGORI KEAHLIAN
Masa Penilaian : Bulan Juli 2021 s/d Bulan Desember 2021
Nama : Unit Kerja :

NIP : Kabupaten : SERANG
Jabatan : BIDAN AHLI MADYA Propinsi : BANTEN
Pkt/Gol :
Jul Ags Sep Okt Nov Des
I UNSUR UTAMA
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis - - - - - - - 0.002 -
2 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis - - - - - - - 0.005 -
3 dan/atau
Menyusunpenyakit penyerta
perencanaan asuhan kebidanan pada ibu
hamil fisiologis - - - - - - - 0.002 -
4 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu

hamil patologis dan/atau penyakit penyerta - - - - - - - 0.003 -
5 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil

fisiologis - - - - - - - 0.003 -
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada

kasus kebidanan - - - - - - - 0.013 -

hamil patologis - - - - - - - 0.006 -
8 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis - - - - - - - 0.005 -

9 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis - - - - - - - 0.008 -
10 dan/atau penyakit
Memberikan asuhanpenyerta
Kala I persalinan Fisiologis - - - - - - - 0.03 -
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis - - - - - - - 0.011 -
12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis - - - - - - - 0.01 -
13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis - - - - - - - 0.03 -
14 Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis
15 Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis

16 Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis

17 Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis

18 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis - - - - - - - 0.005 -

19 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis
20 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis - - - - - - - 0.007 -

patologis - - - - - - - 0.011 -

kegawatdaruratan kebidanan - - - - - - - 0.007 -
23 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi

pra rujukan pada kasus kebidanan patologis dan/atau - - - - - - - 0.007 -
penyakit penyerta
24 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi - - - - - - - 0.004 -

ginekologi - - - - - - - 0.006 -

tentang kesehatan ibu dan anak pada individu atau - - - - - - - 0.002 -
27 Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
asuhan kebidanan pada kelompok atau masyarakat - - - - - - - 0.011 -
28 Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada

asuhan kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau - - - - - - - 0.023 -
penyakit penyerta

kasus- kasus subspesialistik dibidang endokrinologi - - - - - - - 0.04 -
kasus- kasus sub-spesialistik dibidang pelayanan - - - - - - - 0.04 -

kasus- kasus sub-spesialistik dibidang anak - - - - - - - 0.04 -
(perinatologi, pediatrik dan neonatologi) dengan
kolaborasi
kasus-kasus sub-spesialistik dibidang bedah kebidanan - - - - - - - 0.04 -
dengan kolaborasi

kasus- kasus sub-spesialistik lain dibidang kebidanan - - - - - - - 0.04 -
dengan kolaborasi
34 Mengevaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi

nosokomial dan pengendalian lingkungan dan patient - - - - - - - 0.03 -
safety pada kasus kebidanan patologis dan/atau kasus
kebidanan dengan penyakit penyerta
1 Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) - - - - - - - 0.005 -
2 Melakukan asuhan neonatal esensial - - - - - - - 0.005 -
jam paska kelahiran (KN1) - - - - - - - 0.005 -



keluarga dengan kondisi khusus - - - - - - - 0.005 -

Berencana
1 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi - - - - - - - 0.005 -
2 Memfasilitasi konseling pra nikah - - - - - - 0.004 -
3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB) - - - - - - - 0.004 -
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) - - - - - - - 0.008 -

(AKDR) post plasenta - - - - - - - 0.005 -
6 Melakukan pemasangan dan pelepasan alat

kontrasepsi bawah kulit (AKBK) - - - - - - - 0.007 -
7 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap - - - - - - - 0.01 -

komplikasi penggunaan alat kontrasepsi - - - - - - - 0.006 -

Metode Operasi Wanita (MOW) - - - - - - - 0.03 -

Dalam Rahim (AKDR) dengan kolaborasi - - - - - - - 0.015 -

Bawah Kulit (AKBK) dengan kolaborasi - - - - - - - 0.014 -
12 Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi

Metode Operasi Wanita (MOW) dengan kolaborasi - - - - - - - 0.01 -

kesehatan reproduksi,dan KB pada Ibu dan kelompok - - - - - - - 0.02 -
khusus

permasalahan kebidanan komunitas - - - - - - - 0.089 -

keluarga dan masyarakat - - - - - - - 0.04 -

kondisi bencana - - - - - - - 1.1 -
4 Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia - - - - - - - 0.005 -

Berencana (KB) - - - - - - - 0.04 -

Berbasis Masyarakat (PATBM) /Pusat Informasi - - - - - - - 0.04 -
Konseling Remaja (PIK- R)
Berbasis Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh - - - - - - - 0.064 -
kembang, imunisasi dan pelayanan kesehatan
reproduksi pada individu, keluarga dan masyarakat di
wilayah kerja aktif dalam musyawarah perencanaan
8 Berpartisipasi
pembangunan desa - - - - - - - 0.022 -

perencanaan pembangunan kabupaten/kota - - - - - - - 0.075 -

1 Melaksanakan tugas jaga shift malam - - - - - - - 0.029 -
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah - - - - - - - 0.009 -
3 Menjadi saksi ahli kasus asuhan kebidanan - - - - - - 0.409 -
pimpinan tinggi atau Menteri pada penyusunan - - - - - - - 0.115 -
kebijakan yang berkaitan dengan kebidanan

merencanakan kegiatan UKM terkait pelayanan - - - - - - - 0.025 -
kebidanan di Puskesmas
6 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP) - - - - - - - 0.03 -

7 Melaksanakan audit internal mutu pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, - - - - - - - 0.058 -

nasional - - - - - - - 0.36 -
9 Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

dalam rangka mewujudkan keluarga sehat - - - - - - - 0.02 -
10 Melakukan pembinaan etik dan disiplin bidan - - - - - - - 0.06 -

11 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan - - - - - - - 0.041 -
12 kebidanan
Melakukankepada bidan satu
kredensialing jenjang
asuhan di bawahnya
kebidanan oleh Bidan
kategori keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan - - - - - - - 0.033 -
13 Melakukan assesment kompetensi Bidan kategori

keahlian pada jenjang di bawahnya - - - - - - - 0.091 -

pembangunan kecamatan - - - - - - - 0.02 -

pencegahan komplikasi - - - - - - - 0.003 -
16 Melakukan pembinaan pelaksanaan Program

Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi - - - - - - - 0.047 -
tingkat kabupaten/kota

Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi - - - - - - - 0.075 -
(AKB)

(LS) dan mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), - - - - - - - 0.075 -
19 Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam

peningkatan pelayanan persalinan di Fasilitas - - - - - - - 0.075 -
Pelayanan Kesehatan
20 Mensosialisasikan program di bidang pelayanan

kebidanan pada kabupaten kota/instansi di wilayah - - - - - - - 0.066 -
kerjanya
kabupaten/kota/ provinsi - - - - - - - 0.075 -
Puskesmas/Rumah Sakit - - - - - - - 0.009 -
23 Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di Rumah

Sakit/ antar bidang di Dinas Kesehatan - - - - - - - 0.035 -
24 Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan

Ibu dan Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ - - - - - - - 0.05 -
Keluarga Berencana (KB)
25 Melakukan kunjungan keliling/supervisi secara berkala

di unit pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya - - - - - - - 0.009 -

klien mau pulang dan pindah ke rawat inap lain - - - - - - - 0.011 -
27 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan - - - - - - - 0.004 -

28 Melakukan bimbingan asuhan kebidanan kepada
peserta didik di Rumah Sakit Pendidikan atau wahana - - - - - - - 0.147 -
pendidikan
29 Memimpin pre dan post conference dalam

pelaksanaan pelayanan kebidanan pada kasus-kasus - - - - - - - 0.023 -
tertentu

di tingkat Puskesmas - - - - - - - 0.012 -

di tingkat Rumah Sakit Kelas A/B/C/D - - - - - - - 0.03 -
32 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan

asuhan kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi - - - - - - - 0.03 -

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas - - - - - - - 0.04 -

35 Menyusun Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan

Kinerja Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga
Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi di Fasilitas
36 Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak

(KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan - - - - - - - 0.03 -
Reproduksi
37 Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan

(SOP) Kebidanan - - - - - - - 0.29 -

prasarana pelayanan kebidanan di Puskesmas/ - - - - - - - 0.03 -

prasarana pelayanan kebidanan tingkat nasional - - - - - - - 0.409 -
40 Melakukan pengkajian kebutuhan Sumber Daya

Manusia (SDM) kebidanan tingkat provinsi dan nasional - - - - - - - 1.8 -

kebidanan di rumah sakit pendidikan atau wahana - - - - - - - 0.063 -
pendidikan
42 Menyusun materi uji kompetensi jabatan fungsional
bidan - - - - - - - 0.81 -

kebidanan di tingkat nasional - - - - - - - 1.8 -

tingkat nasional - - - - - - - 1.863 -

kebidanan - - - - - - - 1.8 -
46 Menyusun pedoman audit mutu asuhan kebidanan

tingkat nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional - - - - - - - 1.08 -
47 Menyusun pedoman/panduan/manual mutu dalam

upaya peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan - - - - - - - 0.446 -
kebidanan
48 Menyusun kurikulum dan modul pelatihan inservice
untuk bidan yang digunakan secara nasional - - - - - - - 3.6 -

terkait upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan - - - - - - - 0.068 -

ketidakberhasilan program pada individu,keluarga, dan - - - - - - - 0.096 -
masyarakat

52 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan post tindakan
kasus onkologi obstetri ginekologi dengan penyulit - - - - - - - 0.089 -
secara kolaborasi

Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan - - - - - - - 0.06 -

hepatitis B dari ibu ke anak (PPIA) di Puskesmas atau - - - - - - - 0.003 -
Rumah Sakit
2 Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di

bidang kebidanan di lingkungan internal puskesmas/ - - - - - - - 0.02 -
Rumah Sakit
3 Melakukan evaluasi pelaksanaan program Kesehatan

Ibu Anak (KIA) tingkat nasional - - - - - - - 0.36 -

Kesehatan Reproduksi yang mendapat pengakuan - - - - - - - 1.8 -
secara nasional

Berbasis Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan - - - - - - - 1.8 -
kebidanan

kebidanan - - - - - - - 1.8 -
4 Mengembangkan pelayanan kebidanan komunitas

sebagai role model dalam pelayanan kebidanan - - - - - - - 1.8 -

masalah, pencegahan komplikasi dan - - - - - - - 1.8 -
kegawatdaruratan

- - - - - - - 1.8 -

Reproduksi

komunitas - - - - - - - 1.8 -

Reproduksi di tingkat nasional
kebidanan komunitas tingkat nasional - - - - - - - 1.8 -
11 Menyusun rincian kewenangan klinis bidan sesuai

dengan unit kerjanya - - - - - - - 0.54 -
12 Merancang atau mendesain program peningkatan

mutu dan pengembangan pelayanan kebidanan tingkat - - - - - - - 1.08 -
nasional
13 Merekomendasikan penghargaan atau sanksi
pelanggaran etika bagi Bidan - - - - - - - 0.54 -
14 Melaksanakan uji coba penerapan teknologi

terbarukan di bidang pelayanan kesehatan - - - - - - - 0.18 -
ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan
15 Reproduksi
Melaksanakan uji coba penerapan teknologi
terbarukan dalam pelayanan kebidanan komunitas - - - - - - - 0.18 -
kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana - - - - - - - 0.36 -
kebidanan komunitas - - - - - - - 0.36 -
18 Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

upaya promotif preventif pelayanan kebidanan - - - - - - - 0.04 -

evaluasi pelayanan kebidanan yang digunakan skala - - - - - - - 0.283 -

- - - - - - - 0.397 -
Reproduksi / kebidanan komunitas dan - - - - - - - 1.08 -
menuangkannya dalam bentuk pedoman/panduan
JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN -
bidang tugas Bidan
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan - - - - - - - 37.5 -
Kebidanan
- - - - - - - 20 -
- - - - - - - 12.5 -
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi - - - - - - - 6 -
b. dalam bentuk makalah - - - - - - - 4 -

- - - - - - - 8 -
secara nasional
- - - - - - - 4 -

atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah - - - - - - - 2.5 -
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan - - - - - - - 2 -

- - - - - - - 7 -
secara nasional
- - - - - - - 3.5 -

D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
- - - - - - - 3 -
1 Pelatihan fungsional - - - - - - - 0.5 -

- - - - - - - 3 -
banding-lapangan
3 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Kebidanan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam - - - - - - - 15 -
b. Lamanya antara 641 - 960 jam - - - - - - - 9 -

d. Lamanya antara 161 - 480 jam - - - - - - - 3 -
f. Lamanya antara 30 - 80 jam - - - - - - - 1 -

a. Lamanya lebih dari 960 jam - - - - - - - 7.5 -
b. Lamanya antara 641 - 960 jam - - - - - - - 4.5 -
d. Lamanya antara 161 - 480 jam - - - - - - - 1.5 -
f. Lamanya antara 30 - 80 jam - - - - - - - 0.5 -

5
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan - - - - - - - 0.5 -
target kinerja)
6 Kunjungan kerja - - - - - - - 0.3 -
kebidanan

profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina dibidang - - - - - - - 0.5 -
pelayanan kebidanan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI -
JUMLAH UNSUR UTAMA -
II UNSUR PENUNJANG
bidang Pelayanan Kebidanan - - - - - - - 0.4 -

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi - - - - - - - 0.04 -
Fungsional Bidan
pelayanan kebidanan - - - - - - - 0.04 -
1
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - - - - - - - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun - - - - - - - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun - - - - - - - 1 -
a. Tingkat Internasional - - - - - - - 52.5 -
b. Tingkat Nasional - - - - - - - 37.5 -
c. Tingkat Provinsi - - - - - - - 22.5 -

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III - - - - - - - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV - - - - - - - 5 -
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - - - - - - - 15 -
b. Magister ( S-2 ) - - - - - - - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV - - - - - - - 5 -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG -
Mengetahui : Serang, …………………………….

Atasan Langsung Pemangku Jabatan
NIP. NIP.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )
BIDAN AHLI MADYA
NOMOR :
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG Masa Penilaian : Bulan Januari 2021 s/d Bulan Juni 2021
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat / tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :
7 Jabatan Bidan / TMT : BIDAN AHLI MADYA /
8 Masa Kerja golongan lama :
9 Masa Kerja golongan baru :
10 Unit Kerja :
II UNSUR YANG DINILAI
ANKA KREDIT MENURUT
E MENU NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis - -
Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit - -

2 penyerta
3 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis - -
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis - -

4 dan/atau penyakit penyerta
5 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis - -
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus kebidanan - -
- -
7 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis
8 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis - -
penyerta - -
10 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis - -
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis - -
12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis - -
13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis - -

14 Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau penyakit
- -
15 Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau penyakit
penyerta dengan kolaborasi - -
16 Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau penyakit

17 Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau penyakit

18 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis - -

19 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau penyakit
penyerta - -

- -
21 Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas patologis - -

22 Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus kegawatdaruratan
kebidanan - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
23 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan
- -
pada kasus kebidanan patologis dan/atau penyakit penyerta
24 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi - -
25 Melakukan asuhan kebidanan post operasi obstetri ginekologi - -
26 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu dan anak pada individu atau keluarga sesuai dengan - -
kebutuhan
27 Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan kebidanan
pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan kebutuhan - -

- -
dengan kasus patalogis dan/atau penyakit penyerta
29 Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada kasus- kasus
subspesialistik dibidang endokrinologi reproduksi kebidanan dengan - -
kolaborasi
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
sub-spesialistik dibidang pelayanan kebidanan (obstetri dan - -
ginekologi) dengan kolaborasi
sub-spesialistik dibidang anak (perinatologi, pediatrik dan - -
neonatologi) dengan kolaborasi
sub-spesialistik dibidang bedah kebidanan dengan kolaborasi - -

- -
sub-spesialistik lain dibidang kebidanan dengan kolaborasi
34 Mengevaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi nosokomial dan
pengendalian lingkungan dan patient safety pada kasus kebidanan - -
patologis dan/atau kasus kebidanan dengan penyakit penyerta
1 Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) - -
2 Melakukan asuhan neonatal esensial - -
3 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam paska
- -
kelahiran (KN1)
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7
- -
- -
6 Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan keluarga
- -
an Kesehatan Reproduksi
C. Perempuan dan Keluarga Berencana
1 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi - -
2 Memfasilitasi konseling pra nikah - -
3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB) - -
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam
- -
Rahim (AKDR)
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post
- -
plasenta
6 Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi bawah kulit
(AKBK) - -
7 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap - -

8 Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan komplikasi
- -
9 Melakukan kolaborasi dalam pelayanan kontrasepsi Metode Operasi
Wanita (MOW) - -
10 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

- -
11 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Bawah Kulit
(AKBK) dengan kolaborasi - -
12 Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi Metode Operasi

- -
Wanita (MOW) dengan kolaborasi
13 Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan
- -

kebidanan komunitas
- -
2 Melakukan
masyarakat
pemetaan sasaran dan analisis data pada keluarga dan - -
3 Menyusun perencanaan pelayanan kebidanan pada kondisi bencana - -

4 Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia - -
5 Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga Berencana (KB) - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
6 Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu Berbasis - -

Masyarakat (PATBM) /Pusat Informasi Konseling Remaja (PIK- R)
Menggerakkan dan memberdayakan Upaya Kesehatan Berbasis
7 pelayanan kesehatan reproduksi pada individu, keluarga dan - -
Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan
8 desa - -
Berpartisipasi aktif dalam mengikuti musyawarah perencanaan

9 pembangunan kabupaten/kota - -

1 Melaksanakan tugas jaga shift malam - -
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
3 Menjadi saksi ahli kasus asuhan kebidanan - -
4 Memberikan pertimbangan ilmiah kepada pejabat pimpinan tinggi
atau Menteri pada penyusunan kebijakan yang berkaitan dengan - -
kebidanan
- -
kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan di Puskesmas
6 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP) - -
(KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga Berencana (KB) - -
8 Melaksanakan audit mutu asuhan kebidanan tingkat nasional - -

9 Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam rangka
- -
mewujudkan keluarga sehat
10 Melakukan pembinaan etik dan disiplin bidan - -
11 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan
kepada bidan satu jenjang di bawahnya - -
12 Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan kategori

- -
keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan kategori keterampilan
13 Melakukan assesment kompetensi Bidan kategori keahlian pada
- -
jenjang di bawahnya
14 Berperan aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan
- -
kecamatan
- -
komplikasi
16 Melakukan pembinaan pelaksanaan Program Perencanaan Persalinan
- -
17 Berpartisipasi aktif dalam forum penguatan penurunan Angka
- -
Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
18 Melakukan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor (LS) dan
mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) - -
dan Kesehatan Reproduksi
- -
20 Mensosialisasikan program di bidang pelayanan kebidanan pada
- -
21 Melakukan workshop tata kelola dan rujukan di kabupaten/kota/
provinsi - -

- -
23 Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di Rumah Sakit/ antar
- -
24 Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
- -
(KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga Berencana (KB)
25 Melakukan kunjungan keliling/supervisi secara berkala di unit
- -
26 Melakukan supervisi kelengkapan rekam medik setiap klien mau
- -
27 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan - -
28 Melakukan bimbingan asuhan kebidanan kepada peserta didik di
- -
29 Memimpin pre dan post conference dalam pelaksanaan pelayanan
- -
30 Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di tingkat
Puskesmas - -

- -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
- -
tingkat kabupaten/kota/provinsi
33 Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat - -
Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)
34 Menyusun Rencana Lima Tahunan (Renstra) Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan - -
(FKRTL)
35 Menyusun Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan Kinerja Kesehatan
Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan
Reproduksi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas - -
36 Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga

- -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
37 Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP) Kebidanan - -
38 Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan prasarana
pelayanan kebidanan di Puskesmas/ kabupaten/kota/provinsi/RS - -

- -
40 Melakukan pengkajian kebutuhan Sumber Daya Manusia (SDM)
kebidanan tingkat provinsi dan nasional - -
41 Menyusun bahan bimbingan klinik dibidang asuhan kebidanan di

- -
42 Menyusun materi uji kompetensi jabatan fungsional bidan - -
43 Menyiapkan rancangan rumusan kebijakan asuhan kebidanan di
tingkat nasional - -
44 Menyusun bahan perencanaan pelayanan kebidanan tingkat nasional

- -
45 Menyusun bahan rencana strategis bidang pelayanan kebidanan - -

- -
tingkat rumah sakit rujukan nasional
- -
digunakan secara nasional - -

- -
promotif, preventif pelayanan kebidanan
50 Melakukan evaluasi dan analisis penyebab ketidakberhasilan program
- -
51 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas Kesehatan
(FKRTL)
- -
Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi tingkat - -

1 Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis, hepatitis B dari
ibu ke anak (PPIA) di Puskesmas atau Rumah Sakit - -
2 Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang kebidanan

- -
di lingkungan internal puskesmas/ Rumah Sakit
3 Melakukan evaluasi pelaksanaan program Kesehatan Ibu Anak (KIA)
- -
tingkat nasional
1 Menyusun konsep pengembangan program pelayanan Kesehatan Ibu
Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi yang - -
mendapat pengakuan secara nasional
2 Merumuskan konsep pengembangan Upaya Kesehatan Berbasis
- -
3 Menciptakan teknologi tepat guna dalam pelayanan kebidanan - -
4 Mengembangkan pelayanan kebidanan komunitas sebagai role model
- -
dalam pelayanan kebidanan
kesehatan ibu dan anak, dan antisipasi masalah, pencegahan - -
6 komplikasi dan kegawatdaruratan

Mengembangkan inovasi asuhan pelayanan kebidanan - -
ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi - -
8 Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kebidanan komunitas - -

ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
- -
ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi di tingkat
10 nasional
- -
11 Menyusun rincian kewenangan klinis bidan sesuai dengan unit
kerjanya - -
12 Merancang atau mendesain program peningkatan mutu dan

- -
13 Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran etika bagi
- -
Bidan
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
14 Melaksanakan uji coba penerapan teknologi terbarukan di bidang
pelayanan kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan - -
Reproduksi
15 Melaksanakan uji coba penerapan teknologi terbarukan dalam
- -
17 Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kebidanan

- -
komunitas
18 Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) upaya promotif
preventif pelayanan kebidanan - -
19 Merancang atau mendesain instrumen monitoring dan evaluasi

- -
pelayanan kebidanan yang digunakan skala provinsi/kabupaten/kota
- -
ibu/anak/Keluarga Berencana / Kesehatan Reproduksi / kebidanan - -
komunitas dan menuangkannya dalam bentuk pedoman/panduan
JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN - - -
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas
Bidan
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan - -
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
internasional yang terindek - -
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

- -
nasional
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina - -

/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku - -
b. dalam bentuk makalah - -

3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
- -
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan

- -
Instansi Pembina
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan:

5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan
- -
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan - -
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang
Pelayanan Kebidanan
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
- -

Instansi Pembina - -

Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :

D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk - -
teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pelatihan fungsional - -
2 seminar/ lokakarya/ konferensi/ simposium/ studi banding-lapangan - -
3 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan
memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam - -
b. Lamanya antara 641 - 960 jam - -
c. Lamanya antara 481 - 640 jam - -
d. Lamanya antara 161 - 480 jam - -
e. Lamanya antara 81 - 160 jam - -
f. Lamanya antara 30 - 80 jam - -
g. Lamanya kurang dari 30 jam - -

4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional
Bidan dan memperoleh Sertifikat

5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) - -
6 Kunjungan kerja - -
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan
oleh Instansi Pembina dibidang pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi
yang ditetapkan oleh Instansi Pembina dibidang pelayanan kebidanan - -
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - - -
II UNSUR PENUNJANG
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang
Pelayanan Kebidanan - -

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi - -
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
kebidanan - -
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -

a. Tingkat Internasional - -
b. Tingkat Nasional - -
c. Tingkat Provinsi - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas
bidang Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III - -
b. Sarjana/Diploma IV - -
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - -
b. Magister ( S-2 ) - -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV - -

JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - -

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan
2. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengambangan Profesi Serang, ……………………….., …………
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan Pemangku Jabatan
4.
NIP.
IV Catatan Pejabat Pengusul

1.
Serang, ……………………….., …………
2. Pejabat Pengusul
3.
…………………………………..…………
NIP.
V Catatan Anggota Tim Penilai

Serang, ……………………….., …………
1. Penilai 1
2.
3.
…………………………………..…………
NIP.
Penilai 2
Serang, ……………………….., …………
…………………………………..…………
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai
Serang, ……………………….., …………
Ketua Tim Penilai
…………………………………..…………
NIP.
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Butir kegiatan jenjang jabatan dibawah SATU tingkat/Bidan Ahli Pertama (100
I PELAYANAN KEBIDANAN
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; - - -
2 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis; - - -
3 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis; - - -
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; - - -
5 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; - - -
6 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; - - -
7 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; - - -
8 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; - - -
9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; - - -
10 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; - - -
11 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi; - - -
12 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu dan - - -
anak pada individu atau keluarga sesuai dengan kebutuhan;
13 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD); - - -
14 Melakukan asuhan neonatal esensial; - - -
(KN1); - - -
16 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 paska kelahiran - - -

(KN2) ;
17 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 paska - - -
18 kelahiran (KN3);
Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi; - - -
19 Memfasilitasi konseling pra nikah; - - -
20 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB); - - -
21 Melakukan pemetaan sasaran dan analisis data pada keluarga dan masyarakat; - - -
22 Melakukan pembinaan - - -
23 Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan desa; - - -
24 Melaksanakan tugas jaga shift malam; - - -
25 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah; - - -
26 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan kegiatan
- - -
UKM terkait pelayanan kebidanan di Puskesmas;
27 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan pencegahan komplikasi; - - -
28 Melakukan monitoring - - -
29 Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis, hepatitis B dari ibu ke anak
(PPIA) di Puskesmas atau Rumah Sakit; - - -
JUMLAH - - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Butir kegiatan jenjang jabatan Bidan Ahli Muda (100%)
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit penyerta; - -
2 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis dan/atau
penyakit penyerta; - -
3 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis; - -

4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; - -
5 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau penyakit penyerta; - -
6 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; - -
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; - -
8 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; - -
9 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; - -
dengan kolaborasi; - -
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta - -

12 dengan kolaborasi;
Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta - -
Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta - -
dengan kolaborasi;
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; - -
15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau penyakit penyerta; - -
16 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; - -
17 Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus kegawatdaruratan kebidanan; - -
18 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan pada kasus - -
19 kebidanan
Melakukanpatologis dan/atau post
asuhan kebidanan penyakit penyerta;
operation obstetri ginekologi; - -
20 Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan kebidanan pada - -
kelompok atau masyarakat sesuai dengan kebutuhan;
21 Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan keluarga dengan kondisi
khusus; - -
22 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR); - -

23 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post placenta; - -
24 Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi bawah kulit (AKBK); - -
25 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap; - -
26 Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan komplikasi penggunaan alat
kontrasepsi; - -
27 Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan reproduksi,dan KB

pada Ibu dan kelompok khusus; - -
28 Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga Berencana (KB); - -

29 Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu Berbasis Masyarakat (PATBM)
/Pusat Informasi Konseling Remaja (PIK-R); - -
30 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP); - -

31 Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam rangka mewujudkan - -
32 keluarga
Berperansehat;
aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan kecamatan; - -
33 Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di Puskesmas/Rumah Sakit; - -
34 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; - -
35 Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di tingkat Rumah Sakit
Kelas A/B/C/D; - -
36 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan kebidanan di tingkat - -

37 kabupaten/kota/provinsi;
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) - -
38 Pelayanan
Menyusun Kebidanan di Fasilitas
laporan tahunan Kesehatan
Kesehatan Tingkat
Ibu dan AnakPertama (FKTP)/ Berencana
(KIA), Keluarga Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat
(KB) dan Kesehatan Lanjutan (FKRTL);
Reproduksi; - -
39 Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan prasarana pelayanan - -

ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
40 Melakukan evaluasi kinerja program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga - -
Berencana (KB)
Mengevaluasi dan Kesehatan
pelaksanaan Reproduksi di bidang kebidanan di
program pemerintah
41 - -
lingkungan
Merancang internal puskesmas/
Komunikasi InformasiRumah Sakit; (KIE) upaya promotif preventif
dan Edukasi
42 - -
JUMLAH - - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Butir kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatas/Bidan Ahli Madya (80%)
1 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus kebidanan; - -
3 Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta - -
Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta - -
6 Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta - -

dengan kolaborasi;
8 Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas patologis; - -
9 Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan kebidanan dengan
kasus patalogis dan/atau penyakit penyerta; - -

lingkungan dan patient safety pada kasus kebidanan patologis dan/atau kasus - -
kebidanan dengan penyakit penyerta;
(MOW); - -
12 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) dengan

kolaborasi; - -
13 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) dengan

kolaborasi; - -
14 Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi Metode Operasi Wanita (MOW)

15 Melakukan identifikasi masalah, analisis, dan intervensi permasalahan kebidanan

komunitas; - -

(UKBM) di bidang tumbuh kembang, imunisasi dan pelayanan kesehatan - -
17 Berpartisipasi aktif dalam mengikuti musyawarah perencanaan pembangunan - -
kabupaten/kota;
18 Melaksanakan audit internal mutu pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA),
Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga Berencana (KB); - -
19 Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan kategori keahlian pada - -

jenjang di bawahnya dan Bidan kategori keterampilan;
bawahnya; - -

Pencegahan Komplikasi tingkat kabupaten/kota; - -
22 Berpartisipasi aktif dalam forum penguatan penurunan Angka Kematian Ibu (AKI)
dan Angka Kematian Bayi (AKB); - -
23 Melakukan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor (LS) dan mitra terkait
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan - -
Reproduksi;
24 Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan pelayanan persalinan di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan; - -

kota/instansi di wilayah kerjanya; - -
26 Melakukan workshop tata kelola dan rujukan di kabupaten/kota/ provinsi; - -

27 Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di Rumah Sakit/ antar bidang di Dinas
Kesehatan; - -
28 Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan
Kesehatan Reproduksi/ Keluarga Berencana (KB); - -
29 Melakukan kunjungan keliling/supervisi secara berkala di unit pelayanan yang

menjadi tanggung jawabnya; - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
30 Melakukan supervisi kelengkapan rekam medik setiap klien mau pulang dan - -
pindah ke rawat
Melakukan inap lain;
bimbingan asuhan kebidanan kepada peserta didik di Rumah Sakit
31 - -
Pendidikan atau wahana pendidikan;dalam pelaksanaan pelayanan kebidanan
Memimpin pre dan post conference
32 - -
Kelas A/B/C/D; - -
34 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan kebidanan di tingkat

kabupaten/kota/provinsi; - -
35 Menyusun Rencana Lima Tahunan (Renstra) Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL); - -
36 Menyusun Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan Kinerja Kesehatan Ibu dan
Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi di Fasilitas - -
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
(FKRTL);
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
37 Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP) Kebidanan; - -
kebidanan tingkat nasional; - -
39 Menyusun bahan bimbingan klinik dibidang asuhan kebidanan di rumah sakit

pendidikan atau wahana pendidikan; - -
40 Menyusun materi uji kompetensi jabatan fungsional bidan; - -

41 Menyusun pedoman/panduan/manual mutu dalam upaya peningkatan mutu dan
kinerja di pelayanan kebidanan; - -
42 Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) terkait upaya promotif,

preventif pelayanan kebidanan; - -

individu,keluarga, dan masyarakat; - -
44 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

45 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan post tindakan kasus onkologi obstetri

ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi; - -
46 Melakukan evaluasi kinerja program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga
Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi - -

kebidanan yang digunakan skala provinsi/kabupaten /kota; dan - -
48 Merancang dan merencanakan program kesehatan ibu dan anak serta perbaikan
gizi ibu dan anak; - -
JUMLAH - - -
BIDAN AHLI MADYA
NOMOR :
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG Masa Penilaian : Bulan Juli 2021 s/d Bulan Desember 2021
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat / tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :
7 Jabatan Bidan / TMT : BIDAN AHLI MADYA /
8 Masa Kerja golongan lama :
9 Masa Kerja golongan baru :
10 Unit Kerja :
II UNSUR YANG DINILAI
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis - -
Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit - -

2 penyerta
3 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis - -
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis - -

4 dan/atau penyakit penyerta
5 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis - -
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus kebidanan - -
- -
7 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis
8 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis - -
penyerta - -
10 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis - -
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis - -
12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis - -
13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis - -

14 Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau penyakit
- -

17 Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau penyakit

18 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis - -

19 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau penyakit
penyerta - -

- -
21 Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas patologis - -

kebidanan - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
- -
pada kasus kebidanan patologis dan/atau penyakit penyerta
24 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi - -
25 Melakukan asuhan kebidanan post operasi obstetri ginekologi - -
26 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu dan anak pada individu atau keluarga sesuai dengan - -
kebutuhan
27 Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan kebidanan
pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan kebutuhan - -

- -
dengan kasus patalogis dan/atau penyakit penyerta
subspesialistik dibidang endokrinologi reproduksi kebidanan dengan - -
kolaborasi
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
sub-spesialistik dibidang pelayanan kebidanan (obstetri dan - -
ginekologi) dengan kolaborasi
sub-spesialistik dibidang anak (perinatologi, pediatrik dan - -
neonatologi) dengan kolaborasi
sub-spesialistik dibidang bedah kebidanan dengan kolaborasi - -

- -
sub-spesialistik lain dibidang kebidanan dengan kolaborasi
pengendalian lingkungan dan patient safety pada kasus kebidanan - -
patologis dan/atau kasus kebidanan dengan penyakit penyerta
1 Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) - -
2 Melakukan asuhan neonatal esensial - -
3 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam paska
- -
kelahiran (KN1)
- -
- -
- -
an Kesehatan Reproduksi
C. Perempuan dan Keluarga Berencana
1 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi - -
2 Memfasilitasi konseling pra nikah - -
3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB) - -
- -
Rahim (AKDR)
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post
- -
plasenta
6 Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi bawah kulit
(AKBK) - -
7 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap - -

- -
9 Melakukan kolaborasi dalam pelayanan kontrasepsi Metode Operasi
Wanita (MOW) - -
10 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

- -
(AKBK) dengan kolaborasi - -

- -
Wanita (MOW) dengan kolaborasi
- -

kebidanan komunitas
- -
2 Melakukan
masyarakat
pemetaan sasaran dan analisis data pada keluarga dan - -
3 Menyusun perencanaan pelayanan kebidanan pada kondisi bencana - -

4 Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia - -
5 Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga Berencana (KB) - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
6 Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu Berbasis - -

Masyarakat (PATBM) /Pusat Informasi Konseling Remaja (PIK- R)
Menggerakkan dan memberdayakan Upaya Kesehatan Berbasis
7 pelayanan kesehatan reproduksi pada individu, keluarga dan - -
Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan
8 desa - -
Berpartisipasi aktif dalam mengikuti musyawarah perencanaan

9 pembangunan kabupaten/kota - -

1 Melaksanakan tugas jaga shift malam - -
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
3 Menjadi saksi ahli kasus asuhan kebidanan - -
4 Memberikan pertimbangan ilmiah kepada pejabat pimpinan tinggi
atau Menteri pada penyusunan kebijakan yang berkaitan dengan - -
kebidanan
- -
kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan di Puskesmas
6 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP) - -
(KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga Berencana (KB) - -
8 Melaksanakan audit mutu asuhan kebidanan tingkat nasional - -

9 Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam rangka
- -
mewujudkan keluarga sehat
10 Melakukan pembinaan etik dan disiplin bidan - -
kepada bidan satu jenjang di bawahnya - -

- -
keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan kategori keterampilan
- -
jenjang di bawahnya
- -
kecamatan
- -
komplikasi
- -
- -
Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) - -
dan Kesehatan Reproduksi
- -
- -
provinsi - -

- -
- -
24 Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
- -
(KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga Berencana (KB)
- -
- -
27 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan - -
- -
- -
Puskesmas - -

- -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
- -
tingkat kabupaten/kota/provinsi
33 Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat - -
Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)
(FKRTL)
35 Menyusun Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan Kinerja Kesehatan
Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan
Reproduksi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas - -
36 Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga

- -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
37 Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP) Kebidanan - -
pelayanan kebidanan di Puskesmas/ kabupaten/kota/provinsi/RS - -

- -
kebidanan tingkat provinsi dan nasional - -

- -
42 Menyusun materi uji kompetensi jabatan fungsional bidan - -
tingkat nasional - -
44 Menyusun bahan perencanaan pelayanan kebidanan tingkat nasional

- -
45 Menyusun bahan rencana strategis bidang pelayanan kebidanan - -

- -
tingkat rumah sakit rujukan nasional
- -
digunakan secara nasional - -

- -
promotif, preventif pelayanan kebidanan
50 Melakukan evaluasi dan analisis penyebab ketidakberhasilan program
- -
(FKRTL)
- -
Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi tingkat - -

1 Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis, hepatitis B dari
ibu ke anak (PPIA) di Puskesmas atau Rumah Sakit - -
2 Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang kebidanan

- -
di lingkungan internal puskesmas/ Rumah Sakit
3 Melakukan evaluasi pelaksanaan program Kesehatan Ibu Anak (KIA)
- -
tingkat nasional
1 Menyusun konsep pengembangan program pelayanan Kesehatan Ibu
Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi yang - -
mendapat pengakuan secara nasional
- -
3 Menciptakan teknologi tepat guna dalam pelayanan kebidanan - -
4 Mengembangkan pelayanan kebidanan komunitas sebagai role model
- -
dalam pelayanan kebidanan
kesehatan ibu dan anak, dan antisipasi masalah, pencegahan - -
6 komplikasi dan kegawatdaruratan

Mengembangkan inovasi asuhan pelayanan kebidanan - -
8 Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kebidanan komunitas - -

ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
- -
ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi di tingkat
10 nasional
- -
kerjanya - -

- -
13 Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran etika bagi
- -
Bidan
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
pelayanan kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan - -
Reproduksi
- -

- -
komunitas
18 Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) upaya promotif
preventif pelayanan kebidanan - -

- -
pelayanan kebidanan yang digunakan skala provinsi/kabupaten/kota
- -
ibu/anak/Keluarga Berencana / Kesehatan Reproduksi / kebidanan - -
komunitas dan menuangkannya dalam bentuk pedoman/panduan
JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN - - -
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas
Bidan
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan - -
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
internasional yang terindek - -
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

- -
nasional
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina - -

/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan :

dipublikasikan:
- -

- -
Instansi Pembina
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan:

- -
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan - -
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang
Pelayanan Kebidanan
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
- -

Instansi Pembina - -

Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :

D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pelatihan fungsional - -
2 seminar/ lokakarya/ konferensi/ simposium/ studi banding-lapangan - -
memperoleh Sertifikat

4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional
Bidan dan memperoleh Sertifikat

5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) - -
6 Kunjungan kerja - -
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan
oleh Instansi Pembina dibidang pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi
yang ditetapkan oleh Instansi Pembina dibidang pelayanan kebidanan - -
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - - -
II UNSUR PENUNJANG
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang
Pelayanan Kebidanan - -

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi - -
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
kebidanan - -
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -

a. Tingkat Internasional - -
b. Tingkat Nasional - -
c. Tingkat Provinsi - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas
bidang Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III - -
b. Sarjana/Diploma IV - -
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - -
b. Magister ( S-2 ) - -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV - -

JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - -

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan
2. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengambangan Profesi Serang, ……………………….., …………
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan Pemangku Jabatan
4.
NIP.
IV Catatan Pejabat Pengusul
Serang, ……………………….., …………

2. Pejabat Pengusul
3.
3.
…………………………………..…………
NIP.
V Catatan Anggota Tim Penilai

Serang, ……………………….., …………
1. Penilai 1
2.
3.
…………………………………..…………
NIP.
Penilai 2
Serang, ……………………….., …………
…………………………………..…………
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai
Serang, ……………………….., …………
Ketua Tim Penilai
…………………………………..…………
NIP.
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Butir kegiatan jenjang jabatan dibawah SATU tingkat/Bidan Ahli Pertama (100
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; - - -
2 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis; - - -
3 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis; - - -
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; - - -
5 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; - - -
6 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; - - -
7 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; - - -
8 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; - - -
9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; - - -
10 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; - - -
11 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi; - - -
12 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu dan - - -
anak pada individu atau keluarga sesuai dengan kebutuhan;
13 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD); - - -
14 Melakukan asuhan neonatal esensial; - - -
(KN1); - - -
16 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 paska kelahiran - - -

(KN2) ;
17 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 paska - - -
18 kelahiran (KN3);
Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi; - - -
19 Memfasilitasi konseling pra nikah; - - -
20 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB); - - -
21 Melakukan pemetaan sasaran dan analisis data pada keluarga dan masyarakat; - - -
22 Melakukan pembinaan - - -
23 Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan desa; - - -
24 Melaksanakan tugas jaga shift malam; - - -
25 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah; - - -
26 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan kegiatan
- - -
UKM terkait pelayanan kebidanan di Puskesmas;
27 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan pencegahan komplikasi; - - -
28 Melakukan monitoring - - -
29 Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis, hepatitis B dari ibu ke anak
(PPIA) di Puskesmas atau Rumah Sakit; - - -
JUMLAH - - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Butir kegiatan jenjang jabatan Bidan Ahli Muda (100%)
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit penyerta; - -
2 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis dan/atau
penyakit penyerta; - -
3 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis; - -

4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; - -
6 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; - -
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; - -
8 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; - -
9 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; - -
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta - -

Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta - -
Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta - -
dengan kolaborasi;
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; - -
16 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; - -
17 Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus kegawatdaruratan kebidanan; - -
18 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan pada kasus - -
19 kebidanan
Melakukanpatologis dan/atau post
asuhan kebidanan penyakit penyerta;
operation obstetri ginekologi; - -
20 Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan kebidanan pada - -
kelompok atau masyarakat sesuai dengan kebutuhan;
21 Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan keluarga dengan kondisi
khusus; - -
22 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR); - -

23 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post placenta; - -
24 Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi bawah kulit (AKBK); - -
25 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap; - -
26 Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan komplikasi penggunaan alat
kontrasepsi; - -
27 Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan reproduksi,dan KB

pada Ibu dan kelompok khusus; - -
28 Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga Berencana (KB); - -

29 Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu Berbasis Masyarakat (PATBM)
/Pusat Informasi Konseling Remaja (PIK-R); - -
30 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP); - -

31 Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam rangka mewujudkan - -
32 keluarga
Berperansehat;
aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan kecamatan; - -
33 Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di Puskesmas/Rumah Sakit; - -
34 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; - -
Kelas A/B/C/D; - -
36 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan kebidanan di tingkat - -

37 kabupaten/kota/provinsi;
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) - -
38 Pelayanan
Menyusun Kebidanan di Fasilitas
laporan tahunan Kesehatan
Kesehatan Tingkat
Ibu dan AnakPertama (FKTP)/ Berencana
(KIA), Keluarga Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat
(KB) dan Kesehatan Lanjutan (FKRTL);
Reproduksi; - -
39 Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan prasarana pelayanan - -

ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
40 Melakukan evaluasi kinerja program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga - -
Berencana (KB)
Mengevaluasi dan Kesehatan
pelaksanaan Reproduksi di bidang kebidanan di
program pemerintah
41 - -
lingkungan
Merancang internal puskesmas/
Komunikasi InformasiRumah Sakit; (KIE) upaya promotif preventif
dan Edukasi
42 - -
JUMLAH - - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Butir kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatas/Bidan Ahli Madya (80%)
1 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus kebidanan; - -
3 Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta - -
Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta - -
6 Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta - -

dengan kolaborasi;
8 Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas patologis; - -
9 Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan kebidanan dengan
kasus patalogis dan/atau penyakit penyerta; - -

lingkungan dan patient safety pada kasus kebidanan patologis dan/atau kasus - -
kebidanan dengan penyakit penyerta;
(MOW); - -
12 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) dengan

kolaborasi; - -
13 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) dengan

kolaborasi; - -
14 Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi Metode Operasi Wanita (MOW)

15 Melakukan identifikasi masalah, analisis, dan intervensi permasalahan kebidanan

komunitas; - -

(UKBM) di bidang tumbuh kembang, imunisasi dan pelayanan kesehatan - -
17 Berpartisipasi aktif dalam mengikuti musyawarah perencanaan pembangunan - -
kabupaten/kota;
Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga Berencana (KB); - -
19 Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan kategori keahlian pada - -

jenjang di bawahnya dan Bidan kategori keterampilan;
bawahnya; - -

Pencegahan Komplikasi tingkat kabupaten/kota; - -
22 Berpartisipasi aktif dalam forum penguatan penurunan Angka Kematian Ibu (AKI)
dan Angka Kematian Bayi (AKB); - -
23 Melakukan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor (LS) dan mitra terkait
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan - -
Reproduksi;
24 Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan pelayanan persalinan di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan; - -

kota/instansi di wilayah kerjanya; - -
26 Melakukan workshop tata kelola dan rujukan di kabupaten/kota/ provinsi; - -

27 Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di Rumah Sakit/ antar bidang di Dinas
Kesehatan; - -
28 Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan
Kesehatan Reproduksi/ Keluarga Berencana (KB); - -
29 Melakukan kunjungan keliling/supervisi secara berkala di unit pelayanan yang

menjadi tanggung jawabnya; - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
30 Melakukan supervisi kelengkapan rekam medik setiap klien mau pulang dan - -
pindah ke rawat
Melakukan inap lain;
bimbingan asuhan kebidanan kepada peserta didik di Rumah Sakit
31 - -
Pendidikan atau wahana pendidikan;dalam pelaksanaan pelayanan kebidanan
Memimpin pre dan post conference
32 - -
Kelas A/B/C/D; - -
34 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan kebidanan di tingkat

kabupaten/kota/provinsi; - -
35 Menyusun Rencana Lima Tahunan (Renstra) Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

36 Menyusun Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan Kinerja Kesehatan Ibu dan
Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi di Fasilitas - -
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
(FKRTL);
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
37 Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP) Kebidanan; - -
kebidanan tingkat nasional; - -

pendidikan atau wahana pendidikan; - -
40 Menyusun materi uji kompetensi jabatan fungsional bidan; - -

41 Menyusun pedoman/panduan/manual mutu dalam upaya peningkatan mutu dan
kinerja di pelayanan kebidanan; - -
42 Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) terkait upaya promotif,

preventif pelayanan kebidanan; - -

individu,keluarga, dan masyarakat; - -
44 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi; - -
Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi - -

kebidanan yang digunakan skala provinsi/kabupaten /kota; dan - -
48 Merancang dan merencanakan program kesehatan ibu dan anak serta perbaikan
gizi ibu dan anak; - -
JUMLAH - - -
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan BIDAN AHLI MADYA
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Serang 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Nilai AK AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus kebidanan; 0.013 0 Laporan bln
0.008 0 Laporan bln
penyerta;
3 Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta 0.060 0 Dokumen bln
dengan kolaborasi;
4 Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta 0.016 0 Dokumen bln
dengan kolaborasi;
5 Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta
dengan kolaborasi;
0.015 0 Dokumen bln
6 Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta 0.060 0 Dokumen bln
dengan kolaborasi;
7 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau penyakit penyerta; 0.008 0 Laporan bln
8 Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas patologis; 0.011 0 Laporan bln
9 Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan kebidanan dengan 0.023 0 Laporan bln
kasus patalogis dan/atau penyakit penyerta;
lingkungan dan patient safety pada kasus kebidanan patologis dan/atau 0.030 0 Laporan bln
kasus kebidanan dengan penyakit penyerta;
(MOW);
0.030 0 Laporan bln
12 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
dengan kolaborasi;
0.015 0 Laporan bln
13 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
dengan kolaborasi;
0.014 0 Laporan bln
14 Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi Metode Operasi Wanita 0.010 0 Laporan bln
15 Melakukan identifikasi
Menggerakkan
masalah, analisis, dan intervensi permasalahan
dan memberdayakan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat 0.089 0 Laporan bln
16 (UKBM) di bidang tumbuh kembang, imunisasi dan pelayanan kesehatan 0.064 0 Laporan bln
17 Berpartisipasi
reproduksi padaaktif dalam keluarga
individu, mengikutidan
musyawarah
masyarakatperencanaan
di wilayah kerja; 0.075 0 Laporan bln
TARGET
MUTU
Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga Berencana (KB);
0.058 0 Laporan bln
19 Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan kategori keahlian 0.033 0 Laporan bln
0.091 0 Laporan bln
bawahnya;
Pencegahan Komplikasi tingkat kabupaten/kota;
0.047 0 Laporan thn
22 Berpartisipasi aktif dalam forum penguatan penurunan Angka Kematian Ibu
0.075 0 Laporan bln
(AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB);
terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan 0.075 0 Laporan thn
24 Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan pelayanan 0.075 0 Laporan thn
persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
25 Mensosialisasikan program di bidang pelayanan kebidanan pada kabupaten 0.066 0 Laporan bln
kota/instansi di wilayah kerjanya;
26
Melakukan workshop tata kelola dan rujukan di kabupaten/kota/ provinsi; 0.075 0 Laporan bln
27 Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di Rumah Sakit/ antar bidang di
Dinas Kesehatan;
0.035 0 Laporan bln
28 Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 0.050 0 Laporan bln
dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga Berencana (KB);
29 Melakukan kunjungan keliling/supervisi secara berkala di unit pelayanan
yang menjadi tanggung jawabnya;
0.009 0 Laporan bln
30 Melakukan supervisi kelengkapan rekam medik setiap klien mau pulang dan 0.011 0 Laporan bln
pindah ke rawat inap lain;
31 Melakukan bimbingan asuhan kebidanan kepada peserta didik di Rumah
Sakit Pendidikan atau wahana pendidikan;
0.147 0 Laporan bln
32 Memimpin pre dan post conference dalam pelaksanaan pelayanan kebidanan 0.023 0 Laporan bln
Kelas A/B/C/D;
0.030 0 Laporan bln
34 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan kebidanan di tingkat 0.030 0 Laporan bln
kabupaten/kota/provinsi;
0.360 0 Rancangan bln
Menyusun Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan Kinerja Kesehatan Ibu dan
36 Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
37 Lanjutan (FKRTL);
Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP) Kebidanan; 0.290 0 SOP bln

0.409 0 Dokumen bln
kebidanan tingkat nasional;
TARGET
MUTU
pendidikan atau wahana pendidikan;
0.063 0 Bahan bln
40
Menyusun materi uji kompetensi jabatan fungsional bidan; 0.810 0 Materi bln
41 Menyusun pedoman/panduan/manual mutu dalam upaya peningkatan mutu
dan kinerja di pelayanan kebidanan;
promotif, preventif pelayanan kebidanan;
0.068 0 Laporan bln
0.096 0 Laporan bln
individu,keluarga, dan masyarakat;
44 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat
0.098 0 Laporan bln
0.089 0 Laporan bln
ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi;
0.060 0 Laporan bln
0.283 0 Dokumen bln
kebidanan yang digunakan skala provinsi/kabupaten /kota; dan
0.397 0 Dokumen bln
perbaikan gizi ibu dan anak;
II. PENGEMBANGAN PROFESI
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 37.50 0 Ijazah/ Gelar bln
2
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei /
evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :dalam bentuk 20.00 0 Jurnal/ Buku bln
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan internasional yang
terindek
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei /
evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :dalam bentuk 12.50 0 Jurnal/ Buku bln
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional
4
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei /
evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :dalam bentuk 6.00 0 Jurnal/Buku/
bln
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui oleh Naskah
organisasi profesi dan Instansi Pembina
TARGET
MUTU
evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :dalam 8.00 0 Buku bln
bentuk buku
evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :dalam 4.00 0 Makalah bln
bentuk makalah
7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:dalam 8.00 0 Buku bln
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:dalam 4.00 0 Naskah bln
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak 7.00 0 Buku bln
dipublikasikan:dalam bentuk buku
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak 3.50 0 Makalah bln
dipublikasikan:dalam bentuk makalah
11 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah
2.50 0 Naskah bln
12 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 2.00 0 Artikel bln
13 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan yang dipublikasikan :dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 7.00 0 Buku bln
diedarkan secara nasional
Kebidanan yang dipublikasikan :dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 3.50 0 Naskah bln
organisasi profesi dan Instansi Pembina
Kebidanan yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku
3.00 0 Buku bln
1.50 0 Makalah bln
Kebidanan yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah
17 Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di
3.00 0 Buku bln
18 Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan Pelatihan
0.50 0 Sertifikat/ Laporan bln
fungsional
TARGET
MUTU
19 Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan seminar/
lokakarya/ konferensi/ simposium/ studi banding-lapangan
20 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan memperoleh
Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam
Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam
Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam
27 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Bidan
dan memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam
dan memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam
dan memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam
34 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) 0.50 0 Sertifikat/ Laporan bln
35 Kunjungan kerja 0.30 0 Sertifikat/ Laporan bln
36 Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina dibidang pelayanan kebidanan
0.50 0 Laporan bln
III. PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

TARGET
MUTU
1 Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan
Kebidanan 0.4 0 Sertifikat/ Laporan bln
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04 0 Laporan bln

3 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan 0.04 0 Laporan bln
kebidanan
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :30 (tiga
4 puluh) tahun 3 0 Piagam bln
5 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :20 (dua
puluh) tahun 2 0 Piagam bln
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :10
6 (sepuluh) tahun 1 0 Piagam bln
7 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanyaTingkat Internasional 52.5 0 Sertifikat/ Piagam bln
8 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanyaTingkat Nasional 37.5 0 Sertifikat/ Piagam bln
9 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanyaTingkat Provinsi 22.5 0 Sertifikat/ Piagam bln
10 Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang
Jabatan Fungsional Bidan Doktor ( S-3 ) 15 0 Ijazah bln
Jabatan Fungsional Bidan Magister ( S-2 ) 10 0 Ijazah bln
Jabatan Fungsional Bidan Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 5 0 Ijazah bln
AH hasil rencana 0 Serang, ……………………….., ………

Pejabat Penilai, sisa AK 12.5 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
AK target/tahun 12.5
NIP. NIP.
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian

2 Januari 2021 s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ TUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus kebidanan; 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
penyerta; 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
3 Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau penyakit 0 0 Dokumen 0 0 bln - 0 0 Dokumen bln #DIV/0! #DIV/0!
penyerta dengan kolaborasi;
4 Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau penyakit 0 0 Dokumen 0 0 bln - 0 0 Dokumen bln #DIV/0! #DIV/0!
penyerta dengan kolaborasi; 0 0 Dokumen 0 0 bln - 0 0 Dokumen bln #DIV/0! #DIV/0!
6 Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau penyakit 0 0 Dokumen 0 0 bln - 0 0 Dokumen bln #DIV/0! #DIV/0!
7 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau penyakit 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
penyerta;
8 Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas patologis; 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
9 Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan kebidanan 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
dengan kasus patalogis dan/atau penyakit penyerta;
pengendalian lingkungan dan patient safety pada kasus kebidanan 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
patologis dan/atau kasus kebidanan dengan penyakit penyerta;
11 Melakukan kolaborasi dalam pelayanan kontrasepsi Metode Operasi 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
Wanita (MOW);
12 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam Rahim 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
(AKDR) dengan kolaborasi;
13 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Bawah Kulit 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
(AKBK) dengan kolaborasi;
14 Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi Metode Operasi Wanita 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
15 Melakukan identifikasi masalah, analisis, dan intervensi permasalahan 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
16 Menggerakkan dan memberdayakan Upaya Kesehatan Berbasis 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
17 Berpartisipasi aktif dalam
pelayanan kesehatan mengikuti
reproduksi padamusyawarah perencanaan
individu, keluarga dan
masyarakat di wilayah kerja; 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!

(KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga Berencana (KB); 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
19 Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan kategori 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan kategori keterampilan;
20 Melakukan assesment kompetensi Bidan kategori keahlian pada jenjang 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
di bawahnya;
PENGHI
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
dan Pencegahan Komplikasi tingkat kabupaten/kota; 0 0 Laporan 0 0 thn - 0 0 Laporan thn #DIV/0! #DIV/0!
22 Berpartisipasi aktif dalam forum penguatan penurunan Angka Kematian

Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB); 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!

terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan 0 0 Laporan 0 0 thn - 0 0 Laporan thn #DIV/0! #DIV/0!
persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 0 0 Laporan 0 0 thn - 0 0 Laporan thn #DIV/0! #DIV/0!
25 Mensosialisasikan program di bidang pelayanan kebidanan pada 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
kabupaten kota/instansi di wilayah kerjanya;
provinsi; 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
27 Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di Rumah Sakit/ antar bidang

di Dinas Kesehatan; 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
28 Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
(KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga Berencana (KB);
pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya; 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
30 Melakukan supervisi kelengkapan rekam medik setiap klien mau pulang 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
dan pindah ke rawat inap lain;
Rumah Sakit Pendidikan atau wahana pendidikan; 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!

kebidanan pada kasus- kasus tertentu; 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
33 Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di tingkat Rumah

Sakit Kelas A/B/C/D; 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
34 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan kebidanan di 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan 0 0 Rancangan 0 0 bln - 0 0 Rancangan bln #DIV/0! #DIV/0!
(FKRTL);
36 Menyusun Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan Kinerja Kesehatan Ibu
dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi di 0 0 Rancangan 0 0 bln - 0 0 Rancangan bln #DIV/0! #DIV/0!
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan
37 Rujukan
Menyusun Tingkat Lanjutan
Standar (FKRTL);
Prosedur Operasional Pelayanan (SOP) Kebidanan;
0 0 SOP 0 0 bln - 0 0 SOP bln #DIV/0! #DIV/0!

kebidanan tingkat nasional; 0 0 Dokumen 0 0 bln - 0 0 Dokumen bln #DIV/0! #DIV/0!
39 Menyusun bahan bimbingan klinik dibidang asuhan kebidanan di rumah

sakit pendidikan atau wahana pendidikan; 0 0 Bahan 0 0 bln - 0 0 Bahan bln #DIV/0! #DIV/0!

0 0 Materi 0 0 bln - 0 0 Materi bln #DIV/0! #DIV/0!
PENGHI
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
41 Menyusun pedoman/panduan/manual mutu dalam upaya peningkatan
mutu dan kinerja di pelayanan kebidanan; 0 0 Rancangan 0 0 bln - 0 0 Rancangan bln #DIV/0! #DIV/0!

promotif, preventif pelayanan kebidanan; 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
II. PENGEMBANGAN PROFESI
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 0 0 Ijazah/ Gelar 0 0 bln - 0 0 Ijazah/ Gelar bln #DIV/0! #DIV/0!
2
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang 0 0 Jurnal/ Buku 0 0 bln - 0 0 Jurnal/ Buku bln #DIV/0! #DIV/0!
dipublikasikan :dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
0 0 Jurnal/ Buku 0 0 bln - 0 0 Jurnal/ Buku bln #DIV/0! #DIV/0!
dipublikasikan :dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
4
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang 0 0 Jurnal/Buku/ 0 0 bln - 0 0 Jurnal/Buku/ bln #DIV/0! #DIV/0!
dipublikasikan :dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang Naskah Naskah
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
5
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak 0 0 Buku 0 0 bln - 0 0 Buku bln #DIV/0! #DIV/0!
dipublikasikan :dalam bentuk buku
6
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak 0 0 Makalah 0 0 bln - 0 0 Makalah bln #DIV/0! #DIV/0!
dipublikasikan :dalam bentuk makalah
7
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0 0 Buku 0 0 bln - 0 0 Buku bln #DIV/0! #DIV/0!
secara nasional
8
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang 0 0 Naskah 0 0 bln - 0 0 Naskah bln #DIV/0! #DIV/0!
dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi
9
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak 0 0 Buku 0 0 bln - 0 0 Buku bln #DIV/0! #DIV/0!
dipublikasikan:dalam bentuk buku
10
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak 0 0 Makalah 0 0 bln - 0 0 Makalah bln #DIV/0! #DIV/0!
dipublikasikan:dalam bentuk makalah
PENGHI
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
0 0 Naskah 0 0 bln - 0 0 Naskah bln #DIV/0! #DIV/0!
12 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 0 0 Artikel 0 0 bln - 0 0 Artikel bln #DIV/0! #DIV/0!
13
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :dalam bentuk buku yang 0 0 Buku 0 0 bln - 0 0 Buku bln #DIV/0! #DIV/0!
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
14
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :dalam majalah ilmiah yang 0 0 Naskah 0 0 bln - 0 0 Naskah bln #DIV/0! #DIV/0!
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
0 0 Buku 0 0 bln - 0 0 Buku bln #DIV/0! #DIV/0!
Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku
16
Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 0 0 Makalah 0 0 bln - 0 0 Makalah bln #DIV/0! #DIV/0!
17 Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk

0 0 Buku 0 0 bln - 0 0 Buku bln #DIV/0! #DIV/0!
18 Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan Pelatihan Sertifikat/ Sertifikat/
fungsional 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
19 Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan seminar/ Sertifikat/ Sertifikat/

lokakarya/ konferensi/ simposium/ studi banding-lapangan 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
20 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan Sertifikat/ Sertifikat/

0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam Laporan Laporan
0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan Laporan
0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam Laporan Laporan
27 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Sertifikat/ Sertifikat/
0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam Laporan Laporan
PENGHI
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan Laporan
Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
Sertifikat/ Sertifikat/
34 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
Sertifikat/ Sertifikat/
35 Kunjungan kerja 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
36 Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi
0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
yang ditetapkan oleh Instansi Pembina dibidang pelayanan kebidanan
III. PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
1 Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Sertifikat/ Sertifikat/

Pelayanan Kebidanan 0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
Laporan Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
3 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
kebidanan 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
4 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :30

(tiga puluh) tahun 0 0 Piagam 0 0 bln - 0 0 Piagam bln #DIV/0! #DIV/0!

(dua puluh) tahun 0 0 Piagam 0 0 bln - 0 0 Piagam bln #DIV/0! #DIV/0!

(sepuluh) tahun 0 0 Piagam 0 0 bln - 0 0 Piagam bln #DIV/0! #DIV/0!
7 Sertifikat/ Sertifikat/
Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanyaTingkat Internasional 0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
Piagam Piagam
Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanyaTingkat Nasional 0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
Piagam Piagam
PENGHI
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanyaTingkat Provinsi 0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
Piagam Piagam
10 Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas
bidang Jabatan Fungsional Bidan Doktor ( S-3 ) 0 0 Ijazah 0 0 bln - 0 0 Ijazah bln #DIV/0! #DIV/0!

bidang Jabatan Fungsional Bidan Magister ( S-2 ) 0 0 Ijazah 0 0 bln - 0 0 Ijazah bln #DIV/0! #DIV/0!

bidang Jabatan Fungsional Bidan Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 0 0 Ijazah 0 0 bln - 0 0 Ijazah bln #DIV/0! #DIV/0!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Tugas Tambahan
2 Kreatifitas
#DIV/0!
Nilai Capaian SKP
#DIV/0!
Serang,
Pejabat Penilai,
NIP.
LAPORAN KEGIATAN HARIAN DAN BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATAGORI KE

Masa Penilaian : Bulan Januari 2021 s/d Bulan Juni 2021
Nama :
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Pangkat / Golongan ruang :
Tempat / tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jabatan Bidan /TMT : BIDAN AHLI MADYA
Unit Kerja :
Masa Kerja golongan lama :
Masa Kerja golongan Baru :
DINAS KESEHATAN Kabupaten Seran

N HARIAN DAN BULANAN
BIDAN KATAGORI KEAHLIAN
PAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )

nuari 2021 s/d Bulan Juni 2021
TAN Kabupaten Serang

LAPORAN KEGIATAN HARIAN DAN BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATAGORI KE

Masa Penilaian : Bulan Juli 2021 s/d Bulan Desember 2021
Nama :
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Pangkat / Golongan ruang :
Tempat / tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jabatan Bidan /TMT : BIDAN AHLI MADYA
Unit Kerja :
Masa Kerja golongan lama :
Masa Kerja golongan Baru :
DINAS KESEHATAN Kabupaten Seran

N HARIAN DAN BULANAN
BIDAN KATAGORI KEAHLIAN
PAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )

2021 s/d Bulan Desember 2021
TAN Kabupaten Serang

KE MENU
a. Tupoksi Bidan Terampil, meliputi:
No. Uraian Kegiatan

1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis;
2 melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan
kebidanan;
3 merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan;
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent;
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi;
6 memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/personal hygiene;
7 memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus
fisiologis;
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil;
9 memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai
dengan kebutuhan;
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis;
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis;
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis;
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis;
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas;
15 melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga
pasca persalinan (KF 1);
16 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF
2)
17 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan
(KF 3);
18 melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan dengan
pendampingan;
19 melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal;
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal;
21 melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir
Rendah (BBLR);
22 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan;
23 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom;
24 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada individu/
keluarga sesuai kebutuhan;
25 melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk
remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi;
26 melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah;
27 melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita);
28 mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD);
29 melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/ kampung
Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain sesuai penugasan;
30 melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada
anak sekolah;
KE MENU
a. Bidan Mahir, meliputi:
No. Uraian Kegiatan

1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis;
2 melakukan pemeriksaan laboratorium pada pada ibu sebelum
hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas;
3 merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
kesimpulan;
4 melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak
(PPIA);
5 melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi;
6 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT);
7 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil;
8 melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi
dengan kolaborasi;
9 melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal
dengan kolaborasi;
10 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan;
11 melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis;
12 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis;
13 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis;
14 melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis;
15 melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis;
16 melakukan pengkajian pada ibu nifas;
17 melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1);
18 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
persalinan (KF 2);
19 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca
persalinan (KF 3);
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal;
21 melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia
melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi
tekanan positif;
22 melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali
pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering;
23 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam
pasca kelahiran (KN 1);
24 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari
ke 7 pasca kelahiran (KN 2);
26 melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen
Terpadu Balita Sakit (MTBS);
27 melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen
Terpadu Bayi Muda (MTBM);
28 melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang
bayi, anak balita, dan anak prasekolah;
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan;
30 memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon
penganten (caten);
31 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik;
32 melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS);
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
pada individu/keluarga sesuai kebutuhan;
34 melakukan pemetaan sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita);
35 melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus
kekerasan pada wanita dan anak- anak;
36 mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan;
37 melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah
Sakit/on call/sepi klien);
38 melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai
program pemerintah; dan
39 melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru
lahir;
KE MENU
a. Bidan Penyelia, meliputi:

No. Uraian Kegiatan
1 melakukan pengkajian ibu hamil patologis;
2 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada
kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta;
3 mengidentifikasi kematian janin intra uterin;
4 melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal
dengan kolaborasi;
5 melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan
kebutuhan;
6 melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis;
7 melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/
patologis/ penyakit penyerta secara kolaborasi;
8 melakukan asuhan Kala II persalinan dengan penyulit/
9 melakukan asuhan Kala III persalinan dengan penyulit/
10 melakukan asuhan Kala IV persalinan dengan penyulit/
11 melakukan asuhan masa nifas dengan
penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi;
12 melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus
kegawatdaruratan nifas;
13 melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan
gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi;
14 melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra
rujukan terhadap kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit
secara kolaborasi;
15 melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri
ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi;
16 melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri
ginekologi dengan secara kolaborasi;
17 melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit;
18 melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan
cairan /balance cairan), memasang oksigenasi, memasang
infus, pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan
Nasogastrik tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde
lambung;
19 melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara
kolaborasi;
20 melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia
melalui kompresi jantung secara kolaborasi;
21 melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir
dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian
salep mata;
22 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam
pasca kelahiran (KN 1);
25 melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP);
kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan;
27 melakukan evaluasi cakupan imunisasi;

28 melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak
Skrining Perkembangan (KPSP);
29 melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah

Kulit (AKBK) secara interval;
30 melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
post placenta;
31 melakukan pemasangan/pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam
Rahim (AKDR);
32 melakukan skrining kanker serviks;
kesehatan reproduksi dan Keluarga Berencana (KB) pada
kelompok/ masyarakat sesuai kebutuhan;
34 menilai tumbuh kembang remaja dengan menggunakan log
tumbuh kembang remaja;
35 melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak
(KIA) dan Keluarga Berencana (KB);
36 merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran
pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ibu
nifas/ibu menyusui/bayi dan balita);
37 melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan
sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita);
38 melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan
seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular
Seksual (IMS), pencegahan penyalahgunaan Narkotika,
Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA);
39 melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu,
Posbindu dan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM)
lainnya;
40 melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah;
41 mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di
Posyandu/ Posbindu/ UKS dengan pemangku kepentingan
terkait;
42 melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan
pada jenjang di bawahnya;
43 melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan;
44 menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama :
NIP :
Pangkat Gol.Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 Januari 2021 sampai dengan Tanggal 31 Januari 2021,
sebagai berikut :
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU Tingkat dibawahnya/Bidan Ahli Muda (100%)
Jumlah Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka Angka Keterangan /
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
penyakit penyerta; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.005 -

patologis dan/atau penyakit penyerta; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.003 -
3 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil

patologis; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.006 -
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.005 -
5 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.005 -
penyakit penyerta;
6 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.03 -
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.011 -
8 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.01 -
9 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.03 -
penyakit penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.04 -

penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.01 -


14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.005 -
16 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.007 -
kebidanan; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.007 -

pada kasus kebidanan patologis dan/atau penyakit penyerta;
1-31 Jan 2021 Laporan - 0.007 -
19 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi;

1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.006 -
kebutuhan; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.011 -

dengan kondisi khusus; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.005 -

Rahim (AKDR); 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.008 -
23 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

post placenta; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.005 -
24 Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi bawah

kulit (AKBK); 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.007 -
25 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.01 -
penggunaan alat kontrasepsi; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.006 -

1-31 Jan 2021 Laporan - 0.02 -
28 Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga Berencana

(KB); 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.04 -
29 Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu Berbasis

Masyarakat (PATBM) /Pusat Informasi Konseling Remaja (PIK-R);
1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.04 -
30 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP); 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.03 -
rangka mewujudkan keluarga sehat; 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.02 -

kecamatan; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.02 -

Puskesmas/Rumah Sakit; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.009 -
34 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.004 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.02 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.02 -

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan 1-31 Jan 2021 Usulan - 0.04 -

Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.03 -

pelayanan kebidanan di Puskesmas/
kabupaten/kota/provinsi/RS; 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.03 -
40 Melakukan evaluasi kinerja program Kesehatan Ibu dan Anak

1-31 Jan 2021 Laporan - 0.04 -

kebidanan di lingkungan internal puskesmas/ Rumah Sakit;
1-31 Jan 2021 Laporan - 0.02 -

promotif preventif pelayanan kebidanan; 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.04 -
JUMLAH
0
Melakukan kegiatan jenjang jabatan Bidan Ahli Madya (100%)

Jumlah Angka Jumlah Keterangan /
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kredit Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
kebidanan; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.013 -
2 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau


penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.016 -




1-31 Jan 2021 Laporan - 0.011 -

kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau penyakit penyerta;
1-31 Jan 2021 Laporan - 0.023 -

pengendalian lingkungan dan patient safety pada kasus
kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan penyakit 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.03 -
penyerta;
11 Melakukan kolaborasi dalam pelayanan kontrasepsi Metode

Operasi Wanita (MOW); 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.03 -

Rahim (AKDR) dengan kolaborasi; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.015 -

(AKBK) dengan kolaborasi; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.014 -

Wanita (MOW) dengan kolaborasi; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.01 -

permasalahan kebidanan komunitas; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.089 -
16 Menggerakkan dan memberdayakan Upaya Kesehatan Berbasis

pelayanan kesehatan reproduksi pada individu, keluarga dan 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.064 -
masyarakat di wilayah kerja;

pembangunan kabupaten/kota; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.075 -
18 Melaksanakan audit internal mutu pelayanan Kesehatan Ibu dan

Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga Berencana (KB);
1-31 Jan 2021 Laporan - 0.058 -

keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan kategori
keterampilan; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.033 -

jenjang di bawahnya; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.091 -

Persalinan dan Pencegahan Komplikasi tingkat kabupaten/kota;
1-31 Jan 2021 Laporan - 0.047 -

Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB); 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.075 -

mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana
(KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.075 -
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.075 -

1-31 Jan 2021 Laporan - 0.066 -

provinsi; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.075 -

bidang di Dinas Kesehatan; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.035 -
28 Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu dan

Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga Berencana (KB);
1-31 Jan 2021 Laporan - 0.05 -
pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.009 -

pulang dan pindah ke rawat inap lain; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.011 -

Rumah Sakit Pendidikan atau wahana pendidikan;
1-31 Jan 2021 Laporan - 0.147 -

pelayanan kebidanan pada kasus- kasus tertentu; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.023 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.03 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.03 -

Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL); 1-31 Jan 2021 Rancangan - 0.36 -

(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL); 1-31 Jan 2021 Rancangan - 0.24 -

Kebidanan; 1-31 Jan 2021 SOP - 0.29 -

pelayanan kebidanan tingkat nasional; 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.409 -

rumah sakit pendidikan atau wahana pendidikan;
1-31 Jan 2021 Bahan - 0.063 -

1-31 Jan 2021 Materi - 0.81 -

peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan kebidanan; 1-31 Jan 2021 Rancangan - 0.446 -
42 Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) terkait

upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.068 -
43 Melakukan evaluasi dan analisis penyebab ketidakberhasilan

program pada individu,keluarga, dan masyarakat;
1-31 Jan 2021 Laporan - 0.096 -

Lanjutan (FKRTL); 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.098 -

onkologi obstetri ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi;
1-31 Jan 2021 Laporan - 0.089 -

1-31 Jan 2021 Laporan - 0.06 -

pelayanan kebidanan yang digunakan skala
provinsi/kabupaten /kota; dan 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.283 -
48 Merancang dan merencanakan program kesehatan ibu dan anak

serta perbaikan gizi ibu dan anak; 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.397 -
JUMLAH 0
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya/Bidan Ahli Utama (80%)
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
subspesialistik dibidang endokrinologi reproduksi kebidanan
dengan kolaborasi; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.04 -

sub-spesialistik dibidang pelayanan kebidanan (obstetri dan
ginekologi) dengan kolaborasi; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.04 -
sub-spesialistik dibidang anak (perinatologi, pediatrik dan
neonatologi) dengan kolaborasi; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.04 -

sub-spesialistik dibidang bedah kebidanan dengan kolaborasi;
1-31 Jan 2021 Laporan - 0.04 -

sub-spesialistik lain dibidang kebidanan dengan kolaborasi;
1-31 Jan 2021 Laporan - 0.04 -
6 Menyusun perencanaan pelayanan kebidanan pada kondisi

bencana; 1-31 Jan 2021 Rancangan - 1.1 -
7 Menjadi saksi ahli kasus asuhan kebidanan; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.409 -
8 Memberikan pertimbangan ilmiah kepada pejabat pimpinan
tinggi atau Menteri pada penyusunan kebijakan yang berkaitan
dengan kebidanan; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.115 -

1-31 Jan 2021 Laporan - 0.36 -
10 Melakukan pembinaan etik dan disiplin bidan; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.06 -
kepada bidan satu jenjang di bawahnya; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.041 -

keterampilan; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.06 -

jenjang di bawahnya; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.373 -

kebidanan tingkat provinsi dan nasional; 1-31 Jan 2021 Dokumen - 1.8 -

1-31 Jan 2021 Materi - 1.08 -

tingkat nasional; 1-31 Jan 2021 Rancangan - 1.8 -
17 Menyusun bahan perencanaan pelayanan kebidanan tingkat

nasional; 1-31 Jan 2021 Rancangan - 1.863 -

1-31 Jan 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional; 1-31 Jan 2021 Rancangan - 1.08 -
20 Menyusun kurikulum dan modul pelatihan inservice untuk bidan

yang digunakan secara nasional; 1-31 Jan 2021 Modul - 3.6 -
21 Melakukan evaluasi pelaksanaan program Kesehatan Ibu Anak

(KIA) tingkat nasional; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.36 -
22 Menyusun konsep pengembangan program pelayanan Kesehatan

Ibu Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan
Reproduksi yang mendapat pengakuan secara nasional; 1-31 Jan 2021 Dokumen - 1.8 -

Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan; 1-31 Jan 2021 Dokumen - 1.8 -

1-31 Jan 2021 Rancangan - 1.8 -
25 Mengembangkan pelayanan kebidanan komunitas sebagai role

model dalam pelayanan kebidanan; 1-31 Jan 2021 Rancangan - 1.8 -
meningkatkan kesehatan ibu dan anak, dan antisipasi masalah,
pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan; 1-31 Jan 2021 Rancangan - 1.8 -
27 Mengembangkan inovasi asuhan pelayanan kebidanan; 1-31 Jan 2021 Inovasi - 1.8 -
28 Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kesehatan ibu/anak/
Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi 1-31 Jan 2021 Inovasi - 1.8 -

1-31 Jan 2021 Inovasi - 1.8 -
30 Menyusun pedoman/panduan pelayanan kesehatan ibu/anak/
Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi di tingkat
nasional; 1-31 Jan 2021 Rancangan - 1.8 -
31 Menyusun pedoman/panduan pelayanan terkait kebidanan

komunitas tingkat nasional; 1-31 Jan 2021 Rancangan - 1.8 -

kerjanya; 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.54 -

pengembangan pelayanan kebidanan tingkat nasional;
1-31 Jan 2021 Rancangan - 1.08 -
34 Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran etika

bagi Bidan; 1-31 Jan 2021 Usulan - 0.54 -

pelayanan kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana
(KB)/Kesehatan Reproduksi; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.18 -

pelayanan kebidanan komunitas; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.18 -

1-31 Jan 2021 Laporan - 0.36 -

komunitas; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.36 -

ibu/anak/Keluarga Berencana / Kesehatan Reproduksi /
kebidanan komunitas dan menuangkannya dalam bentuk 1-31 Jan 2021 Pedoman - 1.08 -
pedoman/panduan.
JUMLAH
0
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 Februari 2021 sampai dengan Tanggal 28 Februari
2021, sebagai berikut :
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya/Bidan Ahli Muda (100%)
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
penyakit penyerta; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.005 -

patologis dan/atau penyakit penyerta; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.003 -

patologis; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.006 -
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.005 -
6 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.03 -
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.011 -
8 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.01 -
9 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.03 -
penyakit penyerta dengan kolaborasi; 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.04 -

penyerta dengan kolaborasi; 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.01 -

14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.005 -
16 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.007 -
kebidanan; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.007 -

1-28 Feb 2021 Laporan - 0.007 -

1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.006 -
kebutuhan; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.011 -

dengan kondisi khusus; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.005 -

Rahim (AKDR); 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.008 -

post placenta; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.005 -

kulit (AKBK); 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.007 -
25 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.01 -
penggunaan alat kontrasepsi; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.006 -

1-28 Feb 2021 Laporan - 0.02 -

(KB); 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.04 -

1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.04 -
30 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP); 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.03 -
rangka mewujudkan keluarga sehat; 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.02 -

kecamatan; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.02 -

Puskesmas/Rumah Sakit; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.009 -
34 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.004 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.02 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.02 -

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan 1-28 Feb 2021 Usulan - 0.04 -

Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.03 -

kabupaten/kota/provinsi/RS; 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.03 -

1-28 Feb 2021 Laporan - 0.04 -

1-28 Feb 2021 Laporan - 0.02 -

promotif preventif pelayanan kebidanan; 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.04 -
JUMLAH
0

Kegiatan Kedit
kebidanan; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.013 -


penyerta dengan kolaborasi; 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.016 -




1-28 Feb 2021 Laporan - 0.011 -

1-28 Feb 2021 Laporan - 0.023 -

kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan penyakit 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.03 -
penyerta;

Operasi Wanita (MOW); 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.03 -

Rahim (AKDR) dengan kolaborasi; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.015 -

(AKBK) dengan kolaborasi; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.014 -

Wanita (MOW) dengan kolaborasi; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.01 -

permasalahan kebidanan komunitas; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.089 -

pelayanan kesehatan reproduksi pada individu, keluarga dan 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.064 -

pembangunan kabupaten/kota; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.075 -

1-28 Feb 2021 Laporan - 0.058 -

keterampilan; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.033 -

jenjang di bawahnya; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.091 -

1-28 Feb 2021 Laporan - 0.047 -

Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB); 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.075 -

(KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.075 -
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.075 -

1-28 Feb 2021 Laporan - 0.066 -

provinsi; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.075 -

bidang di Dinas Kesehatan; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.035 -

1-28 Feb 2021 Laporan - 0.05 -
pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.009 -

pulang dan pindah ke rawat inap lain; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.011 -

1-28 Feb 2021 Laporan - 0.147 -

pelayanan kebidanan pada kasus- kasus tertentu; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.023 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.03 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.03 -

Lanjutan (FKRTL); 1-28 Feb 2021 Rancangan - 0.36 -

(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL); 1-28 Feb 2021 Rancangan - 0.24 -

Kebidanan; 1-28 Feb 2021 SOP - 0.29 -

pelayanan kebidanan tingkat nasional; 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.409 -

1-28 Feb 2021 Bahan - 0.063 -

1-28 Feb 2021 Materi - 0.81 -

peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan kebidanan; 1-28 Feb 2021 Rancangan - 0.446 -

upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.068 -

1-28 Feb 2021 Laporan - 0.096 -

Lanjutan (FKRTL); 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.098 -

1-28 Feb 2021 Laporan - 0.089 -

1-28 Feb 2021 Laporan - 0.06 -

provinsi/kabupaten /kota; dan 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.283 -

serta perbaikan gizi ibu dan anak; 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.397 -
JUMLAH
0
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
dengan kolaborasi; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.04 -

ginekologi) dengan kolaborasi; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.04 -
neonatologi) dengan kolaborasi; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.04 -

1-28 Feb 2021 Laporan - 0.04 -

1-28 Feb 2021 Laporan - 0.04 -

bencana; 1-28 Feb 2021 Rancangan - 1.1 -

1-28 Feb 2021 Laporan - 0.409 -
dengan kebidanan; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.115 -

1-28 Feb 2021 Laporan - 0.36 -

1-28 Feb 2021 Laporan - 0.06 -
kepada bidan satu jenjang di bawahnya; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.041 -

keterampilan; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.06 -

jenjang di bawahnya; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.373 -

kebidanan tingkat provinsi dan nasional; 1-28 Feb 2021 Dokumen - 1.8 -

1-28 Feb 2021 Materi - 1.08 -

tingkat nasional; 1-28 Feb 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional; 1-28 Feb 2021 Rancangan - 1.863 -

1-28 Feb 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional; 1-28 Feb 2021 Rancangan - 1.08 -

yang digunakan secara nasional; 1-28 Feb 2021 Modul - 3.6 -

(KIA) tingkat nasional; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.36 -

Reproduksi yang mendapat pengakuan secara nasional; 1-28 Feb 2021 Dokumen - 1.8 -

Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan; 1-28 Feb 2021 Dokumen - 1.8 -

1-28 Feb 2021 Rancangan - 1.8 -
model dalam pelayanan kebidanan; 1-28 Feb 2021 Rancangan - 1.8 -

pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan; 1-28 Feb 2021 Rancangan - 1.8 -

1-28 Feb 2021 Inovasi - 1.8 -
Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi 1-28 Feb 2021 Inovasi - 1.8 -

1-28 Feb 2021 Inovasi - 1.8 -
nasional; 1-28 Feb 2021 Rancangan - 1.8 -

komunitas tingkat nasional; 1-28 Feb 2021 Rancangan - 1.8 -

kerjanya; 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.54 -

1-28 Feb 2021 Rancangan - 1.08 -

bagi Bidan; 1-28 Feb 2021 Usulan - 0.54 -

(KB)/Kesehatan Reproduksi; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.18 -

pelayanan kebidanan komunitas; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.18 -

1-28 Feb 2021 Laporan - 0.36 -

komunitas; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.36 -

kebidanan komunitas dan menuangkannya dalam bentuk 1-28 Feb 2021 Pedoman - 1.08 -
pedoman/panduan.
JUMLAH
0
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 Maret 2021 sampai dengan Tanggal 31 Maret 2021,
sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
penyakit penyerta; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.005 -

patologis dan/atau penyakit penyerta; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.003 -

patologis; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.006 -
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.005 -
6 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-31 Mar 2021 Dokumen - 0.03 -
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-31 Mar 2021 Dokumen - 0.011 -
8 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 1-31 Mar 2021 Dokumen - 0.01 -
9 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 1-31 Mar 2021 Dokumen - 0.03 -
penyakit penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Mar 2021 Dokumen - 0.04 -

penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Mar 2021 Dokumen - 0.01 -

14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; 1-31 Mar 2021 Dokumen - 0.005 -
16 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.007 -
kebidanan; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.007 -

1-31 Mar 2021 Laporan - 0.007 -

1-31 Mar 2021 Dokumen - 0.006 -
kebutuhan; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.011 -

dengan kondisi khusus; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.005 -

Rahim (AKDR); 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.008 -

post placenta; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.005 -

kulit (AKBK); 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.007 -
25 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.01 -
penggunaan alat kontrasepsi; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.006 -

1-31 Mar 2021 Laporan - 0.02 -

(KB); 1-31 Mar 2021 Dokumen - 0.04 -

1-31 Mar 2021 Dokumen - 0.04 -
30 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP); 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.03 -
rangka mewujudkan keluarga sehat; 1-31 Mar 2021 Dokumen - 0.02 -

kecamatan; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.02 -

Puskesmas/Rumah Sakit; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.009 -
34 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; 1-31 Mar 2021 Dokumen - 0.004 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.02 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.02 -

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan 1-31 Mar 2021 Usulan - 0.04 -

Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.03 -

kabupaten/kota/provinsi/RS; 1-31 Mar 2021 Dokumen - 0.03 -

1-31 Mar 2021 Laporan - 0.04 -

1-31 Mar 2021 Laporan - 0.02 -

promotif preventif pelayanan kebidanan; 1-31 Mar 2021 Dokumen - 0.04 -
JUMLAH
0
Kegiatan Kedit
kebidanan; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.013 -


penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Mar 2021 Dokumen - 0.016 -




1-31 Mar 2021 Laporan - 0.011 -

1-31 Mar 2021 Laporan - 0.023 -

kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan penyakit 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.03 -
penyerta;

Operasi Wanita (MOW); 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.03 -

Rahim (AKDR) dengan kolaborasi; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.015 -

(AKBK) dengan kolaborasi; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.014 -

Wanita (MOW) dengan kolaborasi; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.01 -

permasalahan kebidanan komunitas; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.089 -

pelayanan kesehatan reproduksi pada individu, keluarga dan 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.064 -

pembangunan kabupaten/kota; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.075 -

1-31 Mar 2021 Laporan - 0.058 -

keterampilan; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.033 -

jenjang di bawahnya; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.091 -

1-31 Mar 2021 Laporan - 0.047 -

Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB); 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.075 -

(KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.075 -
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.075 -

1-31 Mar 2021 Laporan - 0.066 -

provinsi; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.075 -

bidang di Dinas Kesehatan; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.035 -

1-31 Mar 2021 Laporan - 0.05 -
pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.009 -

pulang dan pindah ke rawat inap lain; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.011 -

1-31 Mar 2021 Laporan - 0.147 -

pelayanan kebidanan pada kasus- kasus tertentu; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.023 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.03 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.03 -

Lanjutan (FKRTL); 1-31 Mar 2021 Rancangan - 0.36 -

(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL); 1-31 Mar 2021 Rancangan - 0.24 -

Kebidanan; 1-31 Mar 2021 SOP - 0.29 -

pelayanan kebidanan tingkat nasional; 1-31 Mar 2021 Dokumen - 0.409 -

1-31 Mar 2021 Bahan - 0.063 -

1-31 Mar 2021 Materi - 0.81 -

peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan kebidanan; 1-31 Mar 2021 Rancangan - 0.446 -

upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.068 -

1-31 Mar 2021 Laporan - 0.096 -

Lanjutan (FKRTL); 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.098 -

1-31 Mar 2021 Laporan - 0.089 -

1-31 Mar 2021 Laporan - 0.06 -

provinsi/kabupaten /kota; dan 1-31 Mar 2021 Dokumen - 0.283 -

serta perbaikan gizi ibu dan anak; 1-31 Mar 2021 Dokumen - 0.397 -
JUMLAH
0
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
dengan kolaborasi; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.04 -

ginekologi) dengan kolaborasi; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.04 -
neonatologi) dengan kolaborasi; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.04 -

1-31 Mar 2021 Laporan - 0.04 -

1-31 Mar 2021 Laporan - 0.04 -

bencana; 1-31 Mar 2021 Rancangan - 1.1 -

1-31 Mar 2021 Laporan - 0.409 -
dengan kebidanan; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.115 -

1-31 Mar 2021 Laporan - 0.36 -

1-31 Mar 2021 Laporan - 0.06 -
kepada bidan satu jenjang di bawahnya; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.041 -

keterampilan; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.06 -

jenjang di bawahnya; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.373 -

kebidanan tingkat provinsi dan nasional; 1-31 Mar 2021 Dokumen - 1.8 -

1-31 Mar 2021 Materi - 1.08 -

tingkat nasional; 1-31 Mar 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional; 1-31 Mar 2021 Rancangan - 1.863 -

1-31 Mar 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional; 1-31 Mar 2021 Rancangan - 1.08 -

yang digunakan secara nasional; 1-31 Mar 2021 Modul - 3.6 -

(KIA) tingkat nasional; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.36 -

Reproduksi yang mendapat pengakuan secara nasional; 1-31 Mar 2021 Dokumen - 1.8 -

Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan; 1-31 Mar 2021 Dokumen - 1.8 -

1-31 Mar 2021 Rancangan - 1.8 -
model dalam pelayanan kebidanan; 1-31 Mar 2021 Rancangan - 1.8 -

pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan; 1-31 Mar 2021 Rancangan - 1.8 -

1-31 Mar 2021 Inovasi - 1.8 -
Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi 1-31 Mar 2021 Inovasi - 1.8 -

1-31 Mar 2021 Inovasi - 1.8 -
nasional; 1-31 Mar 2021 Rancangan - 1.8 -

komunitas tingkat nasional; 1-31 Mar 2021 Rancangan - 1.8 -

kerjanya; 1-31 Mar 2021 Dokumen - 0.54 -

1-31 Mar 2021 Rancangan - 1.08 -

bagi Bidan; 1-31 Mar 2021 Usulan - 0.54 -

(KB)/Kesehatan Reproduksi; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.18 -

pelayanan kebidanan komunitas; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.18 -

1-31 Mar 2021 Laporan - 0.36 -

komunitas; 1-31 Mar 2021 Laporan - 0.36 -

kebidanan komunitas dan menuangkannya dalam bentuk 1-31 Mar 2021 Pedoman - 1.08 -
pedoman/panduan.
JUMLAH
0
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 April 2021 sampai dengan Tanggal 20 April 2021,
sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
penyakit penyerta; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.005 -

patologis dan/atau penyakit penyerta; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.003 -

patologis; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.006 -
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.005 -
5 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.005 -
penyakit penyerta;
6 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-30 Apr 2021 Dokumen - 0.03 -
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-30 Apr 2021 Dokumen - 0.011 -
8 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 1-30 Apr 2021 Dokumen - 0.01 -
9 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 1-30 Apr 2021 Dokumen - 0.03 -
penyakit penyerta dengan kolaborasi; 1-30 Apr 2021 Dokumen - 0.04 -

penyerta dengan kolaborasi; 1-30 Apr 2021 Dokumen - 0.01 -


14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; 1-30 Apr 2021 Dokumen - 0.005 -
16 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.007 -
kebidanan; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.007 -

1-30 Apr 2021 Laporan - 0.007 -

1-30 Apr 2021 Dokumen - 0.006 -
kebutuhan; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.011 -

dengan kondisi khusus; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.005 -

Rahim (AKDR); 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.008 -

post placenta; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.005 -

kulit (AKBK); 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.007 -
25 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.01 -
penggunaan alat kontrasepsi; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.006 -

1-30 Apr 2021 Laporan - 0.02 -

(KB); 1-30 Apr 2021 Dokumen - 0.04 -

1-30 Apr 2021 Dokumen - 0.04 -
30 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP); 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.03 -
rangka mewujudkan keluarga sehat; 1-30 Apr 2021 Dokumen - 0.02 -

kecamatan; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.02 -

Puskesmas/Rumah Sakit; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.009 -
34 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; 1-30 Apr 2021 Dokumen - 0.004 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.02 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.02 -

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan 1-30 Apr 2021 Usulan - 0.04 -

Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.03 -

kabupaten/kota/provinsi/RS; 1-30 Apr 2021 Dokumen - 0.03 -

1-30 Apr 2021 Laporan - 0.04 -

1-30 Apr 2021 Laporan - 0.02 -

promotif preventif pelayanan kebidanan; 1-30 Apr 2021 Dokumen - 0.04 -
JUMLAH
0
Kegiatan Kedit
kebidanan; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.013 -


penyerta dengan kolaborasi; 1-30 Apr 2021 Dokumen - 0.016 -




1-30 Apr 2021 Laporan - 0.011 -

1-30 Apr 2021 Laporan - 0.023 -

kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan penyakit 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.03 -
penyerta;

Operasi Wanita (MOW); 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.03 -

Rahim (AKDR) dengan kolaborasi; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.015 -

(AKBK) dengan kolaborasi; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.014 -

Wanita (MOW) dengan kolaborasi; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.01 -

permasalahan kebidanan komunitas; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.089 -

pelayanan kesehatan reproduksi pada individu, keluarga dan 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.064 -

pembangunan kabupaten/kota; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.075 -

1-30 Apr 2021 Laporan - 0.058 -

keterampilan; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.033 -

jenjang di bawahnya; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.091 -

1-30 Apr 2021 Laporan - 0.047 -

Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB); 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.075 -

(KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.075 -
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.075 -

1-30 Apr 2021 Laporan - 0.066 -

provinsi; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.075 -

bidang di Dinas Kesehatan; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.035 -

1-30 Apr 2021 Laporan - 0.05 -
pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.009 -

pulang dan pindah ke rawat inap lain; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.011 -

1-30 Apr 2021 Laporan - 0.147 -

pelayanan kebidanan pada kasus- kasus tertentu; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.023 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.03 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.03 -

Lanjutan (FKRTL); 1-30 Apr 2021 Rancangan - 0.36 -

(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL); 1-30 Apr 2021 Rancangan - 0.24 -

Kebidanan; 1-30 Apr 2021 SOP - 0.29 -

pelayanan kebidanan tingkat nasional; 1-30 Apr 2021 Dokumen - 0.409 -

1-30 Apr 2021 Bahan - 0.063 -

1-30 Apr 2021 Materi - 0.81 -

peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan kebidanan; 1-30 Apr 2021 Rancangan - 0.446 -

upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.068 -

1-30 Apr 2021 Laporan - 0.096 -

Lanjutan (FKRTL); 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.098 -

1-30 Apr 2021 Laporan - 0.089 -

1-30 Apr 2021 Laporan - 0.06 -

provinsi/kabupaten /kota; dan 1-30 Apr 2021 Dokumen - 0.283 -

serta perbaikan gizi ibu dan anak; 1-30 Apr 2021 Dokumen - 0.397 -
JUMLAH
0
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
dengan kolaborasi; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.04 -

ginekologi) dengan kolaborasi; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.04 -
neonatologi) dengan kolaborasi; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.04 -

1-30 Apr 2021 Laporan - 0.04 -

1-30 Apr 2021 Laporan - 0.04 -

bencana; 1-30 Apr 2021 Rancangan - 1.1 -
7 Menjadi saksi ahli kasus asuhan kebidanan; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.409 -
dengan kebidanan; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.115 -

1-30 Apr 2021 Laporan - 0.36 -
10 Melakukan pembinaan etik dan disiplin bidan; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.06 -
kepada bidan satu jenjang di bawahnya; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.041 -

keterampilan; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.06 -

jenjang di bawahnya; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.373 -

kebidanan tingkat provinsi dan nasional; 1-30 Apr 2021 Dokumen - 1.8 -

1-30 Apr 2021 Materi - 1.08 -

tingkat nasional; 1-30 Apr 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional; 1-30 Apr 2021 Rancangan - 1.863 -

1-30 Apr 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional; 1-30 Apr 2021 Rancangan - 1.08 -

yang digunakan secara nasional; 1-30 Apr 2021 Modul - 3.6 -

(KIA) tingkat nasional; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.36 -

Reproduksi yang mendapat pengakuan secara nasional; 1-30 Apr 2021 Dokumen - 1.8 -

Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan; 1-30 Apr 2021 Dokumen - 1.8 -

1-30 Apr 2021 Rancangan - 1.8 -

model dalam pelayanan kebidanan; 1-30 Apr 2021 Rancangan - 1.8 -
pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan; 1-30 Apr 2021 Rancangan - 1.8 -
27 Mengembangkan inovasi asuhan pelayanan kebidanan; 1-30 Apr 2021 Inovasi - 1.8 -
Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi 1-30 Apr 2021 Inovasi - 1.8 -

1-30 Apr 2021 Inovasi - 1.8 -
nasional; 1-30 Apr 2021 Rancangan - 1.8 -

komunitas tingkat nasional; 1-30 Apr 2021 Rancangan - 1.8 -

kerjanya; 1-30 Apr 2021 Dokumen - 0.54 -

1-30 Apr 2021 Rancangan - 1.08 -

bagi Bidan; 1-30 Apr 2021 Usulan - 0.54 -

(KB)/Kesehatan Reproduksi; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.18 -

pelayanan kebidanan komunitas; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.18 -

1-30 Apr 2021 Laporan - 0.36 -

komunitas; 1-30 Apr 2021 Laporan - 0.36 -

kebidanan komunitas dan menuangkannya dalam bentuk 1-30 Apr 2021 Pedoman - 1.08 -
pedoman/panduan.
JUMLAH
0
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 Mei 2021 sampai dengan Tanggal 31 Mei 2021,
sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
penyakit penyerta; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.005 -

patologis dan/atau penyakit penyerta; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.003 -

patologis; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.006 -
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.005 -
6 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.03 -
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.011 -
8 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.01 -
9 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.03 -
penyakit penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.04 -

penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.01 -

14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.005 -
16 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.007 -
kebidanan; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.007 -

1-31 Mei 2021 Laporan - 0.007 -

1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.006 -
kebutuhan; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.011 -

dengan kondisi khusus; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.005 -

Rahim (AKDR); 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.008 -

post placenta; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.005 -

kulit (AKBK); 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.007 -
25 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.01 -
penggunaan alat kontrasepsi; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.006 -

1-31 Mei 2021 Laporan - 0.02 -

(KB); 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.04 -

1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.04 -
30 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP); 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.03 -
rangka mewujudkan keluarga sehat; 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.02 -

kecamatan; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.02 -

Puskesmas/Rumah Sakit; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.009 -
34 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.004 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.02 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.02 -

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan 1-31 Mei 2021 Usulan - 0.04 -

Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.03 -

kabupaten/kota/provinsi/RS; 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.03 -

1-31 Mei 2021 Laporan - 0.04 -

1-31 Mei 2021 Laporan - 0.02 -

promotif preventif pelayanan kebidanan; 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.04 -
JUMLAH
0
Kegiatan Kedit
kebidanan; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.013 -


penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.016 -




1-31 Mei 2021 Laporan - 0.011 -

1-31 Mei 2021 Laporan - 0.023 -

kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan penyakit 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.03 -
penyerta;

Operasi Wanita (MOW); 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.03 -

Rahim (AKDR) dengan kolaborasi; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.015 -

(AKBK) dengan kolaborasi; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.014 -

Wanita (MOW) dengan kolaborasi; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.01 -

permasalahan kebidanan komunitas; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.089 -

pelayanan kesehatan reproduksi pada individu, keluarga dan 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.064 -

pembangunan kabupaten/kota; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.075 -

1-31 Mei 2021 Laporan - 0.058 -

keterampilan; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.033 -

jenjang di bawahnya; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.091 -

1-31 Mei 2021 Laporan - 0.047 -

Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB); 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.075 -

(KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.075 -
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.075 -

1-31 Mei 2021 Laporan - 0.066 -

provinsi; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.075 -

bidang di Dinas Kesehatan; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.035 -

1-31 Mei 2021 Laporan - 0.05 -
pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.009 -

pulang dan pindah ke rawat inap lain; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.011 -

1-31 Mei 2021 Laporan - 0.147 -

pelayanan kebidanan pada kasus- kasus tertentu; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.023 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.03 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.03 -

Lanjutan (FKRTL); 1-31 Mei 2021 Rancangan - 0.36 -

(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL); 1-31 Mei 2021 Rancangan - 0.24 -

Kebidanan; 1-31 Mei 2021 SOP - 0.29 -

pelayanan kebidanan tingkat nasional; 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.409 -

1-31 Mei 2021 Bahan - 0.063 -

1-31 Mei 2021 Materi - 0.81 -

peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan kebidanan; 1-31 Mei 2021 Rancangan - 0.446 -

upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.068 -

1-31 Mei 2021 Laporan - 0.096 -

Lanjutan (FKRTL); 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.098 -

1-31 Mei 2021 Laporan - 0.089 -

1-31 Mei 2021 Laporan - 0.06 -

provinsi/kabupaten /kota; dan 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.283 -

serta perbaikan gizi ibu dan anak; 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.397 -
JUMLAH
0
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
dengan kolaborasi; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.04 -

ginekologi) dengan kolaborasi; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.04 -
neonatologi) dengan kolaborasi; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.04 -

1-31 Mei 2021 Laporan - 0.04 -

1-31 Mei 2021 Laporan - 0.04 -

bencana; 1-31 Mei 2021 Rancangan - 1.1 -

1-31 Mei 2021 Laporan - 0.409 -
dengan kebidanan; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.115 -

1-31 Mei 2021 Laporan - 0.36 -

1-31 Mei 2021 Laporan - 0.06 -
kepada bidan satu jenjang di bawahnya; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.041 -

keterampilan; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.06 -

jenjang di bawahnya; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.373 -

kebidanan tingkat provinsi dan nasional; 1-31 Mei 2021 Dokumen - 1.8 -

1-31 Mei 2021 Materi - 1.08 -

tingkat nasional; 1-31 Mei 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional; 1-31 Mei 2021 Rancangan - 1.863 -

1-31 Mei 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional; 1-31 Mei 2021 Rancangan - 1.08 -

yang digunakan secara nasional; 1-31 Mei 2021 Modul - 3.6 -

(KIA) tingkat nasional; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.36 -

Reproduksi yang mendapat pengakuan secara nasional; 1-31 Mei 2021 Dokumen - 1.8 -

Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan; 1-31 Mei 2021 Dokumen - 1.8 -

1-31 Mei 2021 Rancangan - 1.8 -
model dalam pelayanan kebidanan; 1-31 Mei 2021 Rancangan - 1.8 -

pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan; 1-31 Mei 2021 Rancangan - 1.8 -

1-31 Mei 2021 Inovasi - 1.8 -
Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi 1-31 Mei 2021 Inovasi - 1.8 -

1-31 Mei 2021 Inovasi - 1.8 -
nasional; 1-31 Mei 2021 Rancangan - 1.8 -

komunitas tingkat nasional; 1-31 Mei 2021 Rancangan - 1.8 -

kerjanya; 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.54 -

1-31 Mei 2021 Rancangan - 1.08 -

bagi Bidan; 1-31 Mei 2021 Usulan - 0.54 -

(KB)/Kesehatan Reproduksi; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.18 -

pelayanan kebidanan komunitas; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.18 -

1-31 Mei 2021 Laporan - 0.36 -

komunitas; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.36 -

kebidanan komunitas dan menuangkannya dalam bentuk 1-31 Mei 2021 Pedoman - 1.08 -
pedoman/panduan.
JUMLAH
0
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 Juni 2021 sampai dengan Tanggal 30 Juni 2021,
sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
penyakit penyerta; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.005 -

patologis dan/atau penyakit penyerta; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.003 -

patologis; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.006 -
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.005 -
6 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.03 -
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.011 -
8 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.01 -
9 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.03 -
penyakit penyerta dengan kolaborasi; 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.04 -

penyerta dengan kolaborasi; 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.01 -

14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.005 -
16 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.007 -
kebidanan; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.007 -

1-30 Juni 2021 Laporan - 0.007 -

1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.006 -
kebutuhan; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.011 -

dengan kondisi khusus; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.005 -

Rahim (AKDR); 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.008 -

post placenta; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.005 -

kulit (AKBK); 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.007 -
25 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.01 -
penggunaan alat kontrasepsi; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.006 -

1-30 Juni 2021 Laporan - 0.02 -

(KB); 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.04 -

1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.04 -
30 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP); 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.03 -
rangka mewujudkan keluarga sehat; 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.02 -

kecamatan; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.02 -

Puskesmas/Rumah Sakit; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.009 -
34 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.004 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.02 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.02 -

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan 1-30 Juni 2021 Usulan - 0.04 -

Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.03 -

kabupaten/kota/provinsi/RS; 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.03 -

1-30 Juni 2021 Laporan - 0.04 -

1-30 Juni 2021 Laporan - 0.02 -

promotif preventif pelayanan kebidanan; 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.04 -
JUMLAH
0
Kegiatan Kedit
kebidanan; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.013 -


penyerta dengan kolaborasi; 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.016 -




1-30 Juni 2021 Laporan - 0.011 -

1-30 Juni 2021 Laporan - 0.023 -

kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan penyakit 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.03 -
penyerta;

Operasi Wanita (MOW); 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.03 -

Rahim (AKDR) dengan kolaborasi; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.015 -

(AKBK) dengan kolaborasi; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.014 -

Wanita (MOW) dengan kolaborasi; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.01 -

permasalahan kebidanan komunitas; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.089 -

pelayanan kesehatan reproduksi pada individu, keluarga dan 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.064 -

pembangunan kabupaten/kota; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.075 -

1-30 Juni 2021 Laporan - 0.058 -

keterampilan; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.033 -

jenjang di bawahnya; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.091 -

1-30 Juni 2021 Laporan - 0.047 -

Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB); 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.075 -

(KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.075 -
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.075 -

1-30 Juni 2021 Laporan - 0.066 -

provinsi; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.075 -

bidang di Dinas Kesehatan; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.035 -

1-30 Juni 2021 Laporan - 0.05 -
pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.009 -

pulang dan pindah ke rawat inap lain; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.011 -

1-30 Juni 2021 Laporan - 0.147 -

pelayanan kebidanan pada kasus- kasus tertentu; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.023 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.03 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.03 -

Lanjutan (FKRTL); 1-30 Juni 2021 Rancangan - 0.36 -

(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL); 1-30 Juni 2021 Rancangan - 0.24 -

Kebidanan; 1-30 Juni 2021 SOP - 0.29 -

pelayanan kebidanan tingkat nasional; 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.409 -

1-30 Juni 2021 Bahan - 0.063 -

1-30 Juni 2021 Materi - 0.81 -

peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan kebidanan; 1-30 Juni 2021 Rancangan - 0.446 -

upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.068 -

1-30 Juni 2021 Laporan - 0.096 -

Lanjutan (FKRTL); 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.098 -

1-30 Juni 2021 Laporan - 0.089 -

1-30 Juni 2021 Laporan - 0.06 -

provinsi/kabupaten /kota; dan 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.283 -

serta perbaikan gizi ibu dan anak; 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.397 -
JUMLAH
0
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
dengan kolaborasi; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.04 -

ginekologi) dengan kolaborasi; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.04 -
neonatologi) dengan kolaborasi; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.04 -

1-30 Juni 2021 Laporan - 0.04 -

1-30 Juni 2021 Laporan - 0.04 -

bencana; 1-30 Juni 2021 Rancangan - 1.1 -

1-30 Juni 2021 Laporan - 0.409 -
dengan kebidanan; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.115 -

1-30 Juni 2021 Laporan - 0.36 -

1-30 Juni 2021 Laporan - 0.06 -
kepada bidan satu jenjang di bawahnya; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.041 -

keterampilan; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.06 -

jenjang di bawahnya; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.373 -

kebidanan tingkat provinsi dan nasional; 1-30 Juni 2021 Dokumen - 1.8 -

1-30 Juni 2021 Materi - 1.08 -

tingkat nasional; 1-30 Juni 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional; 1-30 Juni 2021 Rancangan - 1.863 -

1-30 Juni 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional; 1-30 Juni 2021 Rancangan - 1.08 -

yang digunakan secara nasional; 1-30 Juni 2021 Modul - 3.6 -

(KIA) tingkat nasional; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.36 -

Reproduksi yang mendapat pengakuan secara nasional; 1-30 Juni 2021 Dokumen - 1.8 -

Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan; 1-30 Juni 2021 Dokumen - 1.8 -

1-30 Juni 2021 Rancangan - 1.8 -
model dalam pelayanan kebidanan; 1-30 Juni 2021 Rancangan - 1.8 -

pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan; 1-30 Juni 2021 Rancangan - 1.8 -

1-30 Juni 2021 Inovasi - 1.8 -
Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi 1-30 Juni 2021 Inovasi - 1.8 -

1-30 Juni 2021 Inovasi - 1.8 -
nasional; 1-30 Juni 2021 Rancangan - 1.8 -

komunitas tingkat nasional; 1-30 Juni 2021 Rancangan - 1.8 -

kerjanya; 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.54 -

1-30 Juni 2021 Rancangan - 1.08 -

bagi Bidan; 1-30 Juni 2021 Usulan - 0.54 -

(KB)/Kesehatan Reproduksi; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.18 -

pelayanan kebidanan komunitas; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.18 -

1-30 Juni 2021 Laporan - 0.36 -

komunitas; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.36 -

kebidanan komunitas dan menuangkannya dalam bentuk 1-30 Juni 2021 Pedoman - 1.08 -
pedoman/panduan.
JUMLAH
0
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 Juli 2021 sampai dengan Tanggal 31 Juli 2021, sebagai
berikut :
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
penyakit penyerta; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.005 -

patologis dan/atau penyakit penyerta; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.003 -

patologis; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.006 -
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.005 -
6 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.03 -
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.011 -
8 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.01 -
9 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.03 -
penyakit penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.04 -

penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.01 -

14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.005 -
16 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.007 -
kebidanan; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.007 -

1-31 Juli 2021 Laporan - 0.007 -

1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.006 -
kebutuhan; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.011 -

dengan kondisi khusus; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.005 -

Rahim (AKDR); 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.008 -

post placenta; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.005 -

kulit (AKBK); 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.007 -
25 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.01 -
penggunaan alat kontrasepsi; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.006 -

1-31 Juli 2021 Laporan - 0.02 -

(KB); 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.04 -

1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.04 -
30 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP); 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.03 -
rangka mewujudkan keluarga sehat; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.02 -

kecamatan; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.02 -

Puskesmas/Rumah Sakit; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.009 -
34 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.004 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.02 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.02 -

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan 1-31 Juli 2021 Usulan - 0.04 -

Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.03 -

kabupaten/kota/provinsi/RS; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.03 -

1-31 Juli 2021 Laporan - 0.04 -

1-31 Juli 2021 Laporan - 0.02 -

promotif preventif pelayanan kebidanan; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.04 -
JUMLAH
0
Kegiatan Kedit
kebidanan; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.013 -


penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.016 -




1-31 Juli 2021 Laporan - 0.011 -

1-31 Juli 2021 Laporan - 0.023 -

kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan penyakit 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.03 -
penyerta;

Operasi Wanita (MOW); 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.03 -

Rahim (AKDR) dengan kolaborasi; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.015 -

(AKBK) dengan kolaborasi; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.014 -

Wanita (MOW) dengan kolaborasi; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.01 -

permasalahan kebidanan komunitas; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.089 -

pelayanan kesehatan reproduksi pada individu, keluarga dan 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.064 -

pembangunan kabupaten/kota; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.075 -

1-31 Juli 2021 Laporan - 0.058 -

keterampilan; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.033 -

jenjang di bawahnya; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.091 -

1-31 Juli 2021 Laporan - 0.047 -

Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB); 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.075 -

(KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.075 -
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.075 -

1-31 Juli 2021 Laporan - 0.066 -

provinsi; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.075 -

bidang di Dinas Kesehatan; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.035 -

1-31 Juli 2021 Laporan - 0.05 -
pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.009 -

pulang dan pindah ke rawat inap lain; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.011 -

1-31 Juli 2021 Laporan - 0.147 -

pelayanan kebidanan pada kasus- kasus tertentu; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.023 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.03 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.03 -

Lanjutan (FKRTL); 1-31 Juli 2021 Rancangan - 0.36 -

(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL); 1-31 Juli 2021 Rancangan - 0.24 -

Kebidanan; 1-31 Juli 2021 SOP - 0.29 -

pelayanan kebidanan tingkat nasional; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.409 -

1-31 Juli 2021 Bahan - 0.063 -

1-31 Juli 2021 Materi - 0.81 -

peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan kebidanan; 1-31 Juli 2021 Rancangan - 0.446 -

upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.068 -

1-31 Juli 2021 Laporan - 0.096 -

Lanjutan (FKRTL); 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.098 -

1-31 Juli 2021 Laporan - 0.089 -

1-31 Juli 2021 Laporan - 0.06 -

provinsi/kabupaten /kota; dan 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.283 -

serta perbaikan gizi ibu dan anak; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.397 -
JUMLAH
0
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
dengan kolaborasi; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.04 -

ginekologi) dengan kolaborasi; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.04 -
neonatologi) dengan kolaborasi; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.04 -

1-31 Juli 2021 Laporan - 0.04 -

1-31 Juli 2021 Laporan - 0.04 -

bencana; 1-31 Juli 2021 Rancangan - 1.1 -

1-31 Juli 2021 Laporan - 0.409 -
dengan kebidanan; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.115 -

1-31 Juli 2021 Laporan - 0.36 -

1-31 Juli 2021 Laporan - 0.06 -
kepada bidan satu jenjang di bawahnya; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.041 -

keterampilan; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.06 -

jenjang di bawahnya; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.373 -

kebidanan tingkat provinsi dan nasional; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 1.8 -

1-31 Juli 2021 Materi - 1.08 -

tingkat nasional; 1-31 Juli 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional; 1-31 Juli 2021 Rancangan - 1.863 -

1-31 Juli 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional; 1-31 Juli 2021 Rancangan - 1.08 -

yang digunakan secara nasional; 1-31 Juli 2021 Modul - 3.6 -

(KIA) tingkat nasional; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.36 -

Reproduksi yang mendapat pengakuan secara nasional; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 1.8 -

Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 1.8 -

1-31 Juli 2021 Rancangan - 1.8 -
model dalam pelayanan kebidanan; 1-31 Juli 2021 Rancangan - 1.8 -

pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan; 1-31 Juli 2021 Rancangan - 1.8 -

1-31 Juli 2021 Inovasi - 1.8 -
Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi 1-31 Juli 2021 Inovasi - 1.8 -

1-31 Juli 2021 Inovasi - 1.8 -
nasional; 1-31 Juli 2021 Rancangan - 1.8 -

komunitas tingkat nasional; 1-31 Juli 2021 Rancangan - 1.8 -

kerjanya; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.54 -

1-31 Juli 2021 Rancangan - 1.08 -

bagi Bidan; 1-31 Juli 2021 Usulan - 0.54 -

(KB)/Kesehatan Reproduksi; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.18 -

pelayanan kebidanan komunitas; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.18 -

1-31 Juli 2021 Laporan - 0.36 -

komunitas; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.36 -

kebidanan komunitas dan menuangkannya dalam bentuk 1-31 Juli 2021 Pedoman - 1.08 -
pedoman/panduan.
JUMLAH
0
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 Agustus 2021 sampai dengan Tanggal 31 Agustus
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
penyakit penyerta; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.005 -

patologis dan/atau penyakit penyerta; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.003 -

patologis; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.006 -
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.005 -
6 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.03 -
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.011 -
8 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.01 -
9 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.03 -
penyakit penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.04 -

penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.01 -

14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.005 -
16 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.007 -
kebidanan; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.007 -

1-31 Ags 2021 Laporan - 0.007 -

1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.006 -
kebutuhan; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.011 -

dengan kondisi khusus; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.005 -

Rahim (AKDR); 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.008 -

post placenta; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.005 -

kulit (AKBK); 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.007 -
25 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.01 -
penggunaan alat kontrasepsi; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.006 -

1-31 Ags 2021 Laporan - 0.02 -

(KB); 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.04 -

1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.04 -
30 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP); 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.03 -
rangka mewujudkan keluarga sehat; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.02 -

kecamatan; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.02 -

Puskesmas/Rumah Sakit; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.009 -
34 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.004 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.02 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.02 -

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan 1-31 Ags 2021 Usulan - 0.04 -

Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.03 -

kabupaten/kota/provinsi/RS; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.03 -

1-31 Ags 2021 Laporan - 0.04 -

1-31 Ags 2021 Laporan - 0.02 -

promotif preventif pelayanan kebidanan; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.04 -
JUMLAH
0
Kegiatan Kedit
kebidanan; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.013 -


penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.016 -




1-31 Ags 2021 Laporan - 0.011 -

1-31 Ags 2021 Laporan - 0.023 -

kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan penyakit 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.03 -
penyerta;

Operasi Wanita (MOW); 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.03 -

Rahim (AKDR) dengan kolaborasi; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.015 -

(AKBK) dengan kolaborasi; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.014 -

Wanita (MOW) dengan kolaborasi; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.01 -

permasalahan kebidanan komunitas; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.089 -

pelayanan kesehatan reproduksi pada individu, keluarga dan 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.064 -

pembangunan kabupaten/kota; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.075 -

1-31 Ags 2021 Laporan - 0.058 -

keterampilan; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.033 -

jenjang di bawahnya; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.091 -

1-31 Ags 2021 Laporan - 0.047 -

Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB); 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.075 -

(KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.075 -
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.075 -

1-31 Ags 2021 Laporan - 0.066 -

provinsi; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.075 -

bidang di Dinas Kesehatan; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.035 -

1-31 Ags 2021 Laporan - 0.05 -
pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.009 -

pulang dan pindah ke rawat inap lain; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.011 -

1-31 Ags 2021 Laporan - 0.147 -

pelayanan kebidanan pada kasus- kasus tertentu; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.023 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.03 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.03 -

Lanjutan (FKRTL); 1-31 Ags 2021 Rancangan - 0.36 -

(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL); 1-31 Ags 2021 Rancangan - 0.24 -

Kebidanan; 1-31 Ags 2021 SOP - 0.29 -

pelayanan kebidanan tingkat nasional; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.409 -

1-31 Ags 2021 Bahan - 0.063 -

1-31 Ags 2021 Materi - 0.81 -

peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan kebidanan; 1-31 Ags 2021 Rancangan - 0.446 -

upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.068 -

1-31 Ags 2021 Laporan - 0.096 -

Lanjutan (FKRTL); 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.098 -

1-31 Ags 2021 Laporan - 0.089 -

1-31 Ags 2021 Laporan - 0.06 -

provinsi/kabupaten /kota; dan 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.283 -

serta perbaikan gizi ibu dan anak; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.397 -
JUMLAH
0
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
dengan kolaborasi; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.04 -

ginekologi) dengan kolaborasi; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.04 -
neonatologi) dengan kolaborasi; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.04 -

1-31 Ags 2021 Laporan - 0.04 -

1-31 Ags 2021 Laporan - 0.04 -

bencana; 1-31 Ags 2021 Rancangan - 1.1 -

1-31 Ags 2021 Laporan - 0.409 -
dengan kebidanan; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.115 -

1-31 Ags 2021 Laporan - 0.36 -

1-31 Ags 2021 Laporan - 0.06 -
kepada bidan satu jenjang di bawahnya; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.041 -

keterampilan; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.06 -

jenjang di bawahnya; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.373 -

kebidanan tingkat provinsi dan nasional; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 1.8 -

1-31 Ags 2021 Materi - 1.08 -

tingkat nasional; 1-31 Ags 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional; 1-31 Ags 2021 Rancangan - 1.863 -

1-31 Ags 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional; 1-31 Ags 2021 Rancangan - 1.08 -

yang digunakan secara nasional; 1-31 Ags 2021 Modul - 3.6 -

(KIA) tingkat nasional; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.36 -

Reproduksi yang mendapat pengakuan secara nasional; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 1.8 -

Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 1.8 -

1-31 Ags 2021 Rancangan - 1.8 -
model dalam pelayanan kebidanan; 1-31 Ags 2021 Rancangan - 1.8 -

pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan; 1-31 Ags 2021 Rancangan - 1.8 -

1-31 Ags 2021 Inovasi - 1.8 -
Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi 1-31 Ags 2021 Inovasi - 1.8 -

1-31 Ags 2021 Inovasi - 1.8 -
nasional; 1-31 Ags 2021 Rancangan - 1.8 -

komunitas tingkat nasional; 1-31 Ags 2021 Rancangan - 1.8 -

kerjanya; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.54 -

1-31 Ags 2021 Rancangan - 1.08 -

bagi Bidan; 1-31 Ags 2021 Usulan - 0.54 -

(KB)/Kesehatan Reproduksi; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.18 -

pelayanan kebidanan komunitas; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.18 -

1-31 Ags 2021 Laporan - 0.36 -

komunitas; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.36 -

kebidanan komunitas dan menuangkannya dalam bentuk 1-31 Ags 2021 Pedoman - 1.08 -
pedoman/panduan.
JUMLAH
0
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 September 2021 sampai dengan Tanggal 30
September 2021, sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
penyakit penyerta; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.005 -

patologis dan/atau penyakit penyerta; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.003 -

patologis; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.006 -
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.005 -
5 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.005 -
penyakit penyerta;
6 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.03 -
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.011 -
8 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.01 -
9 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.03 -
penyakit penyerta dengan kolaborasi; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.04 -

penyerta dengan kolaborasi; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.01 -


14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.005 -
16 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.007 -
kebidanan; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.007 -

1-30 Sep 2021 Laporan - 0.007 -

1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.006 -
kebutuhan; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.011 -

dengan kondisi khusus; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.005 -

Rahim (AKDR); 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.008 -

post placenta; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.005 -

kulit (AKBK); 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.007 -
25 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.01 -
penggunaan alat kontrasepsi; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.006 -

1-30 Sep 2021 Laporan - 0.02 -

(KB); 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.04 -

1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.04 -
30 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP); 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.03 -
rangka mewujudkan keluarga sehat; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.02 -

kecamatan; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.02 -

Puskesmas/Rumah Sakit; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.009 -
34 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.004 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.02 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.02 -

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan 1-30 Sep 2021 Usulan - 0.04 -

Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.03 -

kabupaten/kota/provinsi/RS; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.03 -

1-30 Sep 2021 Laporan - 0.04 -

1-30 Sep 2021 Laporan - 0.02 -

promotif preventif pelayanan kebidanan; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.04 -
JUMLAH
0
Kegiatan Kedit
kebidanan; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.013 -


penyerta dengan kolaborasi; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.016 -




1-30 Sep 2021 Laporan - 0.011 -

1-30 Sep 2021 Laporan - 0.023 -

kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan penyakit 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.03 -
penyerta;

Operasi Wanita (MOW); 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.03 -

Rahim (AKDR) dengan kolaborasi; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.015 -

(AKBK) dengan kolaborasi; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.014 -

Wanita (MOW) dengan kolaborasi; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.01 -

permasalahan kebidanan komunitas; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.089 -

pelayanan kesehatan reproduksi pada individu, keluarga dan 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.064 -

pembangunan kabupaten/kota; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.075 -

1-30 Sep 2021 Laporan - 0.058 -

keterampilan; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.033 -

jenjang di bawahnya; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.091 -

1-30 Sep 2021 Laporan - 0.047 -

Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB); 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.075 -

(KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.075 -
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.075 -

1-30 Sep 2021 Laporan - 0.066 -

provinsi; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.075 -

bidang di Dinas Kesehatan; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.035 -

1-30 Sep 2021 Laporan - 0.05 -
pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.009 -

pulang dan pindah ke rawat inap lain; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.011 -

1-30 Sep 2021 Laporan - 0.147 -

pelayanan kebidanan pada kasus- kasus tertentu; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.023 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.03 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.03 -

Lanjutan (FKRTL); 1-30 Sep 2021 Rancangan - 0.36 -

(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL); 1-30 Sep 2021 Rancangan - 0.24 -

Kebidanan; 1-30 Sep 2021 SOP - 0.29 -

pelayanan kebidanan tingkat nasional; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.409 -

1-30 Sep 2021 Bahan - 0.063 -

1-30 Sep 2021 Materi - 0.81 -

peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan kebidanan; 1-30 Sep 2021 Rancangan - 0.446 -

upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.068 -

1-30 Sep 2021 Laporan - 0.096 -

Lanjutan (FKRTL); 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.098 -

1-30 Sep 2021 Laporan - 0.089 -

1-30 Sep 2021 Laporan - 0.06 -

provinsi/kabupaten /kota; dan 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.283 -

serta perbaikan gizi ibu dan anak; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.397 -
JUMLAH
0
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
dengan kolaborasi; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.04 -

ginekologi) dengan kolaborasi; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.04 -
neonatologi) dengan kolaborasi; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.04 -

1-30 Sep 2021 Laporan - 0.04 -

1-30 Sep 2021 Laporan - 0.04 -

bencana; 1-30 Sep 2021 Rancangan - 1.1 -
7 Menjadi saksi ahli kasus asuhan kebidanan; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.409 -
dengan kebidanan; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.115 -

1-30 Sep 2021 Laporan - 0.36 -
10 Melakukan pembinaan etik dan disiplin bidan; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.06 -
kepada bidan satu jenjang di bawahnya; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.041 -

keterampilan; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.06 -

jenjang di bawahnya; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.373 -

kebidanan tingkat provinsi dan nasional; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 1.8 -

1-30 Sep 2021 Materi - 1.08 -

tingkat nasional; 1-30 Sep 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional; 1-30 Sep 2021 Rancangan - 1.863 -

1-30 Sep 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional; 1-30 Sep 2021 Rancangan - 1.08 -

yang digunakan secara nasional; 1-30 Sep 2021 Modul - 3.6 -

(KIA) tingkat nasional; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.36 -

Reproduksi yang mendapat pengakuan secara nasional; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 1.8 -

Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 1.8 -

1-30 Sep 2021 Rancangan - 1.8 -

model dalam pelayanan kebidanan; 1-30 Sep 2021 Rancangan - 1.8 -
pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan; 1-30 Sep 2021 Rancangan - 1.8 -
27 Mengembangkan inovasi asuhan pelayanan kebidanan; 1-30 Sep 2021 Inovasi - 1.8 -
Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi 1-30 Sep 2021 Inovasi - 1.8 -

1-30 Sep 2021 Inovasi - 1.8 -
nasional; 1-30 Sep 2021 Rancangan - 1.8 -

komunitas tingkat nasional; 1-30 Sep 2021 Rancangan - 1.8 -

kerjanya; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.54 -

1-30 Sep 2021 Rancangan - 1.08 -

bagi Bidan; 1-30 Sep 2021 Usulan - 0.54 -

(KB)/Kesehatan Reproduksi; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.18 -

pelayanan kebidanan komunitas; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.18 -

1-30 Sep 2021 Laporan - 0.36 -

komunitas; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.36 -

kebidanan komunitas dan menuangkannya dalam bentuk 1-30 Sep 2021 Pedoman - 1.08 -
pedoman/panduan.
JUMLAH
0
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 Oktober 2021 sampai dengan Tanggal 31 Oktober
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
penyakit penyerta; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.005 -

patologis dan/atau penyakit penyerta; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.003 -

patologis; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.006 -
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.005 -
5 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.005 -
penyakit penyerta;
6 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.03 -
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.011 -
8 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.01 -
9 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.03 -
penyakit penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.04 -

penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.01 -


14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.005 -
16 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.007 -
kebidanan; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.007 -

1-31 Okt 2021 Laporan - 0.007 -

1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.006 -
kebutuhan; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.011 -

dengan kondisi khusus; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.005 -

Rahim (AKDR); 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.008 -

post placenta; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.005 -

kulit (AKBK); 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.007 -
25 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.01 -
penggunaan alat kontrasepsi; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.006 -

1-31 Okt 2021 Laporan - 0.02 -

(KB); 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.04 -

1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.04 -
30 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP); 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.03 -
rangka mewujudkan keluarga sehat; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.02 -

kecamatan; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.02 -

Puskesmas/Rumah Sakit; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.009 -
34 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.004 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.02 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.02 -

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan 1-31 Okt 2021 Usulan - 0.04 -

Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.03 -

kabupaten/kota/provinsi/RS; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.03 -

1-31 Okt 2021 Laporan - 0.04 -

1-31 Okt 2021 Laporan - 0.02 -

promotif preventif pelayanan kebidanan; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.04 -
JUMLAH
0
Kegiatan Kedit
kebidanan; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.013 -


penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.016 -




1-31 Okt 2021 Laporan - 0.011 -

1-31 Okt 2021 Laporan - 0.023 -

kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan penyakit 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.03 -
penyerta;

Operasi Wanita (MOW); 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.03 -

Rahim (AKDR) dengan kolaborasi; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.015 -

(AKBK) dengan kolaborasi; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.014 -

Wanita (MOW) dengan kolaborasi; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.01 -

permasalahan kebidanan komunitas; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.089 -

pelayanan kesehatan reproduksi pada individu, keluarga dan 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.064 -

pembangunan kabupaten/kota; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.075 -

1-31 Okt 2021 Laporan - 0.058 -

keterampilan; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.033 -

jenjang di bawahnya; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.091 -

1-31 Okt 2021 Laporan - 0.047 -

Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB); 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.075 -

(KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.075 -
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.075 -

1-31 Okt 2021 Laporan - 0.066 -

provinsi; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.075 -

bidang di Dinas Kesehatan; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.035 -

1-31 Okt 2021 Laporan - 0.05 -
pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.009 -

pulang dan pindah ke rawat inap lain; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.011 -

1-31 Okt 2021 Laporan - 0.147 -

pelayanan kebidanan pada kasus- kasus tertentu; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.023 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.03 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.03 -

Lanjutan (FKRTL); 1-31 Okt 2021 Rancangan - 0.36 -

(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL); 1-31 Okt 2021 Rancangan - 0.24 -

Kebidanan; 1-31 Okt 2021 SOP - 0.29 -

pelayanan kebidanan tingkat nasional; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.409 -

1-31 Okt 2021 Bahan - 0.063 -

1-31 Okt 2021 Materi - 0.81 -

peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan kebidanan; 1-31 Okt 2021 Rancangan - 0.446 -

upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.068 -

1-31 Okt 2021 Laporan - 0.096 -

Lanjutan (FKRTL); 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.098 -

1-31 Okt 2021 Laporan - 0.089 -

1-31 Okt 2021 Laporan - 0.06 -

provinsi/kabupaten /kota; dan 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.283 -

serta perbaikan gizi ibu dan anak; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.397 -
JUMLAH
0
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
dengan kolaborasi; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.04 -

ginekologi) dengan kolaborasi; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.04 -
neonatologi) dengan kolaborasi; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.04 -

1-31 Okt 2021 Laporan - 0.04 -

1-31 Okt 2021 Laporan - 0.04 -

bencana; 1-31 Okt 2021 Rancangan - 1.1 -
7 Menjadi saksi ahli kasus asuhan kebidanan; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.409 -
dengan kebidanan; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.115 -

1-31 Okt 2021 Laporan - 0.36 -
10 Melakukan pembinaan etik dan disiplin bidan; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.06 -
kepada bidan satu jenjang di bawahnya; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.041 -

keterampilan; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.06 -

jenjang di bawahnya; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.373 -

kebidanan tingkat provinsi dan nasional; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 1.8 -

1-31 Okt 2021 Materi - 1.08 -

tingkat nasional; 1-31 Okt 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional; 1-31 Okt 2021 Rancangan - 1.863 -

1-31 Okt 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional; 1-31 Okt 2021 Rancangan - 1.08 -

yang digunakan secara nasional; 1-31 Okt 2021 Modul - 3.6 -

(KIA) tingkat nasional; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.36 -

Reproduksi yang mendapat pengakuan secara nasional; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 1.8 -

Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 1.8 -

1-31 Okt 2021 Rancangan - 1.8 -

model dalam pelayanan kebidanan; 1-31 Okt 2021 Rancangan - 1.8 -
pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan; 1-31 Okt 2021 Rancangan - 1.8 -
27 Mengembangkan inovasi asuhan pelayanan kebidanan; 1-31 Okt 2021 Inovasi - 1.8 -
Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi 1-31 Okt 2021 Inovasi - 1.8 -

1-31 Okt 2021 Inovasi - 1.8 -
nasional; 1-31 Okt 2021 Rancangan - 1.8 -

komunitas tingkat nasional; 1-31 Okt 2021 Rancangan - 1.8 -

kerjanya; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.54 -

1-31 Okt 2021 Rancangan - 1.08 -

bagi Bidan; 1-31 Okt 2021 Usulan - 0.54 -

(KB)/Kesehatan Reproduksi; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.18 -

pelayanan kebidanan komunitas; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.18 -

1-31 Okt 2021 Laporan - 0.36 -

komunitas; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.36 -

kebidanan komunitas dan menuangkannya dalam bentuk 1-31 Okt 2021 Pedoman - 1.08 -
pedoman/panduan.
JUMLAH
0
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 November 2021 sampai dengan Tanggal 30 November
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
penyakit penyerta; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.005 -

patologis dan/atau penyakit penyerta; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.003 -

patologis; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.006 -
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.005 -
6 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.03 -
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.011 -
8 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.01 -
9 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.03 -
penyakit penyerta dengan kolaborasi; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.04 -

penyerta dengan kolaborasi; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.01 -

14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.005 -
16 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.007 -
kebidanan; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.007 -

1-30 Nov 2021 Laporan - 0.007 -

1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.006 -
kebutuhan; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.011 -

dengan kondisi khusus; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.005 -

Rahim (AKDR); 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.008 -

post placenta; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.005 -

kulit (AKBK); 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.007 -
25 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.01 -
penggunaan alat kontrasepsi; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.006 -

1-30 Nov 2021 Laporan - 0.02 -

(KB); 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.04 -

1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.04 -
30 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP); 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.03 -
rangka mewujudkan keluarga sehat; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.02 -

kecamatan; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.02 -

Puskesmas/Rumah Sakit; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.009 -
34 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.004 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.02 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.02 -

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan 1-30 Nov 2021 Usulan - 0.04 -

Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.03 -

kabupaten/kota/provinsi/RS; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.03 -

1-30 Nov 2021 Laporan - 0.04 -

1-30 Nov 2021 Laporan - 0.02 -

promotif preventif pelayanan kebidanan; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.04 -
JUMLAH
0
Kegiatan Kedit
kebidanan; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.013 -


penyerta dengan kolaborasi; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.016 -




1-30 Nov 2021 Laporan - 0.011 -

1-30 Nov 2021 Laporan - 0.023 -

kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan penyakit 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.03 -
penyerta;

Operasi Wanita (MOW); 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.03 -

Rahim (AKDR) dengan kolaborasi; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.015 -

(AKBK) dengan kolaborasi; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.014 -

Wanita (MOW) dengan kolaborasi; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.01 -

permasalahan kebidanan komunitas; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.089 -

pelayanan kesehatan reproduksi pada individu, keluarga dan 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.064 -

pembangunan kabupaten/kota; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.075 -

1-30 Nov 2021 Laporan - 0.058 -

keterampilan; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.033 -

jenjang di bawahnya; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.091 -

1-30 Nov 2021 Laporan - 0.047 -

Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB); 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.075 -

(KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.075 -
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.075 -

1-30 Nov 2021 Laporan - 0.066 -

provinsi; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.075 -

bidang di Dinas Kesehatan; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.035 -

1-30 Nov 2021 Laporan - 0.05 -
pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.009 -

pulang dan pindah ke rawat inap lain; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.011 -

1-30 Nov 2021 Laporan - 0.147 -

pelayanan kebidanan pada kasus- kasus tertentu; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.023 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.03 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.03 -

Lanjutan (FKRTL); 1-30 Nov 2021 Rancangan - 0.36 -

(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL); 1-30 Nov 2021 Rancangan - 0.24 -

Kebidanan; 1-30 Nov 2021 SOP - 0.29 -

pelayanan kebidanan tingkat nasional; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.409 -

1-30 Nov 2021 Bahan - 0.063 -

1-30 Nov 2021 Materi - 0.81 -

peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan kebidanan; 1-30 Nov 2021 Rancangan - 0.446 -

upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.068 -

1-30 Nov 2021 Laporan - 0.096 -

Lanjutan (FKRTL); 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.098 -

1-30 Nov 2021 Laporan - 0.089 -

1-30 Nov 2021 Laporan - 0.06 -

provinsi/kabupaten /kota; dan 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.283 -

serta perbaikan gizi ibu dan anak; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.397 -
JUMLAH
0
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
dengan kolaborasi; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.04 -

ginekologi) dengan kolaborasi; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.04 -
neonatologi) dengan kolaborasi; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.04 -

1-30 Nov 2021 Laporan - 0.04 -

1-30 Nov 2021 Laporan - 0.04 -

bencana; 1-30 Nov 2021 Rancangan - 1.1 -

1-30 Nov 2021 Laporan - 0.409 -
dengan kebidanan; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.115 -

1-30 Nov 2021 Laporan - 0.36 -

1-30 Nov 2021 Laporan - 0.06 -
kepada bidan satu jenjang di bawahnya; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.041 -

keterampilan; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.06 -

jenjang di bawahnya; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.373 -

kebidanan tingkat provinsi dan nasional; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 1.8 -

1-30 Nov 2021 Materi - 1.08 -

tingkat nasional; 1-30 Nov 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional; 1-30 Nov 2021 Rancangan - 1.863 -

1-30 Nov 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional; 1-30 Nov 2021 Rancangan - 1.08 -

yang digunakan secara nasional; 1-30 Nov 2021 Modul - 3.6 -

(KIA) tingkat nasional; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.36 -

Reproduksi yang mendapat pengakuan secara nasional; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 1.8 -

Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 1.8 -

1-30 Nov 2021 Rancangan - 1.8 -
model dalam pelayanan kebidanan; 1-30 Nov 2021 Rancangan - 1.8 -

pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan; 1-30 Nov 2021 Rancangan - 1.8 -

1-30 Nov 2021 Inovasi - 1.8 -
Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi 1-30 Nov 2021 Inovasi - 1.8 -

1-30 Nov 2021 Inovasi - 1.8 -
nasional; 1-30 Nov 2021 Rancangan - 1.8 -

komunitas tingkat nasional; 1-30 Nov 2021 Rancangan - 1.8 -

kerjanya; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.54 -

1-30 Nov 2021 Rancangan - 1.08 -

bagi Bidan; 1-30 Nov 2021 Usulan - 0.54 -

(KB)/Kesehatan Reproduksi; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.18 -

pelayanan kebidanan komunitas; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.18 -

1-30 Nov 2021 Laporan - 0.36 -

komunitas; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.36 -

kebidanan komunitas dan menuangkannya dalam bentuk 1-30 Nov 2021 Pedoman - 1.08 -
pedoman/panduan.
JUMLAH
0
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 Desember 2021 sampai dengan Tanggal 31 Desember
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
penyakit penyerta; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.005 -

patologis dan/atau penyakit penyerta; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.003 -

patologis; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.006 -
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.005 -
6 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.03 -
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.011 -
8 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.01 -
9 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.03 -
penyakit penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.04 -

penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.01 -

14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.005 -
16 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.007 -
kebidanan; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.007 -

1-31 Des 2021 Laporan - 0.007 -

1-31 Des 2021 Dokumen - 0.006 -
kebutuhan; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.011 -

dengan kondisi khusus; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.005 -

Rahim (AKDR); 1-31 Des 2021 Laporan - 0.008 -

post placenta; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.005 -

kulit (AKBK); 1-31 Des 2021 Laporan - 0.007 -
25 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.01 -
penggunaan alat kontrasepsi; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.006 -

1-31 Des 2021 Laporan - 0.02 -

(KB); 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.04 -

1-31 Des 2021 Dokumen - 0.04 -
30 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP); 1-31 Des 2021 Laporan - 0.03 -
rangka mewujudkan keluarga sehat; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.02 -

kecamatan; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.02 -

Puskesmas/Rumah Sakit; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.009 -
34 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.004 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.02 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.02 -

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan 1-31 Des 2021 Usulan - 0.04 -

Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.03 -

kabupaten/kota/provinsi/RS; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.03 -

1-31 Des 2021 Laporan - 0.04 -

1-31 Des 2021 Laporan - 0.02 -

promotif preventif pelayanan kebidanan; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.04 -
JUMLAH
0
Kegiatan Kedit
kebidanan; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.013 -


penyerta dengan kolaborasi; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.016 -




1-31 Des 2021 Laporan - 0.011 -

1-31 Des 2021 Laporan - 0.023 -

kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan penyakit 1-31 Des 2021 Laporan - 0.03 -
penyerta;

Operasi Wanita (MOW); 1-31 Des 2021 Laporan - 0.03 -

Rahim (AKDR) dengan kolaborasi; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.015 -

(AKBK) dengan kolaborasi; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.014 -

Wanita (MOW) dengan kolaborasi; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.01 -

permasalahan kebidanan komunitas; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.089 -

pelayanan kesehatan reproduksi pada individu, keluarga dan 1-31 Des 2021 Laporan - 0.064 -

pembangunan kabupaten/kota; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.075 -

1-31 Des 2021 Laporan - 0.058 -

keterampilan; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.033 -

jenjang di bawahnya; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.091 -

1-31 Des 2021 Laporan - 0.047 -

Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB); 1-31 Des 2021 Laporan - 0.075 -

(KB) dan Kesehatan Reproduksi; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.075 -
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.075 -

1-31 Des 2021 Laporan - 0.066 -

provinsi; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.075 -

bidang di Dinas Kesehatan; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.035 -

1-31 Des 2021 Laporan - 0.05 -
pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.009 -

pulang dan pindah ke rawat inap lain; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.011 -

1-31 Des 2021 Laporan - 0.147 -

pelayanan kebidanan pada kasus- kasus tertentu; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.023 -

Rumah Sakit Kelas A/B/C/D; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.03 -

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.03 -

Lanjutan (FKRTL); 1-31 Des 2021 Rancangan - 0.36 -

(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL); 1-31 Des 2021 Rancangan - 0.24 -

Kebidanan; 1-31 Des 2021 SOP - 0.29 -

pelayanan kebidanan tingkat nasional; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.409 -

1-31 Des 2021 Bahan - 0.063 -

1-31 Des 2021 Materi - 0.81 -

peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan kebidanan; 1-31 Des 2021 Rancangan - 0.446 -

upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.068 -

1-31 Des 2021 Laporan - 0.096 -

Lanjutan (FKRTL); 1-31 Des 2021 Laporan - 0.098 -

1-31 Des 2021 Laporan - 0.089 -

1-31 Des 2021 Laporan - 0.06 -

provinsi/kabupaten /kota; dan 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.283 -

serta perbaikan gizi ibu dan anak; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.397 -
JUMLAH
0
Jumlah Jumlah
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
dengan kolaborasi; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.04 -

ginekologi) dengan kolaborasi; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.04 -
neonatologi) dengan kolaborasi; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.04 -

1-31 Des 2021 Laporan - 0.04 -

1-31 Des 2021 Laporan - 0.04 -

bencana; 1-31 Des 2021 Rancangan - 1.1 -

1-31 Des 2021 Laporan - 0.409 -
dengan kebidanan; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.115 -

1-31 Des 2021 Laporan - 0.36 -

1-31 Des 2021 Laporan - 0.06 -
kepada bidan satu jenjang di bawahnya; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.041 -

keterampilan; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.06 -

jenjang di bawahnya; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.373 -

kebidanan tingkat provinsi dan nasional; 1-31 Des 2021 Dokumen - 1.8 -

1-31 Des 2021 Materi - 1.08 -

tingkat nasional; 1-31 Des 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional; 1-31 Des 2021 Rancangan - 1.863 -

1-31 Des 2021 Rancangan - 1.8 -

nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional; 1-31 Des 2021 Rancangan - 1.08 -

yang digunakan secara nasional; 1-31 Des 2021 Modul - 3.6 -

(KIA) tingkat nasional; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.36 -

Reproduksi yang mendapat pengakuan secara nasional; 1-31 Des 2021 Dokumen - 1.8 -

Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan; 1-31 Des 2021 Dokumen - 1.8 -

1-31 Des 2021 Rancangan - 1.8 -
model dalam pelayanan kebidanan; 1-31 Des 2021 Rancangan - 1.8 -

pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan; 1-31 Des 2021 Rancangan - 1.8 -

1-31 Des 2021 Inovasi - 1.8 -
Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi 1-31 Des 2021 Inovasi - 1.8 -

1-31 Des 2021 Inovasi - 1.8 -
nasional; 1-31 Des 2021 Rancangan - 1.8 -

komunitas tingkat nasional; 1-31 Des 2021 Rancangan - 1.8 -

kerjanya; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.54 -

1-31 Des 2021 Rancangan - 1.08 -

bagi Bidan; 1-31 Des 2021 Usulan - 0.54 -

(KB)/Kesehatan Reproduksi; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.18 -

pelayanan kebidanan komunitas; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.18 -

1-31 Des 2021 Laporan - 0.36 -

komunitas; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.36 -

kebidanan komunitas dan menuangkannya dalam bentuk 1-31 Des 2021 Pedoman - 1.08 -
pedoman/panduan.
JUMLAH
0
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 Januari 2021 sampai dengan Tanggal 31 Januari
Jumlah Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Volume Angka Keterangan
Hasil Kedit Angka /Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-31 Jan 2021 Gelar - 37.50 -
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan
yang dipublikasikan :dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan internasional yang terindek 1-31 Jan 2021 Jurnal/ Buku 20.00 -

internasional yang diterbitkan nasional 1-31 Jan 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

yang dipublikasikan :dalam bentuk buku/majalah ilmiah Jurnal/
internasional yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi 1-31 Jan 2021 Buku/ - 6.00 -
dan Instansi Pembina Naskah

yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-31 Jan 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-31 Jan 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-31 Jan 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-31 Jan 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-31 Jan 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-31 Jan 2021 Makalah - 3.50 -
12 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-31 Jan 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Jan 2021 Artikel - 2.00 -
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :dalam bentuk buku
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-31 Jan 2021 Buku - 7.00 -

Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :dalam majalah ilmiah
yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-31 Jan 2021 Naskah - 3.50 -

Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk
buku 1-31 Jan 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-31 Jan 2021 Makalah - 1.50 -
18 Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk pelaksanaan/

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Jan 2021 Buku - 3.00 -
19 Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan Sertifikat/

Pelatihan fungsional 1-31 Jan 2021 - 0.50 -
Laporan
20 Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan
seminar/ lokakarya/ konferensi/ simposium/ studi banding- Sertifikat/
lapangan 1-31 Jan 2021 - 3.00 -
Laporan
21 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan Sertifikat/

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-31 Jan 2021 - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-31 Jan 2021 - 9.00 -
Laporan
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-31 Jan 2021 Laporan - 3.00 -

Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 30 - 80 jam 1-31 Jan 2021 Laporan - 1.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-31 Jan 2021 - 0.50 -
Laporan
Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari Sertifikat/
960 jam 1-31 Jan 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 Sertifikat/
- 960 jam 1-31 Jan 2021 - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-31 Jan 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-31 Jan 2021 - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya antara 81 - Sertifikat/
160 jam 1-31 Jan 2021 - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.50 -

Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya kurang Sertifikat/
dari 30 jam 1-31 Jan 2021 - 0.25 -
Laporan
35 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) Sertifikat/

1-31 Jan 2021 - 0.50 -
Laporan
36 Kunjungan kerja 1-31 Jan 2021 Sertifikat/ - 0.30 -

Laporan
37 Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
pelayanan kebidanan 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 Februari 2021 sampai dengan Tanggal 28 Februari
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-28 Feb 2021 Gelar - 37.50 -
internasional yang diterbitkan internasional yang terindek 1-28 Feb 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

internasional yang diterbitkan nasional 1-28 Feb 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

internasional yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi 1-28 Feb 2021 Buku/ - 6.00 -

yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-28 Feb 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-28 Feb 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-28 Feb 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-28 Feb 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-28 Feb 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-28 Feb 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-28 Feb 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-28 Feb 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-28 Feb 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-28 Feb 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-28 Feb 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-28 Feb 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-28 Feb 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-28 Feb 2021 - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-28 Feb 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-28 Feb 2021 - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-28 Feb 2021 - 9.00 -
Laporan
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-28 Feb 2021 Laporan - 3.00 -

Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 30 - 80 jam 1-28 Feb 2021 Laporan - 1.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-28 Feb 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-28 Feb 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
- 960 jam 1-28 Feb 2021 - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-28 Feb 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-28 Feb 2021 - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-28 Feb 2021 - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-28 Feb 2021 - 0.25 -
Laporan

1-28 Feb 2021 - 0.50 -
Laporan
36 Kunjungan kerja 1-28 Feb 2021 Sertifikat/ - 0.30 -

Laporan
pelayanan kebidanan 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 Maret 2021 sampai dengan Tanggal 31 Maret 2021,
sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-31 Maret 2021 Gelar - 37.50 -
internasional yang diterbitkan internasional yang terindek 1-31 Maret 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

internasional yang diterbitkan nasional 1-31 Maret 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

internasional yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi 1-31 Maret 2021 Buku/ - 6.00 -

yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-31 Maret 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-31 Maret 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-31 Maret 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-31 Maret 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-31 Maret 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-31 Maret 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-31 Maret 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Maret 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-31 Maret 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-31 Maret 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-31 Maret 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-31 Maret 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Maret 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-31 Maret 2021 Sertifikat/ - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-31 Maret 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-31 Maret 2021 Sertifikat/ - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-31 Maret 2021 - 9.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 481 - 640 jam 1-31 Maret 2021 Sertifikat/ - 6.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-31 Maret 2021 Laporan - 3.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya antara 81 - 160 jam 1-31 Maret 2021 - 2.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 30 - 80 jam 1-31 Maret 2021 Laporan - 1.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-31 Maret 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-31 Maret 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641
- 960 jam 1-31 Maret 2021 Sertifikat/ - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-31 Maret 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-31 Maret 2021 Sertifikat/ - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya antara 81 -
160 jam 1-31 Maret 2021 Sertifikat/ - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-31 Maret 2021 Laporan - 0.50 -

Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya kurang
dari 30 jam 1-31 Maret 2021 Sertifikat/ - 0.25 -
Laporan

1-31 Maret 2021 - 0.50 -
Laporan
36 Kunjungan kerja 1-31 Maret 2021 Sertifikat/ - 0.30 -

Laporan
pelayanan kebidanan 1-31 Maret 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 April 2021 sampai dengan Tanggal 30 April 2021,
sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-30 April 2021 Gelar - 37.50 -
internasional yang diterbitkan internasional yang terindek 1-30 April 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

internasional yang diterbitkan nasional 1-30 April 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

internasional yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi 1-30 April 2021 Buku/ - 6.00 -

yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-30 April 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-30 April 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-30 April 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-30 April 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-30 April 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-30 April 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-30 April 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-30 April 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-30 April 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-30 April 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-30 April 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-30 April 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-30 April 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-30 April 2021 Sertifikat/ - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-30 April 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-30 April 2021 Sertifikat/ - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-30 April 2021 - 9.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 481 - 640 jam 1-30 April 2021 Sertifikat/ - 6.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-30 April 2021 Laporan - 3.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya antara 81 - 160 jam 1-30 April 2021 - 2.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 30 - 80 jam 1-30 April 2021 Laporan - 1.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-30 April 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-30 April 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
- 960 jam 1-30 April 2021 Sertifikat/ - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-30 April 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-30 April 2021 Sertifikat/ - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-30 April 2021 Sertifikat/ - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-30 April 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-30 April 2021 Sertifikat/ - 0.25 -
Laporan

1-30 April 2021 - 0.50 -
Laporan
36 Kunjungan kerja 1-30 April 2021 Sertifikat/ - 0.30 -

Laporan
pelayanan kebidanan 1-30 April 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 Mei 2021 sampai dengan Tanggal 31 Mei 2021,
sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-31 Mei 2021 Gelar - 37.50 -
internasional yang diterbitkan internasional yang terindek 1-31 Mei 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

internasional yang diterbitkan nasional 1-31 Mei 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

internasional yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi 1-31 Mei 2021 Buku/ - 6.00 -

yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-31 Mei 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-31 Mei 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-31 Mei 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-31 Mei 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-31 Mei 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-31 Mei 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-31 Mei 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Mei 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-31 Mei 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-31 Mei 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-31 Mei 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-31 Mei 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Mei 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-31 Mei 2021 Sertifikat/ - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-31 Mei 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-31 Mei 2021 Sertifikat/ - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-31 Mei 2021 - 9.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 481 - 640 jam 1-31 Mei 2021 Sertifikat/ - 6.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-31 Mei 2021 Laporan - 3.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya antara 81 - 160 jam 1-31 Mei 2021 - 2.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 30 - 80 jam 1-31 Mei 2021 Laporan - 1.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-31 Mei 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-31 Mei 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
- 960 jam 1-31 Mei 2021 Sertifikat/ - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-31 Mei 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-31 Mei 2021 Sertifikat/ - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-31 Mei 2021 Sertifikat/ - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-31 Mei 2021 Sertifikat/ - 0.25 -
Laporan

1-31 Mei 2021 - 0.50 -
Laporan
36 Kunjungan kerja 1-31 Mei 2021 Sertifikat/ - 0.30 -

Laporan
pelayanan kebidanan 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 Juni 2021 sampai dengan Tanggal 30 Juni 2021,
sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-30 Juni 2021 Gelar - 37.50 -
internasional yang diterbitkan internasional yang terindek 1-30 Juni 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

internasional yang diterbitkan nasional 1-30 Juni 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

internasional yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi 1-30 Juni 2021 Buku/ - 6.00 -

yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-30 Juni 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-30 Juni 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-30 Juni 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-30 Juni 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-30 Juni 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-30 Juni 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-30 Juni 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-30 Juni 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-30 Juni 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-30 Juni 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-30 Juni 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-30 Juni 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-30 Juni 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-30 Juni 2021 Sertifikat/ - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-30 Juni 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-30 Juni 2021 Sertifikat/ - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-30 Juni 2021 - 9.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 481 - 640 jam 1-30 Juni 2021 Sertifikat/ - 6.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-30 Juni 2021 Laporan - 3.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya antara 81 - 160 jam 1-30 Juni 2021 - 2.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 30 - 80 jam 1-30 Juni 2021 Laporan - 1.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-30 Juni 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-30 Juni 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
- 960 jam 1-30 Juni 2021 Sertifikat/ - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-30 Juni 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-30 Juni 2021 Sertifikat/ - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-30 Juni 2021 Sertifikat/ - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-30 Juni 2021 Sertifikat/ - 0.25 -
Laporan

1-30 Juni 2021 - 0.50 -
Laporan
36 Kunjungan kerja 1-30 Juni 2021 Sertifikat/ - 0.30 -

Laporan
pelayanan kebidanan 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 Juli 2021 sampai dengan Tanggal 31 Juli 2021,
sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-31 Juli 2021 Gelar - 37.50 -
internasional yang diterbitkan internasional yang terindek 1-31 Juli 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

internasional yang diterbitkan nasional 1-31 Juli 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

internasional yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi 1-31 Juli 2021 Buku/ - 6.00 -

yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-31 Juli 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-31 Juli 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-31 Juli 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-31 Juli 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-31 Juli 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-31 Juli 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-31 Juli 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Juli 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-31 Juli 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-31 Juli 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-31 Juli 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-31 Juli 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Juli 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-31 Juli 2021 - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-31 Juli 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-31 Juli 2021 - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-31 Juli 2021 - 9.00 -
Laporan
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-31 Juli 2021 Laporan - 3.00 -

Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 30 - 80 jam 1-31 Juli 2021 Laporan - 1.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-31 Juli 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-31 Juli 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
- 960 jam 1-31 Juli 2021 - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-31 Juli 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-31 Juli 2021 - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-31 Juli 2021 - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-31 Juli 2021 - 0.25 -
Laporan

1-31 Juli 2021 - 0.50 -
Laporan
36 Kunjungan kerja 1-31 Juli 2021 Sertifikat/ - 0.30 -

Laporan
pelayanan kebidanan 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 Agustus 2021 sampai dengan Tanggal 31 Agustus
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-31 Ags 2021 Gelar - 37.50 -
internasional yang diterbitkan internasional yang terindek 1-31 Ags 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

internasional yang diterbitkan nasional 1-31 Ags 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

internasional yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi 1-31 Ags 2021 Buku/ - 6.00 -

yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-31 Ags 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-31 Ags 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-31 Ags 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-31 Ags 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-31 Ags 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-31 Ags 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-31 Ags 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Ags 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-31 Ags 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-31 Ags 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-31 Ags 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-31 Ags 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Ags 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-31 Ags 2021 - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-31 Ags 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-31 Ags 2021 - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-31 Ags 2021 - 9.00 -
Laporan
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-31 Ags 2021 Laporan - 3.00 -

Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 30 - 80 jam 1-31 Ags 2021 Laporan - 1.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-31 Ags 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-31 Ags 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
- 960 jam 1-31 Ags 2021 - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-31 Ags 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-31 Ags 2021 - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-31 Ags 2021 - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-31 Ags 2021 - 0.25 -
Laporan

1-31 Ags 2021 - 0.50 -
Laporan
36 Kunjungan kerja 1-31 Ags 2021 Sertifikat/ - 0.30 -

Laporan
pelayanan kebidanan 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 September 2021 sampai dengan Tanggal 30
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-30 Sep 2021 Gelar - 37.50 -
internasional yang diterbitkan internasional yang terindek 1-30 Sep 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

internasional yang diterbitkan nasional 1-30 Sep 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

internasional yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi 1-30 Sep 2021 Buku/ - 6.00 -

yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-30 Sep 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-30 Sep 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-30 Sep 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-30 Sep 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-30 Sep 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-30 Sep 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-30 Sep 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-30 Sep 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-30 Sep 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-30 Sep 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-30 Sep 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-30 Sep 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-30 Sep 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-30 Sep 2021 - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-30 Sep 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-30 Sep 2021 - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-30 Sep 2021 - 9.00 -
Laporan
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-30 Sep 2021 Laporan - 3.00 -

Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 30 - 80 jam 1-30 Sep 2021 Laporan - 1.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-30 Sep 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-30 Sep 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
- 960 jam 1-30 Sep 2021 - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-30 Sep 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-30 Sep 2021 - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-30 Sep 2021 - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-30 Sep 2021 - 0.25 -
Laporan

1-30 Sep 2021 - 0.50 -
Laporan
36 Kunjungan kerja 1-30 Sep 2021 Sertifikat/ - 0.30 -

Laporan
pelayanan kebidanan 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 Oktober 2021 sampai dengan Tanggal 30 Oktober
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-30 Okt 2021 Gelar - 37.50 -
internasional yang diterbitkan internasional yang terindek 1-30 Okt 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

internasional yang diterbitkan nasional 1-30 Okt 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

internasional yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi 1-30 Okt 2021 Buku/ - 6.00 -

yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-30 Okt 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-30 Okt 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-30 Okt 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-30 Okt 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-30 Okt 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-30 Okt 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-30 Okt 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-30 Okt 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-30 Okt 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-30 Okt 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-30 Okt 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-30 Okt 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-30 Okt 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-30 Okt 2021 - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-30 Okt 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-30 Okt 2021 - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-30 Okt 2021 - 9.00 -
Laporan
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-30 Okt 2021 Laporan - 3.00 -

Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 30 - 80 jam 1-30 Okt 2021 Laporan - 1.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-30 Okt 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-30 Okt 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
- 960 jam 1-30 Okt 2021 - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-30 Okt 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-30 Okt 2021 - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-30 Okt 2021 - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-30 Okt 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-30 Okt 2021 - 0.25 -
Laporan

1-30 Okt 2021 - 0.50 -
Laporan
36 Kunjungan kerja 1-30 Okt 2021 Sertifikat/ - 0.30 -

Laporan
pelayanan kebidanan 1-30 Okt 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 November 2021 sampai dengan Tanggal 30
November 2021, sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-30 Nov 2021 Gelar - 37.50 -
internasional yang diterbitkan internasional yang terindek 1-30 Nov 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

internasional yang diterbitkan nasional 1-30 Nov 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

internasional yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi 1-30 Nov 2021 Buku/ - 6.00 -

yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-30 Nov 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-30 Nov 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-30 Nov 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-30 Nov 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-30 Nov 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-30 Nov 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-30 Nov 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-30 Nov 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-30 Nov 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-30 Nov 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-30 Nov 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-30 Nov 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-30 Nov 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-30 Nov 2021 Sertifikat/ - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-30 Nov 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-30 Nov 2021 Sertifikat/ - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-30 Nov 2021 - 9.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 481 - 640 jam 1-30 Nov 2021 Sertifikat/ - 6.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-30 Nov 2021 Laporan - 3.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya antara 81 - 160 jam 1-30 Nov 2021 - 2.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 30 - 80 jam 1-30 Nov 2021 Laporan - 1.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-30 Nov 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-30 Nov 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
- 960 jam 1-30 Nov 2021 Sertifikat/ - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-30 Nov 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-30 Nov 2021 Sertifikat/ - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-30 Nov 2021 Sertifikat/ - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-30 Nov 2021 Sertifikat/ - 0.25 -
Laporan

1-30 Nov 2021 - 0.50 -
Laporan
36 Kunjungan kerja 1-30 Nov 2021 Sertifikat/ - 0.30 -

Laporan
pelayanan kebidanan 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 Desember 2021 sampai dengan Tanggal 31
Desember 2021, sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-31 Des 2021 Gelar - 37.50 -
internasional yang diterbitkan internasional yang terindek 1-31 Des 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

internasional yang diterbitkan nasional 1-31 Des 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

internasional yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi 1-31 Des 2021 Buku/ - 6.00 -

yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-31 Des 2021 Buku - 8.00 -

yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-31 Des 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-31 Des 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-31 Des 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-31 Des 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-31 Des 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-31 Des 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Des 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-31 Des 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-31 Des 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-31 Des 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-31 Des 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Des 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-31 Des 2021 - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-31 Des 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-31 Des 2021 - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-31 Des 2021 - 9.00 -
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-31 Des 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-31 Des 2021 Laporan - 7.50 -

- 960 jam 1-31 Des 2021 Laporan - 4.50 -

- 640 jam 1-31 Des 2021 - 3.00 -
Laporan

- 480 jam 1-31 Des 2021 - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-31 Des 2021 - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-31 Des 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-31 Des 2021 - 0.25 -
Laporan

1-31 Des 2021 - 0.50 -
Laporan
36 Kunjungan kerja 1-31 Des 2021 Sertifikat/ - 0.30 -

Laporan
pelayanan kebidanan 1-31 Des 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 Januari 2021 sampai dengan Tanggal 31 Januari
No. Uraian Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan /
Hasil Volume Kredit Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Sertifikat/
Pelayanan Kebidanan 1-30 Jan 2021 - 0.4 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-30 Jan 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-30 Jan 2021 Laporan - 0.04 -
4 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-30 Jan 2021 Piagam - 3 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-30 Jan 2021 Piagam - 2 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-30 Jan 2021 Piagam - 1 -
7 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanyaTingkat Internasional Sertifikat/

1-30 Jan 2021 - 52.5 -
Piagam
8 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanyaTingkat Nasional Sertifikat/
1-30 Jan 2021 - 37.5 -
Piagam
9 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanyaTingkat Provinsi Sertifikat/
1-30 Jan 2021 Piagam - 22.5 -
10 Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan

tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan Doktor ( S-3 )
1-30 Jan 2021 Ijazah - 15.00 -

tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan Magister ( S-2 )
1-30 Jan 2021 Ijazah - 10.00 -
tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
1-30 Jan 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 Februari 2021 sampai dengan Tanggal 28
Februari 2021, sebagai berikut :
Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-28 Feb 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-28 Feb 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-28 Feb 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-28 Feb 2021 Piagam - 1.00 -

1-28 Feb 2021 - 52.50 -
Piagam
1-28 Feb 2021 - 37.50 -
Piagam
1-28 Feb 2021 Piagam - 22.50 -

1-28 Feb 2021 Ijazah - 15.00 -

1-28 Feb 2021 Ijazah - 10.00 -
1-28 Feb 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 Maret 2021 sampai dengan Tanggal 31 Maret
Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-31 Maret 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-31 Maret 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-31 Maret 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-31 Maret 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-31 Maret 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-31 Maret 2021 Piagam - 1.00 -

1-31 Maret 2021 - 52.50 -
Piagam
1-31 Maret 2021 - 37.50 -
Piagam
1-31 Maret 2021
Piagam - 22.50 -

1-31 Maret 2021 Ijazah - 15.00 -

1-31 Maret 2021 Ijazah - 10.00 -
1-31 Maret 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 April 2021 sampai dengan Tanggal 30 April 2021,
sebagai berikut :
Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-30 April 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-30 April 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-30 April 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-30 April 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-30 April 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-30 April 2021 Piagam - 1.00 -

1-30 April 2021 - 52.50 -
Piagam
1-30 April 2021 - 37.50 -
Piagam
1-30 April 2021
Piagam - 22.50 -

1-30 April 2021 Ijazah - 15.00 -

1-30 April 2021 Ijazah - 10.00 -
1-30 April 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 Mei 2021 sampai dengan Tanggal 31 Mei 2021,
sebagai berikut :
Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-31 Mei 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-31 Mei 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-31 Mei 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-31 Mei 2021 Piagam - 1.00 -

1-31 Mei 2021 - 52.50 -
Piagam
1-31 Mei 2021 - 37.50 -
Piagam
1-31 Mei 2021 Piagam - 22.50 -

1-31 Mei 2021 Ijazah - 15.00 -

1-31 Mei 2021 Ijazah - 10.00 -
1-31 Mei 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 Juni 2021 sampai dengan Tanggal 30 Juni 2021,
sebagai berikut :
Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-30 Juni 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
1-30 Juni 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-30 Juni 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-30 Juni 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-30 Juni 2021 Piagam - 1.00 -

1-30 Juni 2021 - 52.50 -
Piagam
1-30 Juni 2021 Piagam - 37.50 -

1-30 Juni 2021 Piagam - 22.50 -

1-30 Juni 2021 Ijazah - 15.00 -

1-30 Juni 2021 Ijazah - 10.00 -
1-30 Juni 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 Juli 2021 sampai dengan Tanggal 31 Juli 2021,
sebagai berikut :
Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-31 Juli 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-31 Juli 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-31 Juli 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-31 Juli 2021 Piagam - 1.00 -

1-31 Juli 2021 - 52.50 -
Piagam
1-31 Juli 2021 - 37.50 -
Piagam
1-31 Juli 2021 Piagam - 22.50 -

1-31 Juli 2021 Ijazah - 15.00 -

1-31 Juli 2021 Ijazah - 10.00 -
1-31 Juli 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 Agustus 2021 sampai dengan Tanggal 31 Agustus
Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-31 Ags 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-31 Ags 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-31 Ags 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-31 Ags 2021 Piagam - 1.00 -

1-31 Ags 2021 - 52.50 -
Piagam
1-31 Ags 2021 - 37.50 -
Piagam
1-31 Ags 2021 Piagam - 22.50 -

1-31 Ags 2021 Ijazah - 15.00 -

1-31 Ags 2021 Ijazah - 10.00 -
1-31 Ags 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 September 2021 sampai dengan Tanggal 30
Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-30 Sep 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-30 Sep 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-30 Sep 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-30 Sep 2021 Piagam - 1.00 -

1-30 Sep 2021 - 52.50 -
Piagam
1-30 Sep 2021 - 37.50 -
Piagam
1-30 Sep 2021 Piagam - 22.50 -

1-30 Sep 2021 Ijazah - 15.00 -

1-30 Sep 2021 Ijazah - 10.00 -
1-30 Sep 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 Oktober 2021 sampai dengan Tanggal 31 Oktober
Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-31 Okt 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-31 Okt 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-31 Okt 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-31 Okt 2021 Piagam - 1.00 -

1-31 Okt 2021 - 52.50 -
Piagam
1-31 Okt 2021 - 37.50 -
Piagam
1-31 Okt 2021 Piagam - 22.50 -

1-31 Okt 2021 Ijazah - 15.00 -

1-31 Okt 2021 Ijazah - 10.00 -
1-31 Okt 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 November 2021 sampai dengan Tanggal 31
November 2021, sebagai berikut :
Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-30 Nov 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-30 Nov 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-30 Nov 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-30 Nov 2021 Piagam - 1.00 -

1-30 Nov 2021 - 52.50 -
Piagam
1-30 Nov 2021 - 37.50 -
Piagam
1-30 Nov 2021 Piagam - 22.50 -

1-30 Nov 2021 Ijazah - 15.00 -

1-30 Nov 2021 Ijazah - 10.00 -
1-30 Nov 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 Desember 2021 sampai dengan Tanggal 31
Desember 2021, sebagai berikut :
Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-31 Des 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-31 Des 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-31 Des 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-31 Des 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-31 Des 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-31 Des 2021 Piagam - 1.00 -

1-31 Des 2021 - 52.50 -
Piagam
1-31 Des 2021 - 37.50 -
Piagam
1-31 Des 2021 Piagam - 22.50 -

1-31 Des 2021 Ijazah - 15.00 -

1-31 Des 2021 Ijazah - 10.00 -
1-31 Des 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PELIMPAHAN TUGAS
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Untuk melakukan
Berhubung kegiatan
pada unit pelayanan/pekerjaan
tersebut : ……………………………………………………………………………..
tidak terdapat Pejabat Fungsional
jenjang : ………………………………………………..
yang melakukan kegiatan tersebut sesuai pokok dan jenjang jabatanya.
Pelaksanaan kegiatan tersebut harus dikerjakan dengan baik dan benar sesuai ketentuan dalam
Keputusan MENPAN No................dan keputusan bersama MENKES dan Kepala BKN Nomor...............
Serang, 2021
Pejabat Fungsional Kesehatan Atasan Langsung
NIP. NIP.

Bidan Madya 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bidan Madya 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTA

Jabatan Fungsional Bidan Ka

JILID SEMESTER I Mei

ngsional Bidan Katagori Keahlian BIDAN AHLI

Laporan Bulanan Laporan Bulanan

DAN AHLI MADYA Surat Pernyataa

2. PENGEMBANGAN PROFESI KEB

Pernyataan Melaksanakan Kegiatan (SPMK)

AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Unit Kerja /Instansi :

Nomor Seri Karpeg :

ATASAN PEMANGKU JABATAN

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional

b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional

c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional

2 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

a. dalam bentuk buku

b. dalam bentuk makalah

3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi

4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

a. dalam bentuk buku

6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi

2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

a. dalam bentuk buku

3 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan

a. Lamanya lebih dari 960 jam

c. Lamanya antara 481 - 640 jam

d. Lamanya antara 161 - 480 jam

e. Lamanya antara 81 - 160 jam

f. Lamanya antara 30 - 80 jam

g. Lamanya kurang dari 30 jam

4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

a. Lamanya lebih dari 960 jam

b. Lamanya antara 641 - 960 jam

c. Lamanya antara 481 - 640 jam

d. Lamanya antara 161 - 480 jam

e. Lamanya antara 81 - 160 jam

f. Lamanya antara 30 - 80 jam

g. Lamanya kurang dari 30 jam

B. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi

D. Perolehan Penghargaan 1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

a. 30 (tiga puluh) tahun

2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Bidan Keterampilan:

c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV

Jurnal/ Buku 20.00 Semua jenjang

Jurnal/ Buku 12.50 Semua jenjang

Jurnal/Buku/ Naskah 6.00 Semua jenjang

Buku 8.00 Semua jenjang

Makalah 4.00 Semua jenjang

Buku 8.00 Semua jenjang

Naskah 4.00 Semua jenjang

Buku 7.00 Semua jenjang

Artikel 2.00 Semua jenjang