LAMPIRAN II: PERATURAN MENTERI

APARATUR NEGARA D
BIROKRASI REPUBLIK
NOMOR 35 TAHUN 2019
TANGGAL 29 DESEMBE
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL BIDANG KETERAMPILAN
NOMOR: 800/ /TP-AK/PUSK-2020

Masa Penilaian tanggal 01 Januari s/d 30 Juni 2020

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : SETIAWATI,Amd.Kep
2 NIP/Nomor Seri Karpeg : 19831029 200501 2 002
3 Tempat dan Tanggal Lahir : Ampang Gadang/29 Oktober 1983
4 Jenis Kelamin : Perempuan
5 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk.I/ III.D /1 April 2019
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : DIII Keperawatan
7 Jabatan Perawat : Perawat penyelia
8 Masa Kerja Golongan Lama : 12 Tahun 11 Bulan
Baru : 13 tahun 05 Bulan
9 Unit Kerja : Puskesmas Cubadak
ANGKA KREDIT
NO UNSUR/SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4
I PELAYANAN KEPERAWATAN 243.260
A. ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian Keperawatan Dasar pada individu 0.006
2. Melakukan pengkajian Keperawatan Dasar pada keluarga
3. Melakukan pengkajian Keperawatan Dasar pada kelompok 1.200
4. Melakukan pengkajian Keperawatan Dasar pada masyarakat

IMPLEMENTASI
5. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.2016
6. melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam
rangka melakukan upaya promotif
7. Melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan keperawatan 1.920
8. Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan 2.880
9. Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cedera pada individu dalam rangka upaya
preventif
10. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif pada 0.108
individu
11. Melakukan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya
preventif
12. Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada ndividu dalam rangka
 melakukan upaya preventif asuhan keperawatan
13. Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok
dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan
14. Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu
15. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam
rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu
16. Memberikan oksigenisasi sederhana
17. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ 0.510
bencana/kritikal
18. Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas
resiko penularan infeksi
19. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area 0.3384
medikal bedah
20. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area 0.2400
anak
21. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area 0.4272
maternitas
22. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area 0.2880
komunitas
23. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area 0.240
jiwa
24. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0.1176
25. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan pada tahap pre/intra / post operasi
26. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka perawatan 0.1494
paliatif
27. Memberikan dukungan /fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
kehilangan,berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
28. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.2604
29. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.1764
30. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
31. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur 0.084
32. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
33. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman 0.8400
dan pengaturan suhu tubuh
34. Melakukan massage pada kulit yang tertekan
35. Melakukan perawatan luka 0.5292
36. Memberikan perawatan pada pasien terminal
37. Melakukan isolasi pasien immunosupresi pada pasien kasus cedera

EVALUASI KEPERAWATAN
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.096

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.192

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 243.260 10.804

II PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG 4.369
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan
bidang tugas perawat
1. Profesi/Sarjana ( S1 ) Keperawatan 60.00

B. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang

pelayanan keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/
survei/evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan;
a. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
internasional yang terindeks
b. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
nasional
c. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina

2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/

survei/evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan;
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
instansi pembina

4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan

ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6. Membuat artikel di bidang pelayanan keperawatan

C. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan-bahan lain

di Bidang pelayanan Keperawatan
1. Menerjemahkan /Menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
peleyanan keperawatan yang dipublikasikan;
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
intansi pembina
2. Menerjemahkan /Menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
 peleyanan keperawatan yang tidak dipublikasikan;
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

D. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis

di bidang Pelayanan Keperawatan
Membuat buku Standar /pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang pelayanan keperawatan

E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan

1. Pelatihan fungsional
2. Seminar / lokakarya / konferensi / simposium / studi banding lapangan 2.00
3. Pelatihan teknis /magang di bidang pelayanan keperawatan dan
memperoleh sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641-960 jam
Lamanya antara 481-640 jam
Lamanya antara 161-480 jam
Lamanya antara 81-160 jam
Lamanya antara 30-80 jam
Lamanya kurang dari 30 jam

4. Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas jabatan fungsional

perawat dan memperoleh sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641-960 jam
Lamanya antara 481-640 jam
Lamanya antara 161-480 jam
Lamanya antara 81-160 jam
Lamanya antara 30-80 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
5. Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kerja)
6. Kunjungan kerja

F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang

ditetapkan oleh instansi pembina dibidang pelayanan keperawatan
Melaksanakan Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi
yang ditetapkan oleh instansi pembina dibidang pelayanan
keperawatan

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 64.369 2.00

III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN 15.320

KEPERAWATAN
A. Pengajar/pelatih dibidang peleyanan keperawatan
Mengajar/melatih/membimbing yang terkait dengan bidang pelayanan
keperawatan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Menjadi AnggotaTim Penilai/Tim Uji Kompetensi

C. Tugas lain yang mendukung Pelaksanaan tugas jabatan

fungsional perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
keperawatan

D. Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (Tiga Puluh) tahun
b. 20 (Dua Puluh) tahun
c. 10 (Sepuluh) tahun

2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
b. Tingkat Provinsi

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai

dengan tugas bidang jabatan fungsional perawat
Perawat Terampil
a. Sarjana Muda/Diploma III
b. Sarjana/Diploma IV

Perawat Keahlian
a. Doktor (S-3)
b. Magister (S-2)
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 15.320
JUMLAH ANGKA KRIDIT 322.949 12.804
Lampiran usul/bahan yang dinilai Cubadak, 30 J
1. FOTO COPY SK PANGKAT TERAKHIR Pejabat pen
2. FOTO COPY SKP 2 TAHUN TERAKHIR
3. FOTO COPY SK PENGUKUHAN GELAR
4. FOTO COPY IJAZAH
5. FOTO COPY TRANSKIP NILAI
6. FOTO COPY FUNGSIONAL SETIAWATI,A
7. BUKTI FISIK NIP. 19831029 2
Catatan Cubadak, 30 J
Kepala Puskesma

SURYA SAPUT
NIP.19890409 2015
Catatan Tim Penilai Lubuk Sikaping,
Tim penil
 ……………………
NIP.
Catatan Tim Penilai Lubuk Sikaping,
Tim penil

……………………
NIP.
Catatan Ketua Tim Penilai Lubuk Sikaping,
Ketua Tim p

JONNERI MASLI
NIP. 19740104 1
 PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 35 TAHUN 2019
TANGGAL 29 DESEMBER 2019
A KREDIT
RAMPILAN
2020

WATI,Amd.Kep
9 200501 2 002
Gadang/29 Oktober 1983
uan
k.I/ III.D /1 April 2019
perawatan
penyelia
n 11 Bulan
05 Bulan
as Cubadak
ANGKA KREDIT MENURUT
ANSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8
243.260

0.006

1.200

0.2016

1.920
2.880

0.108
 0.510

0.3384

0.2400

0.4272

0.2880

0.240

0.1176

0.1494

0.2604
0.1764

0.084

0.8400

0.5292

0.096

0.192

254.064
4.369

60.00
 2.00

66.369

15.320
 15.320
335.753
Cubadak, 30 Juni 2020
Pejabat pengusul

SETIAWATI,A.Md.Kep
NIP. 19831029 200501 2002
Cubadak, 30 Juni 2020
Kepala Puskesmas Cubadak

SURYA SAPUTRA, SKM

NIP.19890409 201503 1 002
Lubuk Sikaping, Juli 2020
Tim penilai I
 …………………………………..
NIP.
Lubuk Sikaping, Juli 2020
Tim penilai II

…………………………………..
NIP.
Lubuk Sikaping, Juli 2022
Ketua Tim penilai

JONNERI MASLI,SKM.M.PH
NIP. 19740104 199203 1 003
D. Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 3
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2
c. 10 (Sepuluh) tahun 1

2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

a. Tingkat Internasional 35%AK
b. Tingkat Nasional 25%AK
b. Tingkat Provinsi 15%AK

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya

yang tidak sesuai dengan tugas bidang
jabatan fungsional perawat
Perawat Terampil
a. Sarjana Muda/Diploma III 4
b. Sarjana/Diploma IV 5

Perawat Keahlian
a. Doktor (S-3) 15
b. Magister (S-2) 10
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV 5
JUMLAH
 F. Kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan
oleh instansi pembina dibidang
pelayanan keperawatan
Melaksanakan Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi 0.5
yang ditetapkan oleh instansi pembina dibidang pelayanan
keperawatan

III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS

DAN PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Pengajar/pelatih dibidang peleyanan
keperawatan
Mengajar/melatih/membimbing yang terkait dengan bidang pelayanan 0.4
keperawatan

B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/

Tim Uji Kompetensi
Menjadi AnggotaTim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04

C. Tugas lain yang mendukung

Pelaksanaan tugas jabatan fungsional
perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan 0.04
keperawatan

D. Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 3
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2
c. 10 (Sepuluh) tahun 1

2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

a. Tingkat Internasional 35%AK
b. Tingkat Nasional 25%AK
b. Tingkat Provinsi 15%AK

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya

yang tidak sesuai dengan tugas bidang
jabatan fungsional perawat
Perawat Terampil
a. Sarjana Muda/Diploma III 4
b. Sarjana/Diploma IV 5

Perawat Keahlian
a. Doktor (S-3) 15
b. Magister (S-2) 10
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV 5
JUMLAH 1.6418
 F. Kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan
oleh instansi pembina dibidang
pelayanan keperawatan
Melaksanakan Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi 0.5
yang ditetapkan oleh instansi pembina dibidang pelayanan
keperawatan

III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS

DAN PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Pengajar/pelatih dibidang peleyanan
keperawatan
Mengajar/melatih/membimbing yang terkait dengan bidang pelayanan 0.4
keperawatan

B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/

Tim Uji Kompetensi
Menjadi AnggotaTim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04

C. Tugas lain yang mendukung

Pelaksanaan tugas jabatan fungsional
perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan 0.04
keperawatan

D. Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 3
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2
c. 10 (Sepuluh) tahun 1

2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

a. Tingkat Internasional 35%AK
b. Tingkat Nasional 25%AK
b. Tingkat Provinsi 15%AK

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya

yang tidak sesuai dengan tugas bidang
jabatan fungsional perawat
Perawat Terampil
a. Sarjana Muda/Diploma III 4
b. Sarjana/Diploma IV 5

Perawat Keahlian
a. Doktor (S-3) 15
b. Magister (S-2) 10
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV 5
JUMLAH 4.6953
 F. Kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan
oleh instansi pembina dibidang
pelayanan keperawatan
Melaksanakan Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi 0.5
yang ditetapkan oleh instansi pembina dibidang pelayanan
keperawatan

III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS

DAN PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Pengajar/pelatih dibidang peleyanan
keperawatan
Mengajar/melatih/membimbing yang terkait dengan bidang pelayanan 0.4
keperawatan

B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/

Tim Uji Kompetensi
Menjadi AnggotaTim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04

C. Tugas lain yang mendukung

Pelaksanaan tugas jabatan fungsional
perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan 0.04
keperawatan

D. Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 3
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2
c. 10 (Sepuluh) tahun 1

2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

a. Tingkat Internasional 35%AK
b. Tingkat Nasional 25%AK
b. Tingkat Provinsi 15%AK

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya

yang tidak sesuai dengan tugas bidang
jabatan fungsional perawat
Perawat Terampil
a. Sarjana Muda/Diploma III 4
b. Sarjana/Diploma IV 5

Perawat Keahlian
a. Doktor (S-3) 15
b. Magister (S-2) 10
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV 5
1.7056
 F. Kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan
oleh instansi pembina dibidang
pelayanan keperawatan
Melaksanakan Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi 0.5
yang ditetapkan oleh instansi pembina dibidang pelayanan
keperawatan

III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS

DAN PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Pengajar/pelatih dibidang peleyanan
keperawatan
Mengajar/melatih/membimbing yang terkait dengan bidang pelayanan 0.4
keperawatan

B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/

Tim Uji Kompetensi
Menjadi AnggotaTim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04

C. Tugas lain yang mendukung

Pelaksanaan tugas jabatan fungsional
perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan 0.04
keperawatan

D. Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 3
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2
c. 10 (Sepuluh) tahun 1

2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

a. Tingkat Internasional 35%AK
b. Tingkat Nasional 25%AK
b. Tingkat Provinsi 15%AK

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya

yang tidak sesuai dengan tugas bidang
jabatan fungsional perawat
Perawat Terampil
a. Sarjana Muda/Diploma III 4
b. Sarjana/Diploma IV 5

Perawat Keahlian
a. Doktor (S-3) 15
b. Magister (S-2) 10
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV 5
JUMLAH 1.6879
 F. Kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan
oleh instansi pembina dibidang
pelayanan keperawatan
Melaksanakan Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi 0.5
yang ditetapkan oleh instansi pembina dibidang pelayanan
keperawatan

III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS

DAN PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Pengajar/pelatih dibidang peleyanan
keperawatan
Mengajar/melatih/membimbing yang terkait dengan bidang pelayanan 0.4
keperawatan

B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/

Tim Uji Kompetensi
Menjadi AnggotaTim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04

C. Tugas lain yang mendukung

Pelaksanaan tugas jabatan fungsional
perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan 0.04
keperawatan

D. Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 3
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2
c. 10 (Sepuluh) tahun 1

2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

a. Tingkat Internasional 35%AK
b. Tingkat Nasional 25%AK
b. Tingkat Provinsi 15%AK

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya

yang tidak sesuai dengan tugas bidang
jabatan fungsional perawat
Perawat Terampil
a. Sarjana Muda/Diploma III 4
b. Sarjana/Diploma IV 5

Perawat Keahlian
a. Doktor (S-3) 15
b. Magister (S-2) 10
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV 5
JUMLAH 1.6494
Perawat Keahlian
a. Doktor (S-3)
b. Magister (S-2)
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV

JUMLAH ANGKA KREDIT

Cubadak, 30 Juni 2023
Pejabat pengusul

................................................
NIP.
 F. Kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan
oleh instansi pembina dibidang
pelayanan keperawatan
Melaksanakan Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi 0.5
yang ditetapkan oleh instansi pembina dibidang pelayanan
keperawatan

III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS

DAN PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Pengajar/pelatih dibidang peleyanan
keperawatan
Mengajar/melatih/membimbing yang terkait dengan bidang pelayanan 0.4
keperawatan

B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/

Tim Uji Kompetensi
Menjadi AnggotaTim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04

C. Tugas lain yang mendukung

Pelaksanaan tugas jabatan fungsional
perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan 0.04
keperawatan

D. Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 3
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2
c. 10 (Sepuluh) tahun 1

2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

a. Tingkat Internasional 35%AK
b. Tingkat Nasional 25%AK
b. Tingkat Provinsi 15%AK

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya

yang tidak sesuai dengan tugas bidang
jabatan fungsional perawat
Perawat Terampil
a. Sarjana Muda/Diploma III 4
b. Sarjana/Diploma IV 5

Perawat Keahlian
a. Doktor (S-3) 15
b. Magister (S-2) 10
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV 5
1.7628
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.004 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 33 0.132

II PENGEMBANGAN PROFESI
DAN PENUNJANG
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan
formal sesuai dengan bidang tugas
perawat
1. Diploma III ( D III ) Keperawatan 25%AK

B. Pembuatan karya tulis/karya

ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/
survei/evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan;
a. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan 20
internasional yang terindeks
b. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan 12
nasional
c. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan 6
dan diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina

2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/

survei/evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan;
a. Dalam bentuk buku 8
b. Dalam bentuk makalah 4

3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 8
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan 4
instansi pembina

4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku 7
b. Dalam bentuk makalah 3.5

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan 2.5

ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6. Membuat artikel di bidang pelayanan keperawatan 2
 F. Kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan
oleh instansi pembina dibidang
pelayanan keperawatan
Melaksanakan Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi 0.5
yang ditetapkan oleh instansi pembina dibidang pelayanan
keperawatan

III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS

DAN PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Pengajar/pelatih dibidang peleyanan
keperawatan
Mengajar/melatih/membimbing yang terkait dengan bidang pelayanan 0.4
keperawatan

B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/

Tim Uji Kompetensi
Menjadi AnggotaTim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04

C. Tugas lain yang mendukung

Pelaksanaan tugas jabatan fungsional
perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan 0.04
keperawatan

D. Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 3
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2
c. 10 (Sepuluh) tahun 1

2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

a. Tingkat Internasional 35%AK
b. Tingkat Nasional 25%AK
b. Tingkat Provinsi 15%AK

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya

yang tidak sesuai dengan tugas bidang
jabatan fungsional perawat
Perawat Terampil
a. Sarjana Muda/Diploma III 4
b. Sarjana/Diploma IV 5

Perawat Keahlian
a. Doktor (S-3) 15
b. Magister (S-2) 10
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV 5
JUMLAH 1.5817
 F. Kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan
oleh instansi pembina dibidang
pelayanan keperawatan
Melaksanakan Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi 0.5
yang ditetapkan oleh instansi pembina dibidang pelayanan
keperawatan

III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS

DAN PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Pengajar/pelatih dibidang peleyanan
keperawatan
Mengajar/melatih/membimbing yang terkait dengan bidang pelayanan 0.4
keperawatan

B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/

Tim Uji Kompetensi
Menjadi AnggotaTim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04

C. Tugas lain yang mendukung

Pelaksanaan tugas jabatan fungsional
perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan 0.04
keperawatan

D. Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 3
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2
c. 10 (Sepuluh) tahun 1

2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

a. Tingkat Internasional 35%AK
b. Tingkat Nasional 25%AK
b. Tingkat Provinsi 15%AK

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya

yang tidak sesuai dengan tugas bidang
jabatan fungsional perawat
Perawat Terampil
a. Sarjana Muda/Diploma III 4
b. Sarjana/Diploma IV 5

Perawat Keahlian
a. Doktor (S-3) 15
b. Magister (S-2) 10
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV 5
JUMLAH 1.6913
15. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai 0.002
kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif
pada individu
16. Memberikan oksigenisasi sederhana 0.0019 1 1 1 3 0.0057
17. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0213 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.3621
gawat darurat/bencana/kritikal
18. Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0.0029
aman dan bebas resiko penularan infeksi
19. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0094 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.141
sederhana pada area medikal bedah
20. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.008 1 1 2 0.016
sederhana di area anak
21. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0089
sederhana di area maternitas
22. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0131
sederhana di area komunitas
23. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.005
sederhana di area jiwa
24. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0.0098
25. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.0083
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra /
post operasi
26. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka 0.0097
perawatan paliatif
27. Memberikan dukungan /fasilitasi kebutuhan spiritual 0.0101
pada kondisi kehilangan,berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan
28. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.0062 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.0992
kebutuhan nutrisi
29. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.0042 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.0672
kebutuhan eliminasi
30. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.0064 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.1024
kebutuhan mobilisasi
31. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.032
kebutuhan istirahat tidur
32. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.0077 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.1232
kebutuhan kebersihan diri
33. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.032
kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
34. Melakukan massage pada kulit yang tertekan 0.0015
35. Melakukan perawatan luka 0.0126 1 1 1 1 4 0.0504
36. Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.006
37. Melakukan isolasi pasien immunosupresi pada 0.002
pasien kasus cedera

EVALUASI KEPERAWATAN
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai 0.004 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 2 1 33 0.132
dengan kondisinya
 F. Kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan
oleh instansi pembina dibidang
pelayanan keperawatan
Melaksanakan Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi 0.5
yang ditetapkan oleh instansi pembina dibidang pelayanan
keperawatan

III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS

DAN PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Pengajar/pelatih dibidang peleyanan
keperawatan
Mengajar/melatih/membimbing yang terkait dengan bidang pelayanan 0.4
keperawatan

B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/

Tim Uji Kompetensi
Menjadi AnggotaTim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04

C. Tugas lain yang mendukung

Pelaksanaan tugas jabatan fungsional
perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan 0.04
keperawatan

D. Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 3
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2
c. 10 (Sepuluh) tahun 1

2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

a. Tingkat Internasional 35%AK
b. Tingkat Nasional 25%AK
b. Tingkat Provinsi 15%AK

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya

yang tidak sesuai dengan tugas bidang
jabatan fungsional perawat
Perawat Terampil
a. Sarjana Muda/Diploma III 4
b. Sarjana/Diploma IV 5

Perawat Keahlian
a. Doktor (S-3) 15
b. Magister (S-2) 10
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV 5
JUMLAH 1.6784
 EVALUASI KEPERAWATAN
38. Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.132 0.132 0.132 0.132 0.132 0.128 0.788

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
39. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.132 0.132 0.14 0.132 0.132 0.128 0.796

II PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG

A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan

bidang tugas perawat
1. Profesi/Sarjana ( S1 ) Keperawatan

B. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang

pelayanan keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/
survei/evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan;
a. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
internasional yang terindeks
b. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
nasional
c. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina

2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/

survei/evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan;
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
instansi pembina

4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan

ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6. Membuat artikel di bidang pelayanan keperawatan

C. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan-bahan lain

di Bidang pelayanan Keperawatan
1. Menerjemahkan /Menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
peleyanan keperawatan yang dipublikasikan;
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
intansi pembina
2. Menerjemahkan /Menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
peleyanan keperawatan yang tidak dipublikasikan;
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

D. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis

di bidang Pelayanan Keperawatan
Membuat buku Standar /pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang pelayanan keperawatan

E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan

1. Pelatihan fungsional
2. Seminar / lokakarya / konferensi / simposium / studi banding lapangan
3. Pelatihan teknis /magang di bidang pelayanan keperawatan dan
memperoleh sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641-960 jam
Lamanya antara 481-640 jam
Lamanya antara 161-480 jam
Lamanya antara 81-160 jam
Lamanya antara 30-80 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
Perawat Keahlian
a. Doktor (S-3)
b. Magister (S-2)
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH ANGKA KRIDIT
Lampiran usul/bahan yang dinilai Cubadak, 30 Juni 2023
1. Laporan Bulanan Pejabat pengusul
2. laporan harian
3. Bukti Fisik

…………………………………..
NIP.
Catatan Cubadak, 30 Juni 2023
Kepala Puskesmas Cubadak

…………………………………..
NIP.
Catatan Tim Penilai Lubuk Sikaping, Juli 2023
Tim penilai I

…………………………………..
NIP.
Catatan Tim Penilai Lubuk Sikaping, Juli 2023
Tim penilai II

…………………………………..
NIP.
Catatan Ketua Tim Penilai Lubuk Sikaping, Juli 2023
Ketua Tim penilai

…………………………………..
NIP.