Dupak ITA 2021

KE MENU
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4
I. Pengembangan Profesi A. Perolehan ijazah/gelar Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan
pendidikan formal sesuai
dengan bidang tugas Bidan
B. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
Karya Ilmiah di bidang pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Pelayanan Kebidanan Kebidanan yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional

yang diterbitkan internasional yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional

yang diterbitkan nasional
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional

yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
dan Instansi Pembina
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi

profesi dan Instansi Pembina

Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan:

5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan

C. Penerjemahan / Penyaduran 1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
Buku dan Bahan-Bahan Lain bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
Dibidang Pelayanan
Kebidanan a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :

D. Pembuatan Buku Pedoman / Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
Petunjuk Pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Kebidanan
E. Pengembangan Kompetensi di 1 Pelatihan fungsional
bidang Pelayanan Kebidanan
2 seminar/ lokakarya/ konferensi/ simposium/ studi
banding-lapangan
3 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan

dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam

b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Jabatan Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target

kinerja)
6 Kunjungan kerja
F. Kegiatan lain yang Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
mendukung pengembangan pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi
profesi yang ditetapkan oleh Pembina di bidang pelayanan kebidanan
Instansi Pembina di bidang
pelayanan kebidanan
II. Penunjang Kegiatan A. Pengajar / Pelatih di bidang Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan
Pelayanan Kebidanan Pelayanan Kebidanan bidang Pelayanan Kebidanan
B. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi

Penilai/ Tim Uji Kompetensi
C. Tugas lain yang mendukung Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelaksanaan tugas Jabatan pelayanan kebidanan
Fungsional Bidan
D. Perolehan Penghargaan 1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun

b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Bidan Keterampilan:

Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan a. Sarjana Muda/Diploma III
Fungsional Bidan
b. Sarjana/Diploma IV
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 )
Fungsional Bidan
b. Magister ( S-2 )
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV

SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA KEGIATAN
5 6 7
Ijazah/ Gelar 25% AK Semua jenjang
kenaikan
pangkat
Jurnal/ Buku 20.00 Semua jenjang
Jurnal/ Buku 12.50 Semua jenjang
Jurnal/Buku/ Naskah 6.00 Semua jenjang
Buku 8.00 Semua jenjang
Makalah 4.00 Semua jenjang
Naskah 4.00 Semua jenjang

Artikel 2.00 Semua jenjang

Sertifikat/ Laporan 0.50 Semua jenjang
Sertifikat/ Laporan 15.00 Semua Jenjang

Sertifikat/ Laporan 3 Semua Jenjang
Sertifikat/ Laporan 1 Semua Jenjang

Laporan 0.50 Semua jenjang
Laporan 0.04 Semua jenjang
Laporan 0.04 Semua Jenjang
Piagam 3.00 Semua jenjang

Sertifikat/ Piagam 35% AK Semua jenjang

kenaikan
pangkat

kenaikan
pangkat
kenaikan
pangkat
Ijazah 4.00 Semua jenjang


KE MENU
LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR DAN REFORMASI BIROKRASI REP
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKA
BIDAN KATEGORI KETERAMPILAN DENGAN PENDIDIKAN DIPLOMA III
JENJANG JABATAN/GOLONG
JABATAN FUN
TUGAS JABATAN TERAMPIL
II/b II/c
Melakukan kegiatan kebidanan yang

meliputi persiapan, pelaksanaan, dan 20 20
pengelolaan pelayanan kebidanan
EFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2019
GANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN/PANGKAT

PLOMA III
NJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
ERAMPIL MAHIR PENYELIA
II/d III/a III/b III/c III/d
20 50 50 100 100
KE MENU
LAMPIRAN V
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN/PA
JENJANG JABATAN/GOLON
JABATAN FU
TUGAS JABATAN
AHLI PERTAMA AHLI MUDA
III/a III/b III/c

meliputi persiapan, pelaksanaan, dan 50 50 100
RMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2019
DAN KENAIKAN JABATAN/PANGKAT BIDAN DENGAN PENDIDIKAN PROFESI KEBIDANAN/ DIPLOMA IV
JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT

AHLI MUDA AHLI MADYA AHLI UTAMA
III/d IV/a IV/b IV/c IV/d IV/e
100 150 150 150 200 200

KE MENU
LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPU
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN DENGAN PENDIDIKAN PASCA SARJANA (S2)
JENJANG JABATAN/GOLO
JABATAN F
TUGAS JABATAN AHLI PERTAMA AHLI MUDA
III/b III/c

AN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2019
KATAN DAN KENAIKAN JABATAN/PANGKAT

AHLI MUDA AHLI MADYA AHLI UTAMA
III/d IV/a IV/b IV/c IV/d IV/e
100 150 150 150 200 200

KE MENU
LAMPIRAN VII
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK IND
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN/PANGKA
JENJANG JABATAN/GOLONGA
JABATAN FUN
TUGAS JABATAN AHLI MUDA
III/c III/d

EFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2019
AN DAN KENAIKAN JABATAN/PANGKAT JABATAN FUNGSIONAL BIDAN DENGAN PENDIDIKAN DOKTOR (S3)

AHLI MADYA AHLI UTAMA
IV/a IV/b IV/c IV/d IV/e
150 150 150 200 200

KE MENU
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATEGO
UNSUR SUB UNS URAIAN KEGIATAN / TUGAS
1 2 3
A.
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consen t pada

7
kasus dengan penyulit/patologis/ penyakit penyerta
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin
17
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada

19
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis
Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/

26
patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/
27
Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/
28
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/
29
Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit /patologis
34
/penyakit penyerta secara kolaborasi
Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus
35
kegawatdaruratan nifas
Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan
37
gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra
38 rujukan terhadap kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit
secara kolaborasi
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri
39
ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi
Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi
40
dengan secara kolaborasi
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan

seperti observasi transfusi darah, observasi intake dan output
42 cairan /balance cairan), memasang oksigenasi, memasang infus,
pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan Nasogastrik
Tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde lambung
B. Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara

3
kolaborasi
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui
6
kompresi jantung secara kolaborasi
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir
7 dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian
salep mata
9
10
11
Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini

15 penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
17
kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi

19
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak
balita, dan anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan
berat badan, pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi
badan, stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan
tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra
Skrining Perkembangan (KPSP)
C. Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah

4
Kulit (AKBK) secara interval
Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
5
post placenta
Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam
6
rahim (AKDR)
8 Melakukan skrining kanker serviks
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada
10
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log
11
tumbuh kembang remaja
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak
12
(KIA) dan Keluarga Berencana (KB)
D.
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan
5 sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan

6 sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan

seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular
9
Seksual (IMS), pencegahan penyalahgunaan Narkotika,
Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu,

11
Posbindu dan UKBM lainnya
E.
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah
Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di

3
Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan

4
pada jenjang di bawahnya
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2019

N JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATEGORI KETERAMPILAN
ANGKA PELAKSANA TUGAS

HASIL KERJA/OUTPUT
KREDIT JABATAN
4 5 6
laporan hasil kajian asuhan kebidanan ibu hamil patologis 0.005 Penyelia
formulir persetujuan tindakan asuhan kebidanan 0.002 Penyelia
dokumen kematian janin intra uterin 0.005 Penyelia

0.010 Penyelia
laporan pelaksanaan KIE tentang kesehatan anak pada

0.011 Penyelia
laporan hasil kajian asuhan kebidanan pada ibu bersalin

0.007 Penyelia
patologis
dokumen Asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/
0.040 Penyelia
penyakit penyerta
dokumen Asuhan Kala II persalinan dengan penyulit/patologis/
0.011 Penyelia
penyakit penyerta
dokumen Asuhan Kala III persalinan dengan penyulit/
0.010 Penyelia
patologis/penyakit penyerta
dokumen Asuhan Kala IV persalinan dengan penyulit/
0.040 Penyelia
patologis/penyakit penyerta
laporan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit
0.010 Penyelia
penyerta secara kolaborasi
laporan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus
0.010 Penyelia
laporan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan
0.005 Penyelia
gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
laporan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan
terhadap kasus dengan penyulit/komplikasi/penyakit secara 0.010 Penyelia
kolaborasi
laporan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi
0.010 Penyelia
dengan penyulit secara kolaborasi
catatan kebidanan/ laporan asuhan kebidanan post operation
0.006 Penyelia
obstetri ginekologi secara kolaborasi
laporan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0.004 Penyelia
laporan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan

seperti observasi transfusi darah, observasi intake dan output
cairan /balance cairan, memasang oksigenasi, memasang infus, 0.010 Penyelia
pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan Nasogastrik
Tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde lambung
laporan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara

0.005 Penyelia
kolaborasi
laporan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui
0.010 Penyelia
kompresi jantung secara kolaborasi
laporan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir
dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian 0.005 Penyelia
salep mata
0.006 Penyelia
0.005 Penyelia
0.005 Penyelia
dokumen kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) 0.006 Penyelia

laporan pelaksanaan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai 0.010 Penyelia
kebutuhan
laporan evaluasi cakupan imunisasi 0.010 Penyelia
laporan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak

balita, dan anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan
berat badan, pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi
0.014 Penyelia
badan, stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan
tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra
laporan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah

0.007 Penyelia
Kulit (AKBK) secara interval
dokumen pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
0.005 Penyelia
post placenta
laporan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim
0.005 Penyelia
(AKDR)
laporan skrining kanker serviks 0.006 Penyelia
laporan pelaksanaan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB
0.01 Penyelia
pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
Log Tumbuh Kembang Remaja 0.004 Penyelia
Laporan Evaluasi bulanan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA)

0.014 Penyelia
dan Keluarga Berencana (KB)
dokumen rumusan rencana intervensi hasil analisis data dan

sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu 0.029 Penyelia
dokumen pelaksanaan intervensi hasil analisis data dan sasaran

pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 0.039 Penyelia
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
laporan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti

deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual
0.014 Penyelia
(IMS), pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan
Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
Laporan Evaluasi Posyandu, Posbindu dan UKBM lainnya 0.010 Penyelia
laporan pelaksanaan asuhan kebidanan /jadwal tugas di kamar

0.017 Penyelia
bedah
laporan koordinasi pelaksanaan pelayanan kebidanan di

0.016 Penyelia
laporan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan

0.009 Penyelia
kepada bidan dengan jenjang terampil dan mahir
Rekam medik 0.004 Penyelia
Dokumen Rapat koordinasi Teknis Bidan 0.016 Penyelia
KE MENU
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATEGOR
SUB
UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS
UNSUR
1 2 3
Pelayanan A. Pelayanan 1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
Kebidanan Kesehatan Ibu
Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau
2
penyakit penyerta
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil

3
fisiologis

4
patologis dan/atau penyakit penyerta
5 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis
Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus

6
kebidanan
Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu

7
hamil patologis
8 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis

9
dan/atau penyakit penyerta
10 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis
13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis
Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau

14
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau

15
Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau

16
Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau

17
18 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis
Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau

19
penyakit penyerta
20 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis

Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas
21
patologis
Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus

22
kegawatdaruratan kebidanan

23 rujukan pada kasus kebidanan patologis dan/atau
penyakit penyerta
24 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi

Melakukan asuhan kebidanan post operasi obstetri
25
ginekologi
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

26 tentang kesehatan ibu dan anak pada individu atau
keluarga sesuai dengan kebutuhan
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

27 asuhan kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai
dengan kebutuhan
Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan

28 kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau penyakit
penyerta
Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada

29 kasus- kasus subspesialistik dibidang endokrinologi
reproduksi kebidanan dengan kolaborasi

30 kasus- kasus sub-spesialistik dibidang pelayanan
kebidanan (obstetri dan ginekologi) dengan kolaborasi

31 kasus- kasus sub-spesialistik dibidang anak (perinatologi,
pediatrik dan neonatologi) dengan kolaborasi

kasus-
32
kasus sub-spesialistik dibidang bedah kebidanan dengan
kolaborasi

33 kasus- kasus sub-spesialistik lain dibidang kebidanan
dengan kolaborasi
Mengevaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi nosokomial

dan pengendalian lingkungan dan patient safety pada kasus
34
kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan
penyakit penyerta
B. Pelayanan
Kesehatan 1 Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Anak
2 Melakukan asuhan neonatal esensial
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam
3
paska kelahiran (KN1)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 -

4
hari ke 7 paska kelahiran (KN2)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 -

5
hari ke 28 paska kelahiran (KN3)
Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan

6
keluarga dengan kondisi khusus
C. Pelayanan 1 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi
Kesehatan
Reproduksi 2 Memfasilitasi konseling pra nikah
Perempuan dan 3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB)
Keluarga
Berencana Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi
4
Dalam Rahim (AKDR)
Kesehatan
Reproduksi
Perempuan dan
Keluarga
Berencana
Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

5
(AKDR) post plasenta
Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi

6
bawah kulit (AKBK)
7 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap
Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan

8
komplikasi penggunaan alat kontrasepsi
Melakukan kolaborasi dalam pelayanan kontrasepsi Metode

9
Operasi Wanita (MOW)
Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam

10
Rahim (AKDR) dengan kolaborasi
Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Bawah

11
Kulit (AKBK) dengan kolaborasi
Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi Metode

12
Operasi Wanita (MOW) dengan kolaborasi
Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang
13 kesehatan reproduksi,dan KB pada Ibu dan kelompok
khusus
D. Pelayanan Melakukan identifikasi masalah, analisis, dan intervensi
Kebidanan 1
permasalahan kebidanan komunitas
Komunitas
Melakukan pemetaan sasaran dan analisis data pada
2
keluarga dan masyarakat
Menyusun perencanaan pelayanan kebidanan pada kondisi

3
bencana
4 Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia
Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga

5
Berencana (KB)
Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu Berbasis

6 Masyarakat (PATBM) /Pusat Informasi Konseling Remaja
(PIK- R)
Menggerakkan dan memberdayakan Upaya Kesehatan

Berbasis Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh kembang,
7
imunisasi dan pelayanan kesehatan reproduksi pada
individu, keluarga dan masyarakat di wilayah kerja
Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan

8
pembangunan desa
Berpartisipasi aktif dalam mengikuti musyawarah

9
perencanaan pembangunan kabupaten/kota
E. Mengelola 1 Melaksanakan tugas jaga shift malam
Pelayanan
Kebidanan 2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah
3 Menjadi saksi ahli kasus asuhan kebidanan
Memberikan pertimbangan ilmiah kepada pejabat pimpinan

4 tinggi atau Menteri pada penyusunan kebijakan yang
berkaitan dengan kebidanan
Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan

5 merencanakan kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan
di Puskesmas
6 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP)
Melaksanakan audit internal mutu pelayanan Kesehatan

7 Ibu dan Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga
Berencana (KB)
Melaksanakan audit mutu asuhan kebidanan tingkat

8
nasional
Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam
9
rangka mewujudkan keluarga sehat
10 Melakukan pembinaan etik dan disiplin bidan
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan
11
kebidanan kepada bidan satu jenjang di bawahnya
Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan

12 kategori keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan
kategori keterampilan
Melakukan assesment kompetensi Bidan kategori keahlian

13
pada jenjang di bawahnya
Berperan aktif dalam musyawarah perencanaan

14
pembangunan kecamatan
Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan

15
pencegahan komplikasi
Melakukan pembinaan pelaksanaan Program Perencanaan

16 Persalinan dan Pencegahan Komplikasi tingkat
kabupaten/kota
Berpartisipasi aktif dalam forum penguatan penurunan

17
Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
Melakukan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor

18 (LS) dan mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA),
Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi
Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan

19
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Mensosialisasikan program di bidang pelayanan kebidanan

20
pada kabupaten kota/instansi di wilayah kerjanya
Melakukan workshop tata kelola dan rujukan di

21
kabupaten/kota/ provinsi
Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di

22
Puskesmas/Rumah Sakit
Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di Rumah Sakit/

23
antar bidang di Dinas Kesehatan
Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu

24 dan Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga
Berencana (KB)
Melakukan kunjungan keliling/supervisi secara berkala di

25
unit pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya
Melakukan supervisi kelengkapan rekam medik setiap klien

26
mau pulang dan pindah ke rawat inap lain
27 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan

Melakukan bimbingan asuhan kebidanan kepada peserta
28
didik di Rumah Sakit Pendidikan atau wahana pendidikan
Memimpin pre dan post conference dalam pelaksanaan

29
pelayanan kebidanan pada kasus-kasus tertentu
Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di

30
tingkat Puskesmas

31
tingkat Rumah Sakit Kelas A/B/C/D
Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan

32
kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi
33 Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)
Menyusun Rencana Lima Tahunan (Renstra) Fasilitas

34 Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)
Menyusun Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan Kinerja

Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB)
35 dan Kesehatan Reproduksi di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL)
Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA),

36
Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi
Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP)

37
Kebidanan
Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan

38 prasarana pelayanan kebidanan di Puskesmas/
kabupaten/kota/provinsi/RS
Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan

39
prasarana pelayanan kebidanan tingkat nasional
Melakukan pengkajian kebutuhan Sumber Daya Manusia

40
(SDM) kebidanan tingkat provinsi dan nasional
Menyusun bahan bimbingan klinik dibidang asuhan

41 kebidanan di rumah sakit pendidikan atau wahana
pendidikan
42 Menyusun materi uji kompetensi jabatan fungsional bidan
Menyiapkan rancangan rumusan kebijakan asuhan

43
kebidanan di tingkat nasional
Menyusun bahan perencanaan pelayanan kebidanan

44
tingkat nasional
Menyusun bahan rencana strategis bidang pelayanan

45
kebidanan
Menyusun pedoman audit mutu asuhan kebidanan tingkat

46
nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional
Menyusun pedoman/panduan/manual mutu dalam upaya

47
peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan kebidanan
Menyusun kurikulum dan modul pelatihan inservice untuk

48
bidan yang digunakan secara nasional
Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

49
terkait upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan
Melakukan evaluasi dan analisis penyebab

50 ketidakberhasilan program pada individu,keluarga, dan
masyarakat
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas

51 Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan post tindakan kasus
52 onkologi obstetri ginekologi dengan penyulit secara
kolaborasi
Melakukan evaluasi kinerja program Kesehatan Ibu dan

53 Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan
Reproduksi tingkat kabupaten/kota/provinsi
F. Melaksanakan 1 Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis,
program hepatitis B dari ibu ke anak (PPIA) di Puskesmas atau
pemerintah Rumah Sakit
2 Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang

kebidanan di lingkungan internal puskesmas/ Rumah
Sakit
3 Melakukan evaluasi pelaksanaan program Kesehatan Ibu

Anak (KIA) tingkat nasional
G. Melakukan 1 Menyusun konsep pengembangan program pelayanan

Inovasi Kesehatan Ibu Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan
Pelayanan Kesehatan Reproduksi yang mendapat pengakuan secara
Kebidanan nasional
2 Merumuskan konsep pengembangan Upaya Kesehatan

Berbasis Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan
Menciptakan teknologi tepat guna dalam pelayanan

3
kebidanan
Mengembangkan pelayanan kebidanan komunitas sebagai

4
role model dalam pelayanan kebidanan
Merancang program upaya pemberdayaan ibu untuk

5 meningkatkan kesehatan ibu dan anak, dan antisipasi
masalah, pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan
6 Mengembangkan inovasi asuhan pelayanan kebidanan
Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kesehatan

7
ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi
Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kebidanan

8
komunitas
Menyusun pedoman/panduan pelayanan kesehatan

9 ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi
di tingkat nasional
Menyusun pedoman/panduan pelayanan terkait kebidanan

10
komunitas tingkat nasional
Menyusun rincian kewenangan klinis bidan sesuai dengan

11
unit kerjanya
Merancang atau mendesain program peningkatan mutu dan

12
pengembangan pelayanan kebidanan tingkat nasional
Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran

13
etika bagi Bidan
Melaksanakan uji coba penerapan teknologi terbarukan di

14 bidang pelayanan kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana
(KB)/Kesehatan Reproduksi
Melaksanakan uji coba penerapan teknologi terbarukan

15
dalam pelayanan kebidanan komunitas
Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kesehatan

16
ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi
Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kebidanan
17
komunitas
Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) upaya

18
promotif preventif pelayanan kebidanan
Merancang atau mendesain instrumen monitoring dan

19 evaluasi pelayanan kebidanan yang digunakan skala
provinsi/kabupaten/kota
Merancang dan merencanakan program kesehatan ibu dan

20
anak serta perbaikan gizi ibu dan anak
Menganalisis jurnal internasional bidang pelayanan

kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana / Kesehatan
21
Reproduksi / kebidanan komunitas dan menuangkannya
dalam bentuk pedoman/panduan
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2019

TAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATEGORI KEAHLIAN
PELAKSANA TUGAS
HASIL KERJA/OUTPUT ANGKA KREDIT
JABATAN
4 5 6
laporan kajian asuhan kebidanan ibu hamil fisiologis 0.002 Ahli Pertama
laporan pengkajian ibu hamil patologis dan/atau penyakit
0.005 Ahli Muda
penyerta
laporan perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil

0.002 Ahli Pertama
fisiologis
laporan perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil

0.003 Ahli Muda
patologis dan/atau penyakit penyerta
laporan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 0.003 Ahli Pertama
laporan pemberian nutrisi dan rehidrasi parenteral pada

0.013 Ahli Madya
kasus kebidanan
laporan asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis 0.006 Ahli Muda
0.003 Ahli Pertama

laporan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
0.005 Ahli Muda
0.005 Ahli Muda
laporan pengkajian ibu hamil patologis dan/atau penyakit
0.008 Ahli Madya
0.015 Ahli Pertama
dokumen asuhan Kala I persalinan Fisiologis
0.030 Ahli Muda
0.005 Ahli Pertama
dokumen asuhan kala II persalinan fisiologis
0.011 Ahli Muda
0.005 Ahli Pertama
dokumen asuhan Kala III persalinan fisiologis
0.010 Ahli Muda
0.015 Ahli Pertama
dokumen asuhan Kala IV persalinan fisiologis
0.030 Ahli Muda
dokumen asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau 0.040 Ahli Muda

penyakit penyerta dengan kolaborasi 0.060 Ahli Madya
dokumen asuhan Kala II persalinan patologis 0.010 Ahli Muda

dan/atau penyakit penyerta dengan kolaborasi 0.016 Ahli Madya
dokumen asuhan Kala III persalinan patologis 0.010 Ahli Muda

dan/atau penyakit penyerta dengan kolaborasi 0.015 Ahli Madya
dokumen IV persalinan patologis dan/atau penyakit 0.040 Ahli Muda

penyerta dengan kolaborasi 0.060 Ahli Madya
0.003 Ahli Pertama
dokumen pengkajian pada ibu nifas fisiologis
0.005 Ahli Muda
laporan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau 0.005 Ahli Muda
penyakit 0.008 Ahli Madya
0.003 Ahli Pertama
laporan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis
0.007 Ahli Muda
laporan asuhan kebidanan pada ibu nifas patologis 0.011 Ahli Madya
laporan tindakan stabilisasi pada kasus kegawatdaruratan

0.007 Ahli Muda
kebidanan
laporan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra

0.007 Ahli Muda
rujukan pada kasus kebidanan
laporan persiapan pre operasi obstetri ginekologi 0.004 Ahli Pertama
dokumen asuhan kebidanan post operasi obstetri ginekologi 0.006 Ahli Muda
laporan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

kesehatan ibu dan anak pada individu atau keluarga sesuai 0.002 Ahli Pertama
dengan kebutuhan
laporan pelaksanaan Komunikasi Informasi dan Edukasi

(KIE) asuhan kebidanan pada kelompok atau masyarakat 0.011 Ahli Muda
sesuai dengan kebutuhan
laporan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan

kebidanan dengan kasus patologis dan/atau penyakit 0.023 Ahli Madya
penyerta
laporan pelayanan kolaborasi kasus- kasus subspesialistik

0.040 Ahli Utama
di bidang endokrinologi reproduksi
laporan pelayanan kolaborasi pada kasus-kasus sub-

spesialistik dibidang pelayanan kebidanan (obstetri dan 0.040 Ahli Utama
ginekologi)
laporan pelayanan kolaborasi asuhan kebidanan pada

kasus-kasus sub-spesialistik dibidang anak (perinatologi, 0.040 Ahli Utama
pediatrik dan neonatologi)
laporan pelayanan kolaborasi pada

0.040 Ahli Utama
kasus-kasus sub-spesialistik dibidang bedah kebidanan
laporan pelayanan kolaborasi pada kasus-kasus sub-

0.040 Ahli Utama
spesialistik lain dibidang kebidanan
laporan evaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi

nosokomial dan pengendalian lingkungan dan patient safety
0.030 Ahli Madya
pada kasus patologis dan/atau kasus kebidanan dengan
penyakit penyerta
catatan kebidanan/laporan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini

0.005 Ahli Pertama
(IMD)
laporan asuhan neonatal esensial 0.005 Ahli Pertama
laporan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam – 48 jam
0.005 Ahli Pertama
paska kelahiran (KN1)
laporan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 – hari ke

0.005 Ahli Pertama
7 paska kelahiran (KN2)
laporan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 – hari ke

0.005 Ahli Pertama
28 paska kelahiran (KN3)
laporan konseling ASI eksklusif pada individu dan keluarga

0.005 Ahli Muda
dengan kondisi khusus
Laporan konseling kesehatan reproduksi 0.005 Ahli Pertama
laporan konseling pra nikah 0.004 Ahli Pertama
laporan konseling keluarga berencana (KB) 0.004 Ahli Pertama
laporan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam
0.008 Ahli Muda
Rahim (AKDR)
laporan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
0.005 Ahli Muda
post plasenta
laporan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi bawah

0.007 Ahli Muda
kulit (AKBK)
laporan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap 0.010 Ahli Muda
catatan kebidanan/laporan atau rujukan komplikasi

0.006 Ahli Muda
penggunaan alat kontrasepsi
laporan pelayanan kontrasepsi Metode Operasi Wanita

0.030 Ahli Madya
(MOW)
laporan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam

0.015 Ahli Madya
Rahim (AKDR) dengan kolaborasi
laporan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Bawah

0.014 Ahli Madya
Kulit (AKBK) dengan kolaborasi
laporan penanganan komplikasi kontrasepsi Metode

0.010 Ahli Madya
Operasi Wanita (MOW) dengan kolaborasi
laporan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan

0.020 Ahli Muda
reproduksi,dan KB pada Ibu dan kelompok khusus
dokumen identifikasi masalah, analisis, dan intervensi

0.089 Ahli Madya
permasalahan kebidanan komunitas
dokumen pemetaan sasaran dan analisis data pada

0.040 Ahli Pertama
keluarga dan masyarakat
rancangan perencanaan pelayanan kebidanan pada

1.100 Ahli Utama
kondisi bencana
laporan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia 0.005 Ahli Pertama
dokumen pembentukan kampung Keluarga Berencana (KB) 0.040 Ahli Muda
dokumen pembentukan kelompok Perlindungan Anak

Terpadu Berbasis Masyarakat (PATBM) /Pusat Informasi 0.040 Ahli Muda
Konseling Remaja (PIK-R)
laporan kegiatan pemberdayaan Upaya Kesehatan Berbasis

Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh kembang, imunisasi
0.064 Ahli Madya
dan pelayanan kesehatan reproduksi pada individu,
keluarga dan masyarakat di wilayah kerja
laporan pelaksanaan musyawarah perencanaan

0.022 Ahli Pertama
pembangunan desa
laporan musyawarah perencanaan pembangunan

0.075 Ahli Madya
kabupaten/kota
laporan dan jadwal tugas jaga shift malam 0.029 Ahli Pertama
laporan pelaksanaan asuhan kebidanan di kamar bedah 0.009 Ahli Pertama
laporan sebagai saksi ahli kasus asuhan kebidanan 0.409 Ahli Utama
telaah pertimbangan ilmiah kepada pejabat pimpinan tinggi

atau Menteri pada penyusunan kebijakan yang berkaitan 0.115 Ahli Utama
dengan kebidanan
dokumen identifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan

merencanakan kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan 0.025 Ahli Pertama
di Puskesmas
laporan Audit Maternal Perinatal (AMP) 0.030 Ahli Muda
laporan audit internal mutu pelayanan Kesehatan Ibu dan

Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga Berencana 0.058 Ahli Madya
(KB)
laporan audit mutu asuhan kebidanan tingkat nasional 0.360 Ahli Utama
dokumen pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 0.020 Ahli Muda
laporan pembinaan etik dan disiplin bidan 0.060 Ahli Utama
laporan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan 0.041 Ahli Utama
0.033 Ahli Madya

laporan kredensialing asuhan kebidanan
0.060 Ahli Utama
0.091 Ahli Madya
laporan assesment kompetensi Bidan
0.373 Ahli Utama
laporan perencanaan pembangunan kecamatan 0.020 Ahli Muda
laporan pemantauan pelaksanaan persalinan dan

0.003 Ahli Pertama
pencegahan komplikasi
laporan pembinaan pelaksanaan Program Perencanaan

Persalinan dan Pencegahan Komplikasi tingkat 0.047 Ahli Madya
kabupaten/kota
laporan pertemuan penguatan penurunan Angka Kematian

0.075 Ahli Madya
Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
laporan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor (LS)

dan mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga 0.075 Ahli Madya
Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi
laporan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan

0.075 Ahli Madya
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
laporan sosialisasi program di bidang pelayanan kebidanan

0.066 Ahli Madya
pada kabupaten kota/instansi di wilayah kerjanya
laporan workshop tata kelola dan rujukan di

0.075 Ahli Madya
kabupaten/kota/ provinsi
laporan pertemuan internal/antar unit di

0.009 Ahli Muda
Puskesmas/Rumah Sakit
laporan pertemuan rutin antar instalasi di Rumah Sakit/

0.035 Ahli Madya
antar bidang di Dinas Kesehatan
laporan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu dan

Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga Berencana 0.050 Ahli Madya
(KB)
laporan kunjungan keliling/supervisi secara berkala di unit

0.009 Ahli Madya
pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya
laporan supervisi kelengkapan rekam medik setiap klien

0.011 Ahli Madya
mau pulang dan pindah ke rawat inap lain
dokumentasi pelayanan kebidanan 0.004 Ahli Muda

laporan bimbingan asuhan kebidanan kepada peserta didik
0.147 Ahli Madya
di Rumah Sakit Pendidikan atau wahana pendidikan
laporan pre dan post conference dalam pelaksanaan

0.023 Ahli Madya
pelayanan kebidanan pada kasus-kasus tertentu
laporan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di

0.012 Ahli Pertama
tingkat Puskesmas
laporan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di 0.020 Ahli Muda

tingkat Rumah Sakit Kelas A/B/C/D 0.030 Ahli Madya
laporan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan 0.020 Ahli Muda

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi 0.030 Ahli Madya
Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas Kesehatan
0.040 Ahli Muda
Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (FKRTL)
rancangan Rencana Lima Tahunan (Renstra) Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan 0.360 Ahli Madya
rancangan Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan Kinerja

Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB)
dan Kesehatan Reproduksi di Fasilitas Kesehatan Tingkat 0.240 Ahli Madya
Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL)
laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga

0.030 Ahli Muda
Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi
Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP) Kebidanan 0.290 Ahli Madya
dokumen kebutuhan alat, sarana dan prasarana pelayanan

0.030 Ahli Muda
kebidanan di Puskesmas/ kabupaten/kota/provinsi/RS
dokumen kebutuhan kebutuhan alat, sarana dan

0.409 Ahli Madya
prasarana pelayanan kebidanan tingkat nasional
dokumen pengkajian kebutuhan Sumber Daya Manusia

1.800 Ahli Utama
(SDM) kebidanan tingkat provinsi dan nasional
bahan bimbingan klinik dibidang asuhan kebidanan di

0.063 Ahli Madya
rumah sakit pendidikan atau wahana pendidikan
0.810 Ahli Madya

materi uji kompetensi
1.080 Ahli Utama
rancangan rumusan kebijakan asuhan kebidanan di tingkat
1.800 Ahli Utama
nasional
rancangan bahan perencanaan pelayanan kebidanan

1.863 Ahli Utama
tingkat nasional
rancangan rencana strategis bidang pelayanan kebidanan 1.800 Ahli Utama
rancangan pedoman audit mutu asuhan kebidanan tingkat

1.080 Ahli Utama
nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional
rancangan pedoman/panduan/manual mutu dalam

upaya peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan 0.446 Ahli Madya
kebidanan
kurikulum dan modul pelatihan inservice untuk bidan yang

3.600 Ahli Utama
digunakan secara nasional
laporan evaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

0.068 Ahli Madya
terkait upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan
laporan evaluasi dan analisis penyebab ketidakberhasilan

0.096 Ahli Madya
program pada individu,keluarga, dan masyarakat
laporan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan 0.098 Ahli Madya
laporan evaluasi asuhan kebidanan post tindakan kasus
onkologi obstetri ginekologi dengan penyulit secara 0.089 Ahli Madya
kolaborasi
laporan evaluasi kinerja program Kesehatan Ibu dan Anak 0.040 Ahli Muda
(KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi
tingkat kabupaten/kota/provinsi 0.060 Ahli Madya
laporan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis,

hepatitis B dari ibu ke anak (PPIA) di Puskesmas atau 0.003 Ahli Pertama
Rumah Sakit
laporan evaluasi pelaksanaan program pemerintah di

bidang kebidanan di lingkungan internal puskesmas/ 0.020 Ahli Muda
Rumah Sakit
laporan evaluasi pelaksanaan program Kesehatan Ibu Anak

0.360 Ahli Utama
(KIA) tingkat nasional
dokumen konsep pengembangan program pelayanan

Kesehatan Ibu Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan
1.800 Ahli Utama
Kesehatan Reproduksi yang mendapat pengakuan secara
nasional
dokumen konsep pengembangan Upaya Kesehatan Berbasis

1.800 Ahli Utama
Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan
rancangan teknologi tepat guna dalam pelayanan

1.800 Ahli Utama
kebidanan
rancangan pengembangan pelayanan kebidanan komunitas

1.800 Ahli Utama
sebagai role model dalam pelayanan kebidanan
rancangan program upaya pemberdayaan ibu untuk

meningkatkan kesehatan ibu dan anak, dan antisipasi 1.800 Ahli Utama
masalah, pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan
inovasi asuhan pelayanan kebidanan 1.800 Ahli Utama
inovasi di bidang pelayanan kesehatan ibu/anak/Keluarga

1.800 Ahli Utama
Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi
inovasi di bidang pelayanan kebidanan komunitas 1.800 Ahli Utama
rancangan pedoman/panduan pelayanan kesehatan

ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi 1.800 Ahli Utama
di tingkat nasional
rancangan pedoman/panduan pelayanan terkait kebidanan

1.800 Ahli Utama
komunitas tingkat nasional
dokumen rincian kewenangan klinis bidan sesuai dengan

0.540 Ahli Utama
unit kerjanya
rancangan atau desain program peningkatan mutu dan

1.080 Ahli Utama
pengembangan pelayanan kebidanan tingkat nasional
usulan rekomendasi penghargaan atau sanksi pelanggaran

0.540 Ahli Utama
etika bagi Bidan
laporan uji coba penerapan teknologi terbarukan di bidang

pelayanan kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana 0.180 Ahli Utama
(KB)/Kesehatan Reproduksi
laporan uji coba penerapan teknologi terbarukan dalam

0.180 Ahli Utama
pelayanan kebidanan komunitas
laporan evaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan

kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan 0.360 Ahli Utama
Reproduksi
laporan evaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan
0.360 Ahli Utama
kebidanan komunitas
dokumen rancangan Komunikasi Informasi dan Edukasi

0.040 Ahli Muda
(KIE) upaya promotif preventif pelayanan kebidanan
dokumen rancangan atau desain instrumen monitoring dan

evaluasi pelayanan kebidanan yang digunakan skala 0.283 Ahli Madya
provinsi/kabupaten/kota
dokumen rancangan kesehatan ibu dan anak serta

0.397 Ahli Madya
perbaikan gizi ibu dan anak
Jurnal Internasional dan draft Pedoman/Panduan 1.080 Ahli Utama

KE MENU
a. Tupoksi Bidan Terampil, meliputi:
No. Uraian Kegiatan

1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis;
2 melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan
kebidanan;
3 merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan;
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent;
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi;
6 memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/personal hygiene;
7 memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus
fisiologis;
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil;
9 memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai
dengan kebutuhan;
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis;
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis;
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis;
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis;
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas;
15 melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga
pasca persalinan (KF 1);
16 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan
(KF 2)
(KF 3);
18 melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan dengan
pendampingan;
19 melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal;
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal;

21 melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir
Rendah (BBLR);
22 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan;
23 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom;
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada individu/
keluarga sesuai kebutuhan;
25 melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk
remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi;
26 melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah;
27 melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita);
28 mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) atau
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD);
29 melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/ kampung
Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain sesuai penugasan;
30 melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada
anak sekolah;
ANGKA
HASIL KERJA/OUTPUT
KREDIT
laporan hasil kajian asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 0.001
lembar hasil laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 0.001
laporan hasil asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001
formulir persetujuan tindakan asuhan kebidanan 0.001
logbook pelaksanaan tindakan pencegahan infeksi 0.001
logbook pemberian nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ personal hygiene 0.001
logbook pemberian vitamin/suplemen pada klien asuhan kebidanan / kasus
0.001
fisiologis
laporan pelaksanaan kegiatan asuhan Kelas Ibu Hamil 0.002
logbook pemberian KIE tentang kesehata ibu pada individu/keluarga 0.001
dokumen asuhan kala I persalinan fisiologis 0.006
dokumen asuhan kala II persalinan fisiologis 0.002
dokumen asuhan Kala III persalinan fisiologis 0.002
dokumen asuhan Kala IV persalinan fisiologis 0.006
laporan hasil kajian pada ibu nifas 0.001
laporan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ketiga pasca
0.001
persalinan (KF1)
laporan asuhan kebidanan pada masa nifas hari ke 4 – 28 pasca persalinan
0.001
(KF2)
laporan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29 – 42 pasca persalinan (KF3) 0.001
laporan asuhan kebidanan pada gangguan psikologi ringan 0.001
dokumen fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)pada persalinan normal 0.002

dokumen asuhan bayi baru lahir normal 0.001
dokumen penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah (B 0.001
laporan pemberian Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

0.001
kesehatan anak pada individu/keluarga
dokumen pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.001
laporan pemberian KIE tentang kesehatan reproduksi perempuan dan KB

0.001
pada individu/keluarga
laporan pelaksanaan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat
0.002
untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
dokumen pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah 0.008
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
dokumen tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
0.004
dokumen pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah
0.011
Masyarakat Desa (MMD)
laporan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung KB atau
0.007
tempat lain sesuai penugasan
Logbook 0.009
KE MENU
a. Bidan Mahir, meliputi:
No. Uraian Kegiatan

1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis;
2 melakukan pemeriksaan laboratorium pada pada ibu sebelum hamil, ibu
hamil, ibu bersalin dan ibu nifas;
3 merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan;
4 melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA);
5 melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada

ibu hamil dengan kolaborasi;
6 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT);
7 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil;
8 melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan
kolaborasi;
9 melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan
kolaborasi;
ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan;
11 melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis;
12 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis;
13 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis;
14 melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis;
15 melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis;
16 melakukan pengkajian pada ibu nifas;
18 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF
2);
(KF 3);
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal;
21 melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif;
22 melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta
menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering;
23 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca
kelahiran (KN 1);
24 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca
kelahiran (KN 2);
kelahiran (KN 3);
26 melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu
Balita Sakit (MTBS);
27 melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu
Bayi Muda (MTBM);
28 melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak
balita, dan anak prasekolah;
30 memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten (caten);
31 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik;

32 melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS);
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan;
34 melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
35 melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan
pada wanita dan anak- anak;
36 mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan;
37 melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call/sepi
klien);
38 melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program
pemerintah; dan
39 melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir;
ANGKA
HASIL KERJA/OUTPUT
KREDIT
laporan hasil kajian asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 0.003
lembar Hasil Laboratorium pada pada ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu
0.002
bersalin dan ibu nifas
laporan hasil asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001
catatan kebidanan/laporan pelaksanaan pencegahan penularan penyakit dari
0.002
Ibu ke Anak (PPIA)
catatan kebidanan/laporan deteksi dini terhadap terhadap penyulit,
0.002
komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil
laporan imunisasi Tetanus Toxoid 0.002
laporan pelaksanaan kegiatan asuhan Kelas Ibu Hamil 0.005
dokumen penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi 0.002
laporan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 0.005
logbook pemberian KIE tentang kesehata ibu pada individu/keluarga 0.003
laporan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.002

dokumen asuhan kala I persalinan fisiologis 0.015
dokumen asuhan kala II persalinan fisiologis 0.005
dokumen asuhan Kala III persalinan fisiologis 0.005
dokumen asuhan Kala IV persalinan fisiologis 0.015
laporan hasil kajian pada ibu nifas 0.003
laporan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ketiga pasca
0.003
persalinan (KF1)
laporan asuhan kebidanan pada masa nifas hari ke 4 – 28 pasca persalinan
0.003
(KF2)
laporan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29 – 42 pasca persalinan (KF3) 0.003
dokumen asuhan bayi baru lahir normal 0.003

laporan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui pembersihan
0.003
jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif
laporan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga
0.003
luka tali pusat
dokumen asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN
0.003
1)
dokumen asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca
0.003
kelahiran (KN 2)
0.003
kelahiran (KN 3)
laporan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita
0.002
Sakit (MTBS)
laporan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi
0.002
Muda (MTBM)
laporan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah anak 0.002
laporan pemberian Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
0.003
kesehatan anak pada individu/keluarga
laporan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten (caten) 0.003
Laporan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 0.002

laporan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) 0.002
laporan pemberian KIE tentang kesehatan reproduksi perempuan dan KB

0.002
pada individu/keluarga
laporan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu

0.014
laporan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada
0.004
wanita dan anak-anak
laporan kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 0.012
laporan dan jadwal tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call
0.025
/sepi klien)
Logbook 0.002
Laporan Skrining SHK 0.002

KE MENU
a. Bidan Penyelia, meliputi:

No. Uraian Kegiatan
1 melakukan pengkajian ibu hamil patologis;
2 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus
dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta;
3 mengidentifikasi kematian janin intra uterin;
4 melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan
kolaborasi;
5 melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu
pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan;
6 melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis;
7 melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/ penyakit
penyerta secara kolaborasi;
8 melakukan asuhan Kala II persalinan dengan penyulit/ patologis/ penyakit
9 melakukan asuhan Kala III persalinan dengan penyulit/ patologis/ penyakit
10 melakukan asuhan Kala IV persalinan dengan penyulit/ patologis/ penyakit
11 melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit
12 melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan
nifas;
13 melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan
psikiatri sedang secara kolaborasi;
14 melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap
kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit secara kolaborasi;
15 melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi dengan

penyulit secara kolaborasi;
16 melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi dengan
secara kolaborasi;
17 melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit;
18 melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti
observasi transfusi darah, observasi intake dan output cairan /balance
cairan), memasang oksigenasi, memasang infus, pemberian obat melalui
oral injeksi, pemasangan Nasogastrik tube (NGT), pemberian nutrisi melalui
sonde lambung;
19 melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi;
20 melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui kompresi

jantung secara kolaborasi;
21 melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan
infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian salep mata;
22 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca
kelahiran (KN 1);
kelahiran (KN 2);
kelahiran (KN 3);
25 melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan
tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP);
anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan;
27 melakukan evaluasi cakupan imunisasi;
28 melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan
anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat badan, pengukuran
lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi dini, dan
intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP);
29 melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit
(AKBK) secara interval;
30 melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post
placenta;
31 melakukan pemasangan/pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR);
32 melakukan skrining kanker serviks;

reproduksi dan Keluarga Berencana (KB) pada kelompok/ masyarakat
sesuai kebutuhan;
34 menilai tumbuh kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh
kembang remaja;
35 melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan
Keluarga Berencana (KB);
36 merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada
individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ibu nifas/ibu
menyusui/bayi dan balita);
37 melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada
individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ibu nifas/ibu
menyusui/bayi dan balita);
38 melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi
dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), pencegahan
penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA);
39 melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu dan

Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) lainnya;
40 melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah;
41 mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di Posyandu/
Posbindu/ UKS dengan pemangku kepentingan terkait;
42 melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang
di bawahnya;
43 melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan;
44 menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan.
ANGKA
HASIL KERJA/OUTPUT
KREDIT
laporan hasil kajian asuhan kebidanan ibu hamil patologis 0.005
formulir persetujuan tindakan asuhan kebidanan 0.002
dokumen kematian janin intra uterin 0.005

laporan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 0.01
laporan pelaksanaan KIE tentang kesehatan anak pada kelompok/masyarakat

0.011
sesuai kebutuhan
laporan hasil kajian asuhan kebidanan pada ibu bersalin patologis 0.007
dokumen Asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ patologis/ penyakit
0.04
penyerta
dokumen Asuhan Kala II persalinan dengan penyulit/patologis/ penyakit
0.011
penyerta
dokumen Asuhan Kala III persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit
0.01
penyerta
dokumen Asuhan Kala IV persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit
0.04
penyerta
laporan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
0.01
secara kolaborasi
laporan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan nifas 0.01
laporan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan psikiatri

0.005
sedang secara kolaborasi
laporan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap

0.01
kasus dengan penyulit/komplikasi/penyakit secara kolaborasi
laporan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi dengan penyulit

0.01
secara kolaborasi
catatan kebidanan/ laporan asuhan kebidanan post operation obstetri
0.006
ginekologi secara kolaborasi
laporan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0.004
laporan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti observasi
transfusi darah, observasi intake dan output cairan /balance cairan,
memasang oksigenasi, memasang infus, pemberian obat melalui oral injeksi, 0.01
pemasangan Nasogastrik Tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde
lambung
laporan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi 0.005
laporan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui kompresi jantung

0.01
secara kolaborasi
laporan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan infeksi
0.005
gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian salep mata
dokumen asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN
0.006
1)
0.005
kelahiran (KN 2)
0.005
kelahiran (KN 3)
dokumen kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) 0.006
laporan pelaksanaan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

0.01
kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
laporan evaluasi cakupan imunisasi 0.01
laporan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak
prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat badan, pengukuran lingkar
kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini 0.014
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra
laporan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
0.007
secara interval
dokumen pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post placenta 0.005
laporan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) 0.005

laporan skrining kanker serviks 0.006
laporan pelaksanaan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada

0.01
Log Tumbuh Kembang Remaja 0.004
Laporan Evaluasi bulanan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga
0.014
Berencana (KB)
dokumen rumusan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada
individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ 0.029
bayi dan balita)
dokumen pelaksanaan intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan 0.039
balita)
laporan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi dini, dan

penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), pencegahan 0.014
penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
Laporan Evaluasi Posyandu, Posbindu dan UKBM lainnya 0.01

laporan pelaksanaan asuhan kebidanan /jadwal tugas di kamar bedah 0.017
laporan koordinasi pelaksanaan pelayanan kebidanan di
0.016
laporan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan kepada bidan
0.009
dengan jenjang terampil dan mahir
Rekam medik 0.004
Dokumen Rapat koordinasi Teknis Bidan 0.016
KE MENU
a. Bidan Ahli Pertama, meliputi:

No. Uraian Kegiatan
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis;
2 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil
fisiologis;
3 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis;
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis;
5 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis;
6 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis;
7 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis;
8 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis;
9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis;
10 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis;
11 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi;
12 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu dan anak pada individu atau keluarga sesuai
dengan kebutuhan;
13 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD);
14 Melakukan asuhan neonatal esensial;
15 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam
paska kelahiran (KN1);
16 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke
7 paska kelahiran (KN2) ;
17 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke
28 paska kelahiran (KN3);
18 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi;
19 Memfasilitasi konseling pra nikah;
20 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB);
21 Melakukan pemetaan sasaran dan analisis data pada keluarga
dan masyarakat;
22 Melakukan pembinaan
23 Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan
pembangunan desa;
24 Melaksanakan tugas jaga shift malam;
25 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah;
26 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan
merencanakan kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan di
Puskesmas;
27 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan
pencegahan komplikasi;
28 Melakukan monitoring
29 Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis,
hepatitis B dari ibu ke anak (PPIA) di Puskesmas atau Rumah
Sakit;
KE MENU
b. Bidan Ahli Muda, meliputi:

No.
1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
KE MENU
Bidan Ahli Muda, meliputi:

Uraian Kegiatan
Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau

penyakit penyerta;
patologis dan/atau penyakit penyerta;
Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil
patologis;
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis;
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau
penyakit penyerta;
Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis;
Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis;
Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis;
Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis;
Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau
penyakit penyerta dengan kolaborasi;
Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau
Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau
Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau
Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis;
Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau
penyakit penyerta;
Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis;
Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus
kegawatdaruratan kebidanan;
rujukan pada kasus kebidanan patologis dan/atau penyakit
penyerta;
Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri
ginekologi;
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan
kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan
kebutuhan;
Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan
keluarga dengan kondisi khusus;
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam
Rahim (AKDR);
Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
post placenta;
Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi bawah
kulit (AKBK);
Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap;
Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan
komplikasi penggunaan alat kontrasepsi;
Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan

reproduksi,dan KB pada Ibu dan kelompok khusus;
Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga Berencana

(KB);
Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu Berbasis
Masyarakat (PATBM) /Pusat Informasi Konseling Remaja (PIK-
R);
Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP);
Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam
rangka mewujudkan keluarga sehat;
Berperan aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan
kecamatan;
Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di
Puskesmas/Rumah Sakit;
Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan;
tingkat Rumah Sakit Kelas A/B/C/D;
Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan
kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi;
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL);
Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA),
Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi;
Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan prasarana
pelayanan kebidanan di Puskesmas/
kabupaten/kota/provinsi/RS;
Melakukan evaluasi kinerja program Kesehatan Ibu dan Anak
(KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan
Reproduksi
Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang
kebidanan di lingkungan internal puskesmas/ Rumah Sakit;
Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) upaya
promotif preventif pelayanan kebidanan;
KE MENU
c. Bidan Ahli Madya, meliputi:

No. Uraian Kegiatan
1 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus
kebidanan;
2 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau
penyakit penyerta;
3 Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau
4 Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau
5 Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau
6 Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau
7 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau
penyakit penyerta;
8 Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas
patologis;
9 Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan
kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau penyakit penyerta;
10 Mengevaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi nosokomial dan

pengendalian lingkungan dan patient safety pada kasus
kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan
penyakit penyerta;
11 Melakukan kolaborasi dalam pelayanan kontrasepsi Metode
Operasi Wanita (MOW);
12 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam
Rahim (AKDR) dengan kolaborasi;
13 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Bawah
Kulit (AKBK) dengan kolaborasi;
14 Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi Metode Operasi
Wanita (MOW) dengan kolaborasi;
15 Melakukan identifikasi masalah, analisis, dan intervensi
permasalahan kebidanan komunitas;
16 Menggerakkan dan memberdayakan Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh kembang, imunisasi dan
pelayanan kesehatan reproduksi pada individu, keluarga dan
masyarakat di wilayah kerja;
17 Berpartisipasi aktif dalam mengikuti musyawarah perencanaan
pembangunan kabupaten/kota;
18 Melaksanakan audit internal mutu pelayanan Kesehatan Ibu
dan Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga
Berencana (KB);
19 Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan
kategori keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan
kategori keterampilan;
20 Melakukan assesment kompetensi Bidan kategori keahlian
pada jenjang di bawahnya;
21 Melakukan pembinaan pelaksanaan Program Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi tingkat
kabupaten/kota;
22 Berpartisipasi aktif dalam forum penguatan penurunan Angka
Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB);
23 Melakukan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor (LS)
dan mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga
Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi;
24 Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
25 Mensosialisasikan program di bidang pelayanan kebidanan
pada kabupaten kota/instansi di wilayah kerjanya;
26 Melakukan workshop tata kelola dan rujukan di
kabupaten/kota/ provinsi;
27 Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di Rumah Sakit/
antar bidang di Dinas Kesehatan;
28 Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga Berencana
(KB);
29 Melakukan kunjungan keliling/supervisi secara berkala di unit
pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya;
30 Melakukan supervisi kelengkapan rekam medik setiap klien
mau pulang dan pindah ke rawat inap lain;
31 Melakukan bimbingan asuhan kebidanan kepada peserta didik
di Rumah Sakit Pendidikan atau wahana pendidikan;
32 Memimpin pre dan post conference dalam pelaksanaan
pelayanan kebidanan pada kasus- kasus tertentu;
33 Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di
tingkat Rumah Sakit Kelas A/B/C/D;
34 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan
kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi;
35 Menyusun Rencana Lima Tahunan (Renstra) Fasilitas
36 Menyusun Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan Kinerja
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan
Kesehatan Reproduksi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL);
37 Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP)

Kebidanan;
38 Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan prasarana
pelayanan kebidanan tingkat nasional;
39 Menyusun bahan bimbingan klinik dibidang asuhan kebidanan
di rumah sakit pendidikan atau wahana pendidikan;
40 Menyusun materi uji kompetensi jabatan fungsional bidan;

41 Menyusun pedoman/panduan/manual mutu dalam upaya
peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan kebidanan;
42 Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) terkait
upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan;
43 Melakukan evaluasi dan analisis penyebab ketidakberhasilan
program pada individu,keluarga, dan masyarakat;
44 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas
45 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan post tindakan kasus
onkologi obstetri ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi;
46 Melakukan evaluasi kinerja program Kesehatan Ibu dan Anak

(KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan
Reproduksi
47 Merancang atau mendesain instrumen monitoring dan evaluasi
pelayanan kebidanan yang digunakan skala
provinsi/kabupaten /kota; dan
48 Merancang dan merencanakan program kesehatan ibu dan
anak serta perbaikan gizi ibu dan anak;
KE MENU
d. Bidan Ahli Utama, meliputi:

No. Uraian Kegiatan
1 Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada kasus-
kasus subspesialistik dibidang endokrinologi reproduksi
kebidanan dengan kolaborasi;
kasus sub-spesialistik dibidang pelayanan kebidanan (obstetri
dan ginekologi) dengan kolaborasi;
kasus sub-spesialistik dibidang anak (perinatologi, pediatrik
dan neonatologi) dengan kolaborasi;
kasus sub-spesialistik dibidang bedah kebidanan dengan
kolaborasi;
kasus sub-spesialistik lain dibidang kebidanan dengan
kolaborasi;
6 Menyusun perencanaan pelayanan kebidanan pada kondisi
bencana;
7 Menjadi saksi ahli kasus asuhan kebidanan;
8 Memberikan pertimbangan ilmiah kepada pejabat pimpinan
tinggi atau Menteri pada penyusunan kebijakan yang berkaitan
dengan kebidanan;
9 Melaksanakan audit mutu asuhan kebidanan tingkat nasional;
10 Melakukan pembinaan etik dan disiplin bidan;

11 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan
kepada bidan satu jenjang di bawahnya;
12 Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan
kategori keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan kategori
keterampilan;
13 Melakukan assesment kompetensi Bidan kategori keahlian
pada jenjang di bawahnya;
14 Melakukan pengkajian kebutuhan Sumber Daya Manusia
(SDM) kebidanan tingkat provinsi dan nasional;
15 Menyusun materi uji kompetensi jabatan fungsional bidan;
16 Menyiapkan rancangan rumusan kebijakan asuhan kebidanan
di tingkat nasional;
17 Menyusun bahan perencanaan pelayanan kebidanan tingkat
nasional;
18 Menyusun bahan rencana strategis bidang pelayanan
kebidanan;
19 Menyusun pedoman audit mutu asuhan kebidanan tingkat
nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional;
20 Menyusun kurikulum dan modul pelatihan inservice untuk
bidan yang digunakan secara nasional;
21 Melakukan evaluasi pelaksanaan program Kesehatan Ibu Anak
(KIA) tingkat nasional;
22 Menyusun konsep pengembangan program pelayanan
Kesehatan Ibu Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan
Kesehatan Reproduksi yang mendapat pengakuan secara
nasional;
23 Merumuskan konsep pengembangan Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan;
24 Menciptakan teknologi tepat guna dalam pelayanan kebidanan;
25 Mengembangkan pelayanan kebidanan komunitas sebagai role

model dalam pelayanan kebidanan;
26 Merancang program upaya pemberdayaan ibu untuk
meningkatkan kesehatan ibu dan anak, dan antisipasi
masalah, pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan;
27 Mengembangkan inovasi asuhan pelayanan kebidanan;
28 Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kesehatan ibu/anak/
Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi
29 Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kebidanan
komunitas;
30 Menyusun pedoman/panduan pelayanan kesehatan ibu/anak/
Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi di tingkat
nasional;
31 Menyusun pedoman/panduan pelayanan terkait kebidanan
komunitas tingkat nasional;
32 Menyusun rincian kewenangan klinis bidan sesuai dengan unit
kerjanya;
33 Merancang atau mendesain program peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan kebidanan tingkat nasional;
34 Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran etika
bagi Bidan;
35 Melaksanakan uji coba penerapan teknologi terbarukan di
bidang pelayanan kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana
(KB)/Kesehatan Reproduksi;
36 Melaksanakan uji coba penerapan teknologi terbarukan dalam
pelayanan kebidanan komunitas;
37 Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kesehatan
ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi;
38 Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kebidanan
komunitas;
39 Menganalisis jurnal internasional bidang pelayanan kesehatan
ibu/anak/Keluarga Berencana / Kesehatan Reproduksi /
kebidanan komunitas dan menuangkannya dalam bentuk
pedoman/panduan.
PEMERINTA
DINA
PENILAI
Jabatan Fungsional Bidan Kata
SEMESTER I
DATA DASAR
ANGKA YG DIBUTUHKAN
Januari
/ JENJANG
Februari
Maret
TUPOKSI BIDAN
TERAMPIL
April
JILID SEMESTER I Mei

Juni
JILID SEMESTER II
Laporan Bulanan
Pemangku Jabatan
By Fatullah
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
PENILAIAN ANGKA KREDIT
gsional Bidan Katagori Keterrampilan BIDAN T
SEMESTER I SEMESTER II
Januari Juli
Februari Agustus
Maret September
April Oktober
Mei Nopember
Juni Desember
Laporan Bulanan Laporan Bulanan

Pemangku Jabatan : ITA
PERATURAN MENTERI PE
BIROKRASI REPUBL
TENTANG
Surat Pernyataa
BIDAN TERAMPIL
1. PELAYANAN KEBIDANAN
JANUARI FEBRUARI
JULI AGUSTUS
2. PENGEMBANGAN PROFESI KEB

DUPAK SEMESTER I
JANUARI FEBRUARI
s
DUPAK SEMESTER II JULI AGUSTUS
ber
3. PENUNJANG TUGAS KEBIDANA
er
SASARAN KERJA PEGAWAI JANUARI FEBRUARI
er (SKP)
JULI AGUSTUS
PENGUKURAN
4. PELIMPAHAN WEWENANG
nan
FORMAT PELIMPAHAN WEWENANG
FORMAT PELIMPAHAN WEWENANG
TAHUN
2021
N MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR DAN REFORMASI
KRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2019
Pernyataan Melaksanakan Kegiatan (SPMK)
BIDANAN
FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
AN PROFESI KEBIDANAN
GAS KEBIDANAN
WENANG
AN WEWENANG
AN WEWENANG
UNI
EMBER
UNI
EMBER
UNI
EMBER
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama OPO SURYANA, SKM 1 Nama ITA
2 NIP 19670109 198901 1 002 2 NIP 19850615 201704 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TINGKAT 1 / IIID 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR TK. I/II D/01 APRIL 2021
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan BIDAN TERAMPIL
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS CINANGKA 5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS CINANGKA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Nilai AK AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
I PELAYANAN KEBIDANAN
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 0.001 0 Laporan bln
2
melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan; 0.001 0 Lembar Hasil bln
3 merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan; 0.001 0 Laporan bln
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 0.001 0 Formulir bln
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi; 0.001 0 Logbook bln
6 memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/personal hygiene; 0.001 0 Logbook bln
0.001 0 Logbook bln
fisiologis;
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 0.002 0 Laporan bln
0.001 0 Logbook bln
dengan kebutuhan;
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 0.006 0 Dokumen bln
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 0.002 0 Dokumen bln
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 0.002 0 Dokumen bln
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 0.006 0 Dokumen bln
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 0.001 0 Laporan bln
0.001 0 Laporan bln
0.001 0 Laporan bln
2)
TARGET
MUTU
0.001 0 Laporan bln
3);
0.001 0 Laporan bln
pendampingan;
19 melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal; 0.002 0 Dokumen bln
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 0.001 0 Dokumen bln
0.001 0 Dokumen thn
Rendah (BBLR);
0.001 0 Laporan bln
23 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom; 0.001 0 Dokumen thn
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada individu/ 0.001 0 Laporan thn
keluarga sesuai kebutuhan;
25 melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk
remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi;
0.002 0 Laporan bln
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah 0.008 0 Dokumen bln
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah;
0.004 0 Dokumen bln
28 mengikuti pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah
0.011 0 Dokumen bln
Masyarakat Desa (MMD);
0.007 0 Laporan bln
Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain sesuai penugasan;
30 melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak
sekolah;
0.009 0 Logbook bln
II. PENGEMBANGAN PROFESI

1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 5.00 0 Ijazah/ Gelar bln
2
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei /
evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :dalam bentuk 20.00 0 Jurnal/ Buku bln
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan internasional yang
terindek
TARGET
MUTU
3
evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :dalam bentuk 12.50 0 Jurnal/ Buku bln
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional
4
evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :dalam bentuk 6.00 0 Jurnal/Buku/
bln
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui oleh Naskah
organisasi profesi dan Instansi Pembina
5 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei /
evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :dalam 8.00 0 Buku bln
bentuk buku
6 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei /
evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :dalam 4.00 0 Makalah bln
bentuk makalah
7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:dalam 8.00 0 Buku bln
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:dalam 4.00 0 Naskah bln
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak 7.00 0 Buku bln
dipublikasikan:dalam bentuk buku
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak 3.50 0 Makalah bln
dipublikasikan:dalam bentuk makalah
11 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah
2.50 Naskah bln
12 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 2.00 0 Artikel bln
13 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan yang dipublikasikan :dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 7.00 0 Buku bln
diedarkan secara nasional
Kebidanan yang dipublikasikan :dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 3.50 0 Naskah bln
organisasi profesi dan Instansi Pembina
TARGET
MUTU
Kebidanan yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku
3.00 0 Buku bln
1.50 0 Makalah bln
Kebidanan yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah
17 Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis
3.00 0 Buku bln
di bidang Pelayanan Kebidanan
18 Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan Pelatihan
fungsional
0.50 0 Sertifikat/ Laporan bln
19 Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan seminar/
lokakarya/ konferensi/ simposium/ studi banding-lapangan
20 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan memperoleh
Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam
Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam
Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam
27 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Bidan
dan memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam
dan memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam
TARGET
MUTU
dan memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam
34 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) 0.50 0 Sertifikat/ Laporan bln
35 Kunjungan kerja 0.30 0 Sertifikat/ Laporan bln

36 Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
0.50 0 Laporan bln
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan
III. PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
1 Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan
Kebidanan 0.4 0 Sertifikat/ Laporan bln
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.04 0 Laporan bln

3 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan 0.04 0 Laporan bln
kebidanan
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :30 (tiga
4 puluh) tahun 3 0 Piagam bln
5 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :20 (dua
puluh) tahun 2 0 Piagam bln
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :10
6 (sepuluh) tahun 1 0 Piagam bln
7 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanyaTingkat Internasional 7 0 Sertifikat/ Piagam bln
8 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanyaTingkat Nasional 5 0 Sertifikat/ Piagam bln
9 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanyaTingkat Provinsi 3 0 Sertifikat/ Piagam bln

10 Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang
Jabatan Fungsional Bidan Sarjana Muda/Diploma III 4 0 Ijazah bln
11 Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang
Jabatan Fungsional Bidan Sarjana/Diploma IV 5 0 Ijazah bln
AH hasil rencana 0 Serang, ……………………….., ………

Pejabat Penilai, sisa AK 12.5 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
TARGET
MUTU
AK target/tahun 12.5
OPO SURYANA, SKM ITA

NIP. 19670109 198901 1 002 NIP. 19850615 201704 2 004
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian

2 Januari 2021 s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ TUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 0 0 Laporan 0 0 bln - 0.346 346 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
kebidanan; 0 0 Lembar Hasil 0 0 bln - 0.343 343 Lembar Hasil bln #DIV/0! #DIV/0!
3 merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan; 0 0 Laporan 0 0 bln - 0.345 345 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 0 0 Formulir 0 0 bln - 0.344 344 Formulir bln #DIV/0! #DIV/0!
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi; 0 0 Logbook 0 0 bln - 0.344 344 Logbook bln #DIV/0! #DIV/0!
6 memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/personal hygiene; 0 0 Logbook 0 0 bln - 0.329 329 Logbook bln #DIV/0! #DIV/0!
fisiologis; 0 0 Logbook 0 0 bln - 0.34 340 Logbook bln #DIV/0! #DIV/0!
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 0 0 Laporan 0 0 bln - 0.212 106 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
dengan kebutuhan; 0 0 Logbook 0 0 bln - 0.656 656 Logbook bln #DIV/0! #DIV/0!
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 0 0 Dokumen 0 0 bln - 0.156 26 Dokumen bln #DIV/0! #DIV/0!
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 0 0 Dokumen 0 0 bln - 0.052 26 Dokumen bln #DIV/0! #DIV/0!
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 0 0 Dokumen 0 0 bln - 0.052 26 Dokumen bln #DIV/0! #DIV/0!
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 0 0 Dokumen 0 0 bln - 0.18 30 Dokumen bln #DIV/0! #DIV/0!
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 0 0 Laporan 0 0 bln - 0.076 76 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
15 melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke
tiga pasca persalinan (KF 1); 0 0 Laporan 0 0 bln - 0.033 33 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!

(KF 2) 0 0 Laporan 0 0 bln - 0.03 30 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!

(KF 3); 0 0 Laporan 0 0 bln - 0.015 15 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!

pendampingan; 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
19 melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan

normal; 0 0 Dokumen 0 0 bln - 0.052 26 Dokumen bln #DIV/0! #DIV/0!
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 0 0 Dokumen 0 0 bln - 0.026 26 Dokumen bln #DIV/0! #DIV/0!
PENGHI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Rendah (BBLR); 0 0 Dokumen 0 0 thn - 0 0 Dokumen thn #DIV/0! #DIV/0!
22 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 0 0 Laporan 0 0 bln - 1.065 1065 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
23 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom; 0 0 Dokumen 0 0 thn - 0.005 5 Dokumen thn #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada
individu/ keluarga sesuai kebutuhan; 0 0 Laporan 0 0 thn - 0.159 159 Laporan thn #DIV/0! #DIV/0!
25 melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat

untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; 0 0 Laporan 0 0 bln - 0.004 2 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah; 0 0 Dokumen 0 0 bln - 0 0 Dokumen bln #DIV/0! #DIV/0!

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 0 0 Dokumen 0 0 bln - 0 0 Dokumen bln #DIV/0! #DIV/0!

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 0 0 Dokumen 0 0 bln - 0 0 Dokumen bln #DIV/0! #DIV/0!

Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain sesuai penugasan; 0 0 Laporan 0 0 bln - 0.245 35 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
30 melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada

anak sekolah; 0 0 Logbook 0 0 bln - 0 0 Logbook bln #DIV/0! #DIV/0!
II. PENGEMBANGAN PROFESI

1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 0 0 Ijazah/ Gelar 0 0 bln - 0 0 Ijazah/ Gelar bln #DIV/0! #DIV/0!
2
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang 0 0 Jurnal/ Buku 0 0 bln - 0 0 Jurnal/ Buku bln #DIV/0! #DIV/0!
dipublikasikan :dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang
0 0 Jurnal/ Buku 0 0 bln - 0 0 Jurnal/ Buku bln #DIV/0! #DIV/0!
dipublikasikan :dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan nasional
4
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang Jurnal/Buku/ Jurnal/Buku/
dipublikasikan :dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang 0 0 Naskah 0 0 bln - 0 0 Naskah bln #DIV/0! #DIV/0!
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
5
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak 0 0 Buku 0 0 bln - 0 0 Buku bln #DIV/0! #DIV/0!
dipublikasikan :dalam bentuk buku
6
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak 0 0 Makalah 0 0 bln - 0 0 Makalah bln #DIV/0! #DIV/0!
dipublikasikan :dalam bentuk makalah
PENGHI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
7
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0 0 Buku 0 0 bln - 0 0 Buku bln #DIV/0! #DIV/0!
secara nasional
8
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang 0 0 Naskah 0 0 bln - 0 0 Naskah bln #DIV/0! #DIV/0!
dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi
9
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak 0 0 Buku 0 0 bln - 0 0 Buku bln #DIV/0! #DIV/0!
dipublikasikan:dalam bentuk buku
10
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak 0 0 Makalah 0 0 bln - 0 0 Makalah bln #DIV/0! #DIV/0!
dipublikasikan:dalam bentuk makalah
11 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah
0 0 Naskah 0 0 bln - 0 0 Naskah bln #DIV/0! #DIV/0!
dalam pertemuan ilmiah
12 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 0 0 Artikel 0 0 bln - 0 0 Artikel bln #DIV/0! #DIV/0!
13
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :dalam bentuk buku yang 0 0 Buku 0 0 bln - 0 0 Buku bln #DIV/0! #DIV/0!
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
14
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :dalam majalah ilmiah yang 0 0 Naskah 0 0 bln - 0 0 Naskah bln #DIV/0! #DIV/0!
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
15 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 0 0 Buku 0 0 bln - 0 0 Buku bln #DIV/0! #DIV/0!
16
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang 0 0 Makalah 0 0 bln - 0 0 Makalah bln #DIV/0! #DIV/0!
Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah
17 Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk
teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 0 0 Buku 0 0 bln - 0 0 Buku bln #DIV/0! #DIV/0!
18 Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan Pelatihan Sertifikat/ Sertifikat/

0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
fungsional Laporan Laporan
19 Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan seminar/ Sertifikat/ Sertifikat/
0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
lokakarya/ konferensi/ simposium/ studi banding-lapangan Laporan Laporan
20 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan Sertifikat/ Sertifikat/
0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam Laporan Laporan
0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
PENGHI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam Laporan Laporan
27 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Sertifikat/ Sertifikat/
0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam Laporan Laporan
Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya antara 481 - 640 jam Laporan Laporan
0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
Sertifikat/ Sertifikat/
34 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) 0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
Laporan Laporan
35 Kunjungan kerja 0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
Laporan Laporan
36 Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi
0 0 Laporan 0 0 bln - 0.5 1 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan
III. PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
1 Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Sertifikat/ Sertifikat/

Pelayanan Kebidanan 0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
Laporan Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
3 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
kebidanan 0 0 Laporan 0 0 bln - 0 0 Laporan bln #DIV/0! #DIV/0!
10 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :30

(tiga puluh) tahun 0 0 Piagam 0 0 bln - 0 0 Piagam bln #DIV/0! #DIV/0!

(dua puluh) tahun 0 0 Piagam 0 0 bln - 0 0 Piagam bln #DIV/0! #DIV/0!

(sepuluh) tahun 0 0 Piagam 0 0 bln - 0 0 Piagam bln #DIV/0! #DIV/0!
PENGHI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
13 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanyaTingkat Internasional 0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
Piagam Piagam
14 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanyaTingkat Nasional 0 0 Sertifikat/ 0 0 bln - 0 0 Sertifikat/ bln #DIV/0! #DIV/0!
Piagam Piagam
15 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanyaTingkat Provinsi 0 0 0 0 bln - 0 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
Piagam Piagam
16 Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas
bidang Jabatan Fungsional Bidan Sarjana Muda/Diploma III 0 0 Ijazah 0 0 bln - 0 0 Ijazah bln #DIV/0! #DIV/0!
17 Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas

bidang Jabatan Fungsional Bidan Sarjana/Diploma IV 0 0 Ijazah 0 0 bln - 0 0 Ijazah bln #DIV/0! #DIV/0!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Tugas Tambahan
2 Kreatifitas
#DIV/0!
Nilai Capaian SKP
#DIV/0!
Serang,
Pejabat Penilai,
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
DATA DASAR
TAHUN : 2021
PEMANGKU JABATAN
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Jabatan Bidan / TMT : BIDAN TERAMPIL / 01 APRIL 2021
Pangkat /Golongan ruang/TMT : PENGATUR TK. I/II D/01 APRIL 2021
Unit Kerja /Instansi : UPT PUSKESMAS CINANGKA
Nomor Seri Karpeg : B 03033781

Tempat / Tanggal Lahir : SERANG/15 JUNI 1985
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan : DIII
Masa Kerja Golongan Lama : 12 TAHUN/01 BULAN
Masa Kerja Golongan Baru : 14 TAHUN/10 BULAN
DASAR
ATASAN PEMANGKU JABATAN

NAMA : OPO SURYANA, SKM
NIP : 19670109 198901 1 002
Pangkat /Golongan ruang / TMT: PENATA TINGKAT 1 / IIID
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Instansi : UPT PUSKESMAS CINANGKA
Kembali ke
MENU UTAMA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : OPO SURYANA, SKM
NIP : 19670109 198901 1 002
Pangkat Gol.Ruang/TMT : PENATA TINGKAT 1 / IIID
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS CINANGKA
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Pangkat Gol.Ruang/TMT : PENGATUR TK. I/II D/01 APRIL 2021
Jabatan : BIDAN TERAMPIL
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 Januari 2021 sampai dengan Tanggal 31 Januari 2021,
sebagai berikut :
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Angka Jumlah Keterangan /
Volume Kredit Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 1-31 Jan 2021 Laporan 54 0.001 0.054
kebidanan; 1-31 Jan 2021 Lembar Hasil 52 0.001 0.052
3 merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
kesimpulan; 1-31 Jan 2021 Laporan 54 0.001 0.054
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 1-31 Jan 2021 Formulir 54 0.001 0.054
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi; 1-31 Jan 2021 Logbook 54 0.001 0.054
1-31 Jan 2021 Logbook 39 0.001 0.039
7 memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan
kasus fisiologis; 1-31 Jan 2021 Logbook 50 0.001 0.05
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 1-31 Jan 2021 Laporan 75 0.002 0.15
9 memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga
sesuai dengan kebutuhan; 1-31 Jan 2021 Logbook 140 0.001 0.14
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-31 Jan 2021 Dokumen 9 0.006 0.054
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-31 Jan 2021 Dokumen 9 0.002 0.018
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 1-31 Jan 2021 Dokumen 9 0.002 0.018
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 1-31 Jan 2021 Dokumen 9 0.006 0.054
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 1-31 Jan 2021 Laporan 13 0.001 0.013
15 melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 1-31 Jan 2021 Laporan 9 0.001 0.009
No. Uraian Kegiatan Tanggal Jumlah Angka Jumlah Keterangan /
Satuan Hasil Volume Kredit Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
16 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
persalinan (KF 2) 1-31 Jan 2021 Laporan 4 0.001 0.004
persalinan (KF 3); 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.001 -
18 melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan
dengan pendampingan; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.001 -
normal; 1-31 Jan 2021 Dokumen 8 0.002 0.016
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 1-31 Jan 2021 Dokumen 8 0.001 0.008
Kegiatan Kedit
21 melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat
Lahir Rendah (BBLR); 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 1-31 Jan 2021 Laporan 65 0.001 0.065
1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 1-31 Jan 2021 Laporan 27 0.001 0.027
pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan;
25 melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup

sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.002 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.008 -
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah;

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.004 -

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 1-31 Jan 2021 Dokumen - 0.011 -
29 melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/
kampung Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain sesuai 1-31 Jan 2021 Laporan 6 0.007 0.042
penugasan;
30 melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program

pemerintah pada anak sekolah; 1-31 Jan 2021 Logbook - 0.009 -
JUMLAH 0.975
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Angka Jumlah Keterangan /
Volume Kredit Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
1 melakukan pemeriksaan laboratorium pada pada ibu sebelum
hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas; 1-31 Jan 2021 Lembar Hasil 54 0.002 0.0864
2 melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak
(PPIA); 1-31 Jan 2021 Catatan 54 0.002 0.0864
3 melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi; 1-31 Jan 2021 Catatan 54 0.002 0.0864
4 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT); 1-31 Jan 2021 Laporan 41 0.002 0.0656
5 melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi 1-31 Jan 2021 Dokumen 6 0.002 0.0096
dengan kolaborasi;
6 melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.005 -
dengan kolaborasi;
7 melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-31 Jan 2021 Laporan 9 0.002 0.0144
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.003 -
9 melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat
serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering; 1-31 Jan 2021 Laporan 9 0.003 0.0216
10 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca 1-31 Jan 2021 Dokumen 9 0.003 0.0216
kelahiran (KN 1);
11 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7
pasca kelahiran (KN 2); 1-31 Jan 2021 Dokumen 9 0.003 0.0216
12 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke
28 pasca kelahiran (KN 3); 1-31 Jan 2021 Dokumen 12 0.003 0.0288
13 melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen
Terpadu Balita Sakit (MTBS); 1-31 Jan 2021 Laporan 6 0.002 0.0096
Kegiatan Kedit
Terpadu Bayi Muda (MTBM); 1-31 Jan 2021 Laporan 4 0.002 0.0064
15 melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, 1-31 Jan 2021 Laporan 107 0.002 0.1712
anak balita, dan anak prasekolah;
16 memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.003 -
(caten);
17 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik; 1-31 Jan 2021 Laporan 33 0.002 0.0528
18 melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS); 1-31 Jan 2021 Laporan 1 0.002 0.0016
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.014 -
Kegiatan Kedit
20 melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus
kekerasan pada wanita dan anak- anak; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.004 -
1-31 Jan 2021 Laporan 1 0.012 0.0096
22 melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on

call/sepi klien); 1-31 Jan 2021 Laporan 2 0.025 0.04
23 melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 1-31 Jan 2021 Logbook 48 0.002 0.0768
program pemerintah; dan
24 melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir; 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.002 -
JUMLAH 0.8104
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 Februari 2021 sampai dengan Tanggal 28 Februari
2021, sebagai berikut :

Kegiatan Kedit
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 1-28 Feb 2021 Laporan 56 0.001 0.056
kebidanan; 1-28 Feb 2021 Lembar Hasil 56 0.001 0.056
kesimpulan; 1-28 Feb 2021 Laporan 56 0.001 0.056
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 1-28 Feb 2021 Formulir 55 0.001 0.055
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi; 1-28 Feb 2021 Logbook 55 0.001 0.055
1-28 Feb 2021 Logbook 55 0.001 0.055
kasus fisiologis; 1-28 Feb 2021 Logbook 55 0.001 0.055
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 1-28 Feb 2021 Laporan 6 0.002 0.012
sesuai dengan kebutuhan; 1-28 Feb 2021 Logbook 145 0.001 0.145
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-28 Feb 2021 Dokumen 4 0.006 0.024
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-28 Feb 2021 Dokumen 4 0.002 0.008
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 1-28 Feb 2021 Dokumen 4 0.002 0.008
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 1-28 Feb 2021 Dokumen 5 0.006 0.03
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 1-28 Feb 2021 Laporan 16 0.001 0.016
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 1-28 Feb 2021 Laporan 4 0.001 0.004
persalinan (KF 2) 1-28 Feb 2021 Laporan 8 0.001 0.008
Jumlah Angka Jumlah Keterangan /
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kredit Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
persalinan (KF 3); 1-28 Feb 2021 Laporan 4 0.001 0.004
dengan pendampingan; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.001 -
normal; 1-28 Feb 2021 Dokumen 4 0.002 0.008
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 1-28 Feb 2021 Dokumen 4 0.001 0.004
Kegiatan Kedit
Lahir Rendah (BBLR); 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 1-28 Feb 2021 Laporan 176 0.001 0.176
1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 1-28 Feb 2021 Laporan 21 0.001 0.021

sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; 1-28 Feb 2021 Laporan 1 0.002 0.002

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.008 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.004 -

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.011 -
kampung Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain sesuai 1-28 Feb 2021 Laporan 5 0.007 0.035
penugasan;

pemerintah pada anak sekolah; 1-28 Feb 2021 Logbook - 0.009 -
JUMLAH 0.893

Kegiatan Kedit
hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas; 1-28 Feb 2021 Lembar Hasil 56 0.002 0.0896
(PPIA); 1-28 Feb 2021 Catatan 55 0.002 0.088
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi; 1-28 Feb 2021 Catatan 55 0.002 0.088
4 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT); 1-28 Feb 2021 Laporan 26 0.002 0.0416
5 melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi 1-28 Feb 2021 Dokumen 3 0.002 0.0048
dengan kolaborasi;
6 melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.005 -
dengan kolaborasi;
7 melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-28 Feb 2021 Laporan 4 0.002 0.0064
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.003 -
serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering; 1-28 Feb 2021 Laporan 4 0.003 0.0096
10 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca 1-28 Feb 2021 Dokumen 4 0.003 0.0096
kelahiran (KN 1);
pasca kelahiran (KN 2); 1-28 Feb 2021 Dokumen - 0.003 -
28 pasca kelahiran (KN 3); 1-28 Feb 2021 Dokumen 8 0.003 0.0192
Terpadu Balita Sakit (MTBS); 1-28 Feb 2021 Laporan 10 0.002 0.016
Terpadu Bayi Muda (MTBM); 1-28 Feb 2021 Laporan 12 0.002 0.0192
Kegiatan Kedit
15 melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, 1-28 Feb 2021 Laporan 176 0.002 0.2816
16 memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.003 -
(caten);
17 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik; 1-28 Feb 2021 Laporan 21 0.002 0.0336
18 melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS); 1-28 Feb 2021 Laporan 5 0.002 0.008
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.014 -
Kegiatan Kedit
kekerasan pada wanita dan anak- anak; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.004 -
1-28 Feb 2021 Laporan 1 0.012 0.0096

call/sepi klien); 1-28 Feb 2021 Laporan 1 0.025 0.02
23 melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 1-28 Feb 2021 Logbook 68 0.002 0.1088
24 melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir; 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.002 -
JUMLAH 0.8536
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 Maret 2021 sampai dengan Tanggal 31 Maret 2021,
sebagai berikut :

Kegiatan Kedit
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 1-31 Mart 2021 Laporan 60 0.001 0.06
kebidanan; 1-31 Mart 2021 Lembar Hasil 60 0.001 0.06
kesimpulan; 1-31 Mart 2021 Laporan 60 0.001 0.06
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 1-31 Mart 2021 Formulir 60 0.001 0.06
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi; 1-31 Mart 2021 Logbook 60 0.001 0.06
1-31 Mart 2021 Logbook 60 0.001 0.06
kasus fisiologis; 1-31 Mart 2021 Logbook 60 0.001 0.06
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 1-31 Mart 2021 Laporan 7 0.002 0.014
sesuai dengan kebutuhan; 1-31 Mart 2021 Logbook 150 0.001 0.15
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-31 Mart 2021 Dokumen 2 0.006 0.012
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-31 Mart 2021 Dokumen 2 0.002 0.004
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 1-31 Mart 2021 Dokumen 2 0.002 0.004
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 1-31 Mart 2021 Dokumen 2 0.006 0.012
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 1-31 Mart 2021 Laporan 8 0.001 0.008
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 1-31 Mart 2021 Laporan 4 0.001 0.004
persalinan (KF 2) 1-31 Mart 2021 Laporan 2 0.001 0.002
persalinan (KF 3); 1-31 Mart 2021 Laporan 1 0.001 0.001
dengan pendampingan; 1-31 Mart 2021 Laporan - 0.001 -
normal; 1-31 Mart 2021 Dokumen 2 0.002 0.004
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 1-31 Mart 2021 Dokumen 2 0.001 0.002
Kegiatan Kedit
Lahir Rendah (BBLR); 1-31 Mart 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 1-31 Mart 2021 Laporan 260 0.001 0.26
1-31 Mart 2021 Dokumen 2 0.001 0.002
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 1-31 Mart 2021 Laporan 32 0.001 0.032

sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; 1-31 Mart 2021 Laporan 1 0.002 0.002

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di 1-31 Mart 2021 Dokumen - 0.008 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-31 Mart 2021 Dokumen - 0.004 -

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 1-31 Mart 2021 Dokumen - 0.011 -
kampung Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain sesuai 1-31 Mart 2021 Laporan 7 0.007 0.049
penugasan;

pemerintah pada anak sekolah; 1-31 Mart 2021 Logbook - 0.009 -
JUMLAH 0.982

Kegiatan Kedit
hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas; 1-31 Mart 2021 Lembar Hasil 60 0.002 0.096
(PPIA); 1-31 Mart 2021 Catatan 60 0.002 0.096
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi; 1-31 Mart 2021 Catatan 60 0.002 0.096
4 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT); 1-31 Mart 2021 Laporan 38 0.002 0.0608
5 melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi 1-31 Mart 2021 Dokumen 8 0.002 0.0128
dengan kolaborasi;
6 melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal 1-31 Mart 2021 Laporan 1 0.005 0.004
dengan kolaborasi;
7 melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-31 Mart 2021 Laporan 2 0.002 0.0032
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif; 1-31 Mart 2021 Laporan - 0.003 -
serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering; 1-31 Mart 2021 Laporan 2 0.003 0.0048
10 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca 1-31 Mart 2021 Dokumen 2 0.003 0.0048
kelahiran (KN 1);
pasca kelahiran (KN 2); 1-31 Mart 2021 Dokumen 1 0.003 0.0024
28 pasca kelahiran (KN 3); 1-31 Mart 2021 Dokumen 2 0.003 0.0048
Terpadu Balita Sakit (MTBS); 1-31 Mart 2021 Laporan 6 0.002 0.0096
Terpadu Bayi Muda (MTBM); 1-31 Mart 2021 Laporan 3 0.002 0.0048
15 melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, 1-31 Mart 2021 Laporan 259 0.002 0.4144
16 memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten 1-31 Mart 2021 Laporan - 0.003 -
(caten);
17 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik; 1-31 Mart 2021 Laporan 32 0.002 0.0512
18 melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS); 1-31 Mart 2021 Laporan 2 0.002 0.0032
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-31 Mart 2021 Laporan - 0.014 -
Kegiatan Kedit
kekerasan pada wanita dan anak- anak; 1-31 Mart 2021 Laporan - 0.004 -
1-31 Mart 2021 Laporan 1 0.012 0.0096

call/sepi klien); 1-31 Mart 2021 Laporan 1 0.025 0.02
23 melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 1-31 Mart 2021 Logbook 76 0.002 0.1216
24 melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir; 1-31 Mart 2021 Laporan - 0.002 -
JUMLAH 1.02
Serang, 31-Mar 2021

Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 April 2021 sampai dengan Tanggal 30 April 2021,
sebagai berikut :

Kegiatan Kedit
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 1-30 April 2021 Laporan 68 0.001 0.068
kebidanan; 1-30 April 2021 Lembar Hasil 68 0.001 0.068
kesimpulan; 1-30 April 2021 Laporan 68 0.001 0.068
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 1-30 April 2021 Formulir 68 0.001 0.068
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi; 1-30 April 2021 Logbook 68 0.001 0.068
1-30 April 2021 Logbook 68 0.001 0.068
kasus fisiologis; 1-30 April 2021 Logbook 68 0.001 0.068
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 1-30 April 2021 Laporan - 0.002 -
sesuai dengan kebutuhan; 1-30 April 2021 Logbook 68 0.001 0.068
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-30 April 2021 Dokumen 3 0.006 0.018
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-30 April 2021 Dokumen 3 0.002 0.006
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 1-30 April 2021 Dokumen 3 0.002 0.006
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 1-30 April 2021 Dokumen 4 0.006 0.024
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 1-30 April 2021 Laporan 12 0.001 0.012
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 1-30 April 2021 Laporan 6 0.001 0.006
persalinan (KF 2) 1-30 April 2021 Laporan 4 0.001 0.004
Kegiatan Kedit
persalinan (KF 3); 1-30 April 2021 Laporan 3 0.001 0.003
dengan pendampingan; 1-30 April 2021 Laporan - 0.001 -
normal; 1-30 April 2021 Dokumen 4 0.002 0.008
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 1-30 April 2021 Dokumen 4 0.001 0.004
Kegiatan Kedit
Lahir Rendah (BBLR); 1-30 April 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 1-30 April 2021 Laporan 206 0.001 0.206
1-30 April 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 1-30 April 2021 Laporan 23 0.001 0.023

sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; 1-30 April 2021 Laporan - 0.002 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di 1-30 April 2021 Dokumen - 0.008 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-30 April 2021 Dokumen - 0.004 -

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 1-30 April 2021 Dokumen - 0.011 -
kampung Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain sesuai 1-30 April 2021 Laporan 6 0.007 0.042
penugasan;

pemerintah pada anak sekolah; 1-30 April 2021 Logbook - 0.009 -
JUMLAH 0.906

Kegiatan Kedit
hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas; 1-30 April 2021 Lembar Hasil 68 0.002 0.1088
(PPIA); 1-30 April 2021 Catatan 68 0.002 0.1088
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi; 1-30 April 2021 Catatan 68 0.002 0.1088
4 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT); 1-30 April 2021 Laporan 41 0.002 0.0656
5 melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi 1-30 April 2021 Dokumen 6 0.002 0.0096
dengan kolaborasi;
6 melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal 1-30 April 2021 Laporan - 0.005 -
dengan kolaborasi;
7 melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-30 April 2021 Laporan 3 0.002 0.0048
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif; 1-30 April 2021 Laporan - 0.003 -
serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering; 1-30 April 2021 Laporan 4 0.003 0.0096
10 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca 1-30 April 2021 Dokumen 4 0.003 0.0096
kelahiran (KN 1);
pasca kelahiran (KN 2); 1-30 April 2021 Dokumen 1 0.003 0.0024
28 pasca kelahiran (KN 3); 1-30 April 2021 Dokumen 1 0.003 0.0024
Terpadu Balita Sakit (MTBS); 1-30 April 2021 Laporan - 0.002 -
Terpadu Bayi Muda (MTBM); 1-30 April 2021 Laporan 4 0.002 0.0064
Kegiatan Kedit
15 melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, 1-30 April 2021 Laporan 206 0.002 0.3296
16 memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten 1-30 April 2021 Laporan 2 0.003 0.0048
(caten);
17 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik; 1-30 April 2021 Laporan 29 0.002 0.0464
18 melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS); 1-30 April 2021 Laporan - 0.002 -
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-30 April 2021 Laporan - 0.014 -
Kegiatan Kedit
kekerasan pada wanita dan anak- anak; 1-30 April 2021 Laporan - 0.004 -
1-30 April 2021 Laporan 1 0.012 0.0096

call/sepi klien); 1-30 April 2021 Laporan 2 0.025 0.04
23 melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 1-30 April 2021 Logbook 56 0.002 0.0896
24 melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir; 1-30 April 2021 Laporan - 0.002 -
JUMLAH 0.9568
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 Mei 2021 sampai dengan Tanggal 31 Mei 2021, sebagai
berikut :

Kegiatan Kedit
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 1-31 Mei 2021 Laporan 35 0.001 0.035
kebidanan; 1-31 Mei 2021 Lembar Hasil 35 0.001 0.035
kesimpulan; 1-31 Mei 2021 Laporan 35 0.001 0.035
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 1-31 Mei 2021 Formulir 35 0.001 0.035
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi; 1-31 Mei 2021 Logbook 35 0.001 0.035
1-31 Mei 2021 Logbook 35 0.001 0.035
kasus fisiologis; 1-31 Mei 2021 Logbook 35 0.001 0.035
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.002 -
sesuai dengan kebutuhan; 1-31 Mei 2021 Logbook 35 0.001 0.035
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-31 Mei 2021 Dokumen 4 0.006 0.024
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-31 Mei 2021 Dokumen 4 0.002 0.008
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 1-31 Mei 2021 Dokumen 4 0.002 0.008
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 1-31 Mei 2021 Dokumen 5 0.006 0.03
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 1-31 Mei 2021 Laporan 13 0.001 0.013
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 1-31 Mei 2021 Laporan 5 0.001 0.005
persalinan (KF 2) 1-31 Mei 2021 Laporan 5 0.001 0.005
Kegiatan Kedit
persalinan (KF 3); 1-31 Mei 2021 Laporan 3 0.001 0.003
dengan pendampingan; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.001 -
normal; 1-31 Mei 2021 Dokumen 4 0.002 0.008
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 1-31 Mei 2021 Dokumen 4 0.001 0.004
Kegiatan Kedit
Lahir Rendah (BBLR); 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 1-31 Mei 2021 Laporan 144 0.001 0.144
1-31 Mei 2021 Dokumen 1 0.001 0.001
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 1-31 Mei 2021 Laporan 23 0.001 0.023

sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.002 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.008 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.004 -

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.011 -
kampung Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain sesuai 1-31 Mei 2021 Laporan 5 0.007 0.035
penugasan;

pemerintah pada anak sekolah; 1-31 Mei 2021 Logbook - 0.009 -
JUMLAH 0.591

Kegiatan Kedit
hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas; 1-31 Mei 2021 Lembar Hasil 35 0.002 0.056
(PPIA); 1-31 Mei 2021 Catatan 35 0.002 0.056
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi; 1-31 Mei 2021 Catatan 35 0.002 0.056
4 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT); 1-31 Mei 2021 Laporan 15 0.002 0.024
5 melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi 1-31 Mei 2021 Dokumen 3 0.002 0.0048
dengan kolaborasi;
6 melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.005 -
dengan kolaborasi;
7 melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-31 Mei 2021 Laporan 4 0.002 0.0064
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.003 -
serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering; 1-31 Mei 2021 Laporan 4 0.003 0.0096
10 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca 1-31 Mei 2021 Dokumen 4 0.003 0.0096
kelahiran (KN 1);
pasca kelahiran (KN 2); 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.003 -
28 pasca kelahiran (KN 3); 1-31 Mei 2021 Dokumen - 0.003 -
Terpadu Balita Sakit (MTBS); 1-31 Mei 2021 Laporan 13 0.002 0.0208
Terpadu Bayi Muda (MTBM); 1-31 Mei 2021 Laporan 4 0.002 0.0064
Kegiatan Kedit
15 melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, 1-31 Mei 2021 Laporan 144 0.002 0.2304
16 memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.003 -
(caten);
17 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik; 1-31 Mei 2021 Laporan 22 0.002 0.0352
18 melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS); 1-31 Mei 2021 Laporan 1 0.002 0.0016
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.014 -
Kegiatan Kedit
kekerasan pada wanita dan anak- anak; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.004 -
1-31 Mei 2021 Laporan 1 0.012 0.0096

call/sepi klien); 1-31 Mei 2021 Laporan 3 0.025 0.06
23 melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 1-31 Mei 2021 Logbook 59 0.002 0.0944
24 melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir; 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.002 -
JUMLAH 0.6808
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 Juni 2021 sampai dengan Tanggal 30 Juni 2021, sebagai
berikut :

Kegiatan Kedit
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 1-30 Juni 2021 Laporan 73 0.001 0.073
kebidanan; 1-30 Juni 2021 Lembar Hasil 72 0.001 0.072
kesimpulan; 1-30 Juni 2021 Laporan 72 0.001 0.072
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 1-30 Juni 2021 Formulir 72 0.001 0.072
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi; 1-30 Juni 2021 Logbook 72 0.001 0.072
1-30 Juni 2021 Logbook 72 0.001 0.072
kasus fisiologis; 1-30 Juni 2021 Logbook 72 0.001 0.072
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 1-30 Juni 2021 Laporan 18 0.002 0.036
sesuai dengan kebutuhan; 1-30 Juni 2021 Logbook 118 0.001 0.118
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-30 Juni 2021 Dokumen 4 0.006 0.024
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-30 Juni 2021 Dokumen 4 0.002 0.008
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 1-30 Juni 2021 Dokumen 4 0.002 0.008
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 1-30 Juni 2021 Dokumen 5 0.006 0.03
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 1-30 Juni 2021 Laporan 14 0.001 0.014
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 1-30 Juni 2021 Laporan 5 0.001 0.005
persalinan (KF 2) 1-30 Juni 2021 Laporan 7 0.001 0.007
Kegiatan Kedit
persalinan (KF 3); 1-30 Juni 2021 Laporan 4 0.001 0.004
dengan pendampingan; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.001 -
normal; 1-30 Juni 2021 Dokumen 4 0.002 0.008
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 1-30 Juni 2021 Dokumen 4 0.001 0.004
Kegiatan Kedit
Lahir Rendah (BBLR); 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 1-30 Juni 2021 Laporan 214 0.001 0.214
1-30 Juni 2021 Dokumen 2 0.001 0.002
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 1-30 Juni 2021 Laporan 33 0.001 0.033

sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.002 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.008 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.004 -

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 1-30 Juni 2021 Dokumen - 0.011 -
kampung Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain sesuai 1-30 Juni 2021 Laporan 6 0.007 0.042
penugasan;

pemerintah pada anak sekolah; 1-30 Juni 2021 Logbook - 0.009 -
JUMLAH 1.062

Kegiatan Kedit
hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas; 1-30 Juni 2021 Lembar Hasil 72 0.002 0.1152
(PPIA); 1-30 Juni 2021 Catatan 72 0.002 0.1152
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi; 1-30 Juni 2021 Catatan 72 0.002 0.1152
4 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT); 1-30 Juni 2021 Laporan 35 0.002 0.056
5 melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi 1-30 Juni 2021 Dokumen 6 0.002 0.0096
dengan kolaborasi;
6 melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.005 -
dengan kolaborasi;
7 melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-30 Juni 2021 Laporan 4 0.002 0.0064
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.003 -
serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering; 1-30 Juni 2021 Laporan 4 0.003 0.0096
10 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca 1-30 Juni 2021 Dokumen 4 0.003 0.0096
kelahiran (KN 1);
pasca kelahiran (KN 2); 1-30 Juni 2021 Dokumen 7 0.003 0.0168
28 pasca kelahiran (KN 3); 1-30 Juni 2021 Dokumen 4 0.003 0.0096
Terpadu Balita Sakit (MTBS); 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.002 -
Terpadu Bayi Muda (MTBM); 1-30 Juni 2021 Laporan 3 0.002 0.0048
Kegiatan Kedit
15 melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, 1-30 Juni 2021 Laporan 220 0.002 0.352
16 memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.003 -
(caten);
17 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik; 1-30 Juni 2021 Laporan 33 0.002 0.0528
18 melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS); 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.002 -
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.014 -
Kegiatan Kedit
kekerasan pada wanita dan anak- anak; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.004 -
1-30 Juni 2021 Laporan - 0.012 -

call/sepi klien); 1-30 Juni 2021 Laporan 3 0.025 0.06
23 melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 1-30 Juni 2021 Logbook 73 0.002 0.1168
24 melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir; 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.002 -
JUMLAH 1.0496
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 Juli 2021 sampai dengan Tanggal 31 Juli 2021, sebagai
berikut :

Kegiatan Kedit
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.001 -
kebidanan; 1-31 Juli 2021 Lembar Hasil - 0.001 -
kesimpulan; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.001 -
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 1-31 Juli 2021 Formulir - 0.001 -
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi; 1-31 Juli 2021 Logbook - 0.001 -
1-31 Juli 2021 Logbook - 0.001 -
kasus fisiologis; 1-31 Juli 2021 Logbook - 0.001 -
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.002 -
sesuai dengan kebutuhan; 1-31 Juli 2021 Logbook - 0.001 -
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.006 -
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.002 -
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.002 -
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.006 -
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.001 -
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.001 -
persalinan (KF 2) 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.001 -
Kegiatan Kedit
persalinan (KF 3); 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.001 -
dengan pendampingan; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.001 -
normal; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.002 -
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.001 -
Kegiatan Kedit
Lahir Rendah (BBLR); 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.001 -
1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.001 -

sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.002 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.008 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.004 -

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.011 -
kampung Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain sesuai 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.007 -
penugasan;

pemerintah pada anak sekolah; 1-31 Juli 2021 Logbook - 0.009 -
JUMLAH 0

Kegiatan Kedit
hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas; 1-31 Juli 2021 Lembar Hasil - 0.002 -
(PPIA); 1-31 Juli 2021 Catatan - 0.002 -
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi; 1-31 Juli 2021 Catatan - 0.002 -
4 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT); 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.002 -
5 melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.002 -
dengan kolaborasi;
6 melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.005 -
dengan kolaborasi;
7 melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.002 -
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.003 -
serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.003 -
10 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.003 -
kelahiran (KN 1);
pasca kelahiran (KN 2); 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.003 -
28 pasca kelahiran (KN 3); 1-31 Juli 2021 Dokumen - 0.003 -
Terpadu Balita Sakit (MTBS); 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.002 -
Terpadu Bayi Muda (MTBM); 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.002 -
Kegiatan Kedit
15 melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.002 -
16 memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.003 -
(caten);
17 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.002 -
18 melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS); 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.002 -
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.014 -
Kegiatan Kedit
kekerasan pada wanita dan anak- anak; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.004 -
1-31 Juli 2021 Laporan - 0.012 -

call/sepi klien); 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.025 -
23 melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 1-31 Juli 2021 Logbook - 0.002 -
24 melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir; 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.002 -
JUMLAH 0
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 Agustus 2021 sampai dengan Tanggal 31 Agustus

Kegiatan Kedit
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.001 -
kebidanan; 1-31 Ags 2021 Lembar Hasil - 0.001 -
kesimpulan; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.001 -
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 1-31 Ags 2021 Formulir - 0.001 -
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi; 1-31 Ags 2021 Logbook - 0.001 -
1-31 Ags 2021 Logbook - 0.001 -
kasus fisiologis; 1-31 Ags 2021 Logbook - 0.001 -
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.002 -
sesuai dengan kebutuhan; 1-31 Ags 2021 Logbook - 0.001 -
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.006 -
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.002 -
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.002 -
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.006 -
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.001 -
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.001 -
persalinan (KF 2) 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.001 -
Kegiatan Kedit
persalinan (KF 3); 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.001 -
dengan pendampingan; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.001 -
normal; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.002 -
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.001 -
Kegiatan Kedit
Lahir Rendah (BBLR); 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.001 -
1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.001 -

sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.002 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.008 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.004 -

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.011 -
kampung Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain sesuai 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.007 -
penugasan;

pemerintah pada anak sekolah; 1-31 Ags 2021 Logbook - 0.009 -
JUMLAH 0

Kegiatan Kedit
hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas; 1-31 Ags 2021 Lembar Hasil - 0.002 -
(PPIA); 1-31 Ags 2021 Catatan - 0.002 -
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi; 1-31 Ags 2021 Catatan - 0.002 -
4 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT); 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.002 -
5 melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.002 -
dengan kolaborasi;
6 melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.005 -
dengan kolaborasi;
7 melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.002 -
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.003 -
serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.003 -
10 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.003 -
kelahiran (KN 1);
pasca kelahiran (KN 2); 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.003 -
28 pasca kelahiran (KN 3); 1-31 Ags 2021 Dokumen - 0.003 -
Terpadu Balita Sakit (MTBS); 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.002 -
Terpadu Bayi Muda (MTBM); 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.002 -
Kegiatan Kedit
15 melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.002 -
16 memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.003 -
(caten);
17 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.002 -
18 melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS); 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.002 -
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.014 -
Kegiatan Kedit
kekerasan pada wanita dan anak- anak; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.004 -
1-31 Ags 2021 Laporan - 0.012 -

call/sepi klien); 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.025 -
23 melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 1-31 Ags 2021 Logbook - 0.002 -
24 melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir; 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.002 -
JUMLAH 0
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 September 2021 sampai dengan Tanggal 30
September 2021, sebagai berikut :

Kegiatan Kedit
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.001 -
kebidanan; 1-30 Sep 2021 Lembar Hasil - 0.001 -
kesimpulan; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.001 -
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 1-30 Sep 2021 Formulir - 0.001 -
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi; 1-30 Sep 2021 Logbook - 0.001 -
1-30 Sep 2021 Logbook - 0.001 -
kasus fisiologis; 1-30 Sep 2021 Logbook - 0.001 -
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.002 -
sesuai dengan kebutuhan; 1-30 Sep 2021 Logbook - 0.001 -
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.006 -
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.002 -
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.002 -
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.006 -
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.001 -
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.001 -
persalinan (KF 2) 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.001 -
Kegiatan Kedit
persalinan (KF 3); 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.001 -
dengan pendampingan; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.001 -
normal; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.002 -
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.001 -
Kegiatan Kedit
Lahir Rendah (BBLR); 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.001 -
1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.001 -

sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.002 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.008 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.004 -

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.011 -
kampung Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain sesuai 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.007 -
penugasan;

pemerintah pada anak sekolah; 1-30 Sep 2021 Logbook - 0.009 -
JUMLAH 0

Kegiatan Kedit
hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas; 1-30 Sep 2021 Lembar Hasil - 0.002 -
(PPIA); 1-30 Sep 2021 Catatan - 0.002 -
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi; 1-30 Sep 2021 Catatan - 0.002 -
4 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT); 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.002 -
5 melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.002 -
dengan kolaborasi;
6 melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.005 -
dengan kolaborasi;
7 melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.002 -
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.003 -
serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.003 -
10 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.003 -
kelahiran (KN 1);
pasca kelahiran (KN 2); 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.003 -
28 pasca kelahiran (KN 3); 1-30 Sep 2021 Dokumen - 0.003 -
Terpadu Balita Sakit (MTBS); 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.002 -
Terpadu Bayi Muda (MTBM); 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.002 -
Kegiatan Kedit
15 melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.002 -
16 memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.003 -
(caten);
17 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.002 -
18 melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS); 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.002 -
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.014 -
Kegiatan Kedit
kekerasan pada wanita dan anak- anak; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.004 -
1-30 Sep 2021 Laporan - 0.012 -

call/sepi klien); 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.025 -
23 melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 1-30 Sep 2021 Logbook - 0.002 -
24 melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir; 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.002 -
JUMLAH 0
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 Oktober 2021 sampai dengan Tanggal 31 Oktober

Kegiatan Kedit
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.001 -
kebidanan; 1-31 Okt 2021 Lembar Hasil - 0.001 -
kesimpulan; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.001 -
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 1-31 Okt 2021 Formulir - 0.001 -
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi; 1-31 Okt 2021 Logbook - 0.001 -
1-31 Okt 2021 Logbook - 0.001 -
kasus fisiologis; 1-31 Okt 2021 Logbook - 0.001 -
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.002 -
sesuai dengan kebutuhan; 1-31 Okt 2021 Logbook - 0.001 -
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.006 -
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.002 -
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.002 -
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.006 -
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.001 -
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.001 -
persalinan (KF 2) 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.001 -
Kegiatan Kedit
persalinan (KF 3); 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.001 -
dengan pendampingan; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.001 -
normal; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.002 -
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.001 -
Kegiatan Kedit
Lahir Rendah (BBLR); 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.001 -
1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.001 -

sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.002 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.008 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.004 -

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.011 -
kampung Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain sesuai 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.007 -
penugasan;

pemerintah pada anak sekolah; 1-31 Okt 2021 Logbook - 0.009 -
JUMLAH 0

Kegiatan Kedit
hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas; 1-31 Okt 2021 Lembar Hasil - 0.002 -
(PPIA); 1-31 Okt 2021 Catatan - 0.002 -
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi; 1-31 Okt 2021 Catatan - 0.002 -
4 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT); 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.002 -
5 melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.002 -
dengan kolaborasi;
6 melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.005 -
dengan kolaborasi;
7 melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.002 -
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.003 -
serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.003 -
10 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.003 -
kelahiran (KN 1);
pasca kelahiran (KN 2); 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.003 -
28 pasca kelahiran (KN 3); 1-31 Okt 2021 Dokumen - 0.003 -
Terpadu Balita Sakit (MTBS); 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.002 -
Terpadu Bayi Muda (MTBM); 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.002 -
Kegiatan Kedit
15 melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.002 -
16 memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.003 -
(caten);
17 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.002 -
18 melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS); 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.002 -
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.014 -
Kegiatan Kedit
kekerasan pada wanita dan anak- anak; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.004 -
1-31 Okt 2021 Laporan - 0.012 -

call/sepi klien); 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.025 -
23 melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 1-31 Okt 2021 Logbook - 0.002 -
24 melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir; 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.002 -
JUMLAH 0
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 November 2021 sampai dengan Tanggal 30 November

Kegiatan Kedit
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.001 -
kebidanan; 1-30 Nov 2021 Lembar Hasil - 0.001 -
kesimpulan; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.001 -
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 1-30 Nov 2021 Formulir - 0.001 -
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi; 1-30 Nov 2021 Logbook - 0.001 -
1-30 Nov 2021 Logbook - 0.001 -
kasus fisiologis; 1-30 Nov 2021 Logbook - 0.001 -
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.002 -
sesuai dengan kebutuhan; 1-30 Nov 2021 Logbook - 0.001 -
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.006 -
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.002 -
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.002 -
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.006 -
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.001 -
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.001 -
persalinan (KF 2) 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.001 -
Kegiatan Kedit
persalinan (KF 3); 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.001 -
dengan pendampingan; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.001 -
normal; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.002 -
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.001 -
Kegiatan Kedit
Lahir Rendah (BBLR); 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.001 -
1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.001 -

sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.002 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.008 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.004 -

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.011 -
kampung Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain sesuai 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.007 -
penugasan;

pemerintah pada anak sekolah; 1-30 Nov 2021 Logbook - 0.009 -
JUMLAH 0

Kegiatan Kedit
hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas; 1-30 Nov 2021 Lembar Hasil - 0.002 -
(PPIA); 1-30 Nov 2021 Catatan - 0.002 -
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi; 1-30 Nov 2021 Catatan - 0.002 -
4 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT); 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.002 -
5 melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.002 -
dengan kolaborasi;
6 melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.005 -
dengan kolaborasi;
7 melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.002 -
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.003 -
serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.003 -
10 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.003 -
kelahiran (KN 1);
pasca kelahiran (KN 2); 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.003 -
28 pasca kelahiran (KN 3); 1-30 Nov 2021 Dokumen - 0.003 -
Terpadu Balita Sakit (MTBS); 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.002 -
Terpadu Bayi Muda (MTBM); 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.002 -
Kegiatan Kedit
15 melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.002 -
16 memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.003 -
(caten);
17 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.002 -
18 melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS); 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.002 -
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.014 -
Kegiatan Kedit
kekerasan pada wanita dan anak- anak; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.004 -
1-30 Nov 2021 Laporan - 0.012 -

call/sepi klien); 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.025 -
23 melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 1-30 Nov 2021 Logbook - 0.002 -
24 melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir; 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.002 -
JUMLAH 0
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan dari Tanggal 01 Desember 2021 sampai dengan Tanggal 31 Desember

Kegiatan Kedit
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.001 -
kebidanan; 1-31 Des 2021 Lembar Hasil - 0.001 -
kesimpulan; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.001 -
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; 1-31 Des 2021 Formulir - 0.001 -
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi; 1-31 Des 2021 Logbook - 0.001 -
1-31 Des 2021 Logbook - 0.001 -
kasus fisiologis; 1-31 Des 2021 Logbook - 0.001 -
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.002 -
sesuai dengan kebutuhan; 1-31 Des 2021 Logbook - 0.001 -
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.006 -
11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.002 -
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.002 -
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.006 -
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.001 -
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 1-31 Des 2021 Laporan - 0.001 -
persalinan (KF 2) 1-31 Des 2021 Laporan - 0.001 -
Kegiatan Kedit
persalinan (KF 3); 1-31 Des 2021 Laporan - 0.001 -
dengan pendampingan; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.001 -
normal; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.002 -
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.001 -
Kegiatan Kedit
Lahir Rendah (BBLR); 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.001 -
1-31 Des 2021 Dokumen - 0.001 -
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 1-31 Des 2021 Laporan - 0.001 -

sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.002 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.008 -

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.004 -

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD); 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.011 -
kampung Keluarga Berencana (KB) atau tempat lain sesuai 1-31 Des 2021 Laporan - 0.007 -
penugasan;

pemerintah pada anak sekolah; 1-31 Des 2021 Logbook - 0.009 -
JUMLAH 0

Kegiatan Kedit
hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas; 1-31 Des 2021 Lembar Hasil - 0.002 -
(PPIA); 1-31 Des 2021 Catatan - 0.002 -
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi; 1-31 Des 2021 Catatan - 0.002 -
4 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT); 1-31 Des 2021 Laporan - 0.002 -
5 melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.002 -
dengan kolaborasi;
6 melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal 1-31 Des 2021 Laporan - 0.005 -
dengan kolaborasi;
7 melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.002 -
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.003 -
serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.003 -
10 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.003 -
kelahiran (KN 1);
pasca kelahiran (KN 2); 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.003 -
28 pasca kelahiran (KN 3); 1-31 Des 2021 Dokumen - 0.003 -
Terpadu Balita Sakit (MTBS); 1-31 Des 2021 Laporan - 0.002 -
Terpadu Bayi Muda (MTBM); 1-31 Des 2021 Laporan - 0.002 -
Kegiatan Kedit
15 melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, 1-31 Des 2021 Laporan - 0.002 -
16 memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten 1-31 Des 2021 Laporan - 0.003 -
(caten);
17 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.002 -
18 melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS); 1-31 Des 2021 Laporan - 0.002 -
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); 1-31 Des 2021 Laporan - 0.014 -
Kegiatan Kedit
kekerasan pada wanita dan anak- anak; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.004 -
1-31 Des 2021 Laporan - 0.012 -

call/sepi klien); 1-31 Des 2021 Laporan - 0.025 -
23 melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 1-31 Des 2021 Logbook - 0.002 -
24 melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir; 1-31 Des 2021 Laporan - 0.002 -
JUMLAH 0
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 Januari 2021 sampai dengan Tanggal 31 Januari
Satuan Jumlah Jumlah

No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka Angka Keterangan
Hasil Kedit /Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-31 Jan 2021 - 5.00 -
Gelar
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan :dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek 1-31 Jan 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

yang diterbitkan nasional 1-31 Jan 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

dipublikasikan :dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi 1-31 Jan 2021 Buku/ - 6.00 -
Pembina Naskah

tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-31 Jan 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Volume Angka Keterangan
Hasil Kedit Angka /Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-31 Jan 2021 Makalah - 4.00 -
8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-31 Jan 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-31 Jan 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-31 Jan 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-31 Jan 2021 Makalah - 3.50 -
12 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-31 Jan 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Jan 2021 Artikel - 2.00 -
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :dalam bentuk buku
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-31 Jan 2021 Buku - 7.00 -

Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :dalam majalah ilmiah
yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-31 Jan 2021 Naskah - 3.50 -

Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :dalam bentuk
buku 1-31 Jan 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-31 Jan 2021 Makalah - 1.50 -
18 Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk pelaksanaan/

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Jan 2021 Buku - 3.00 -
19 Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan Sertifikat/

Pelatihan fungsional 1-31 Jan 2021 - 0.50 -
Laporan
20 Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan
seminar/ lokakarya/ konferensi/ simposium/ studi banding- Sertifikat/
lapangan 1-31 Jan 2021 - 3.00 -
Laporan
21 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan Sertifikat/

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-31 Jan 2021 - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-31 Jan 2021 Laporan - 9.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya antara 481 - 640 jam 1-31 Jan 2021 - 6.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-31 Jan 2021 Laporan - 3.00 -

Laporan
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-31 Jan 2021 - 0.50 -
Laporan
28 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan
Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari Sertifikat/
960 jam 1-31 Jan 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 Sertifikat/
- 960 jam 1-31 Jan 2021 - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-31 Jan 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-31 Jan 2021 - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya antara 81 - Sertifikat/
160 jam 1-31 Jan 2021 - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.50 -

Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat Lamanya kurang Sertifikat/
dari 30 jam 1-31 Jan 2021 - 0.25 -
Laporan
35 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) Sertifikat/

1-31 Jan 2021 - 0.50 -
Laporan
Sertifikat/
36 Kunjungan kerja 1-31 Jan 2021 - 0.30 -
Laporan
37 Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
pelayanan kebidanan 1-31 Jan 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 Februari 2021 sampai dengan Tanggal 28 Februari

Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-28 Feb 2021 - 5.00 -
Gelar
yang diterbitkan internasional yang terindek 1-28 Feb 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

yang diterbitkan nasional 1-28 Feb 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi 1-28 Feb 2021 Buku/ - 6.00 -
Pembina Naskah

tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-28 Feb 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-28 Feb 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-28 Feb 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-28 Feb 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-28 Feb 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-28 Feb 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-28 Feb 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-28 Feb 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-28 Feb 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-28 Feb 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-28 Feb 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-28 Feb 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-28 Feb 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-28 Feb 2021 - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-28 Feb 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-28 Feb 2021 - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-28 Feb 2021 Laporan - 9.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya antara 481 - 640 jam 1-28 Feb 2021 - 6.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-28 Feb 2021 Laporan - 3.00 -

Laporan
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-28 Feb 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-28 Feb 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
- 960 jam 1-28 Feb 2021 - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-28 Feb 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-28 Feb 2021 - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-28 Feb 2021 - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-28 Feb 2021 - 0.25 -
Laporan

1-28 Feb 2021 - 0.50 -
Laporan
Sertifikat/
36 Kunjungan kerja 1-28 Feb 2021 - 0.30 -
Laporan
pelayanan kebidanan 1-28 Feb 2021 Laporan 1 0.50 0.50
JUMLAH 0.50
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 Maret 2021 sampai dengan Tanggal 31 Maret 2021,
sebagai berikut :

Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-31 Maret 2021 - 5.00 -
Gelar
yang diterbitkan internasional yang terindek 1-31 Maret 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

yang diterbitkan nasional 1-31 Maret 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi 1-31 Maret 2021 Buku/ - 6.00 -
Pembina Naskah

tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-31 Maret 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-31 Maret 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-31 Maret 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-31 Maret 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-31 Maret 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-31 Maret 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-31 Maret 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Maret 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-31 Maret 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-31 Maret 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-31 Maret 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-31 Maret 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Maret 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-31 Maret 2021 - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-31 Maret 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-31 Maret 2021 - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-31 Maret 2021 Laporan - 9.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya antara 481 - 640 jam 1-31 Maret 2021 - 6.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-31 Maret 2021 Laporan - 3.00 -

Laporan
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-31 Maret 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-31 Maret 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
- 960 jam 1-31 Maret 2021 - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-31 Maret 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-31 Maret 2021 - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-31 Maret 2021 - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-31 Maret 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-31 Maret 2021 - 0.25 -
Laporan

1-31 Maret 2021 - 0.50 -
Laporan
Sertifikat/
36 Kunjungan kerja 1-31 Maret 2021 - 0.30 -
Laporan
pelayanan kebidanan 1-31 Maret 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 April 2021 sampai dengan Tanggal 30 April 2021,
sebagai berikut :

Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-30 April 2021 - 5.00 -
Gelar
yang diterbitkan internasional yang terindek 1-30 April 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

yang diterbitkan nasional 1-30 April 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi 1-30 April 2021 Buku/ - 6.00 -
Pembina Naskah

tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-30 April 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-30 April 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-30 April 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-30 April 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-30 April 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-30 April 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-30 April 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-30 April 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-30 April 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-30 April 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-30 April 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-30 April 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-30 April 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-30 April 2021 - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-30 April 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-30 April 2021 - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-30 April 2021 Laporan - 9.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya antara 481 - 640 jam 1-30 April 2021 - 6.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-30 April 2021 Laporan - 3.00 -

Laporan
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-30 April 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-30 April 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
- 960 jam 1-30 April 2021 - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-30 April 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-30 April 2021 - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-30 April 2021 - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-30 April 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-30 April 2021 - 0.25 -
Laporan

1-30 April 2021 - 0.50 -
Laporan
Sertifikat/
36 Kunjungan kerja 1-30 April 2021 - 0.30 -
Laporan
pelayanan kebidanan 1-30 April 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 Mei 2021 sampai dengan Tanggal 31 Mei 2021,
sebagai berikut :

Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-31 Mei 2021 - 5.00 -
Gelar
yang diterbitkan internasional yang terindek 1-31 Mei 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

yang diterbitkan nasional 1-31 Mei 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi 1-31 Mei 2021 Buku/ - 6.00 -
Pembina Naskah

tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-31 Mei 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-31 Mei 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-31 Mei 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-31 Mei 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-31 Mei 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-31 Mei 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-31 Mei 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Mei 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-31 Mei 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-31 Mei 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-31 Mei 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-31 Mei 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Mei 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-31 Mei 2021 - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-31 Mei 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-31 Mei 2021 - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-31 Mei 2021 Laporan - 9.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya antara 481 - 640 jam 1-31 Mei 2021 - 6.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-31 Mei 2021 Laporan - 3.00 -

Laporan
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-31 Mei 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-31 Mei 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
- 960 jam 1-31 Mei 2021 - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-31 Mei 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-31 Mei 2021 - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-31 Mei 2021 - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-31 Mei 2021 - 0.25 -
Laporan

1-31 Mei 2021 - 0.50 -
Laporan
Sertifikat/
36 Kunjungan kerja 1-31 Mei 2021 - 0.30 -
Laporan
pelayanan kebidanan 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 Juni 2021 sampai dengan Tanggal 30 Juni 2021,
sebagai berikut :

Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-30 Juni 2021 - 5.00 -
Gelar
yang diterbitkan internasional yang terindek 1-30 Juni 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

yang diterbitkan nasional 1-30 Juni 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi 1-30 Juni 2021 Buku/ - 6.00 -
Pembina Naskah

tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-30 Juni 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-30 Juni 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-30 Juni 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-30 Juni 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-30 Juni 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-30 Juni 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-30 Juni 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-30 Juni 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-30 Juni 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-30 Juni 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-30 Juni 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-30 Juni 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-30 Juni 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-30 Juni 2021 - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-30 Juni 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-30 Juni 2021 - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-30 Juni 2021 Laporan - 9.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya antara 481 - 640 jam 1-30 Juni 2021 - 6.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-30 Juni 2021 Laporan - 3.00 -

Laporan
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-30 Juni 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-30 Juni 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
- 960 jam 1-30 Juni 2021 - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-30 Juni 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-30 Juni 2021 - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-30 Juni 2021 - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-30 Juni 2021 - 0.25 -
Laporan

1-30 Juni 2021 - 0.50 -
Laporan
Sertifikat/
36 Kunjungan kerja 1-30 Juni 2021 - 0.30 -
Laporan
pelayanan kebidanan 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 Juli 2021 sampai dengan Tanggal 31 Juli 2021,
sebagai berikut :

Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-31 Juli 2021 - 5.00 -
Gelar
yang diterbitkan internasional yang terindek 1-31 Juli 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

yang diterbitkan nasional 1-31 Juli 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi 1-31 Juli 2021 Buku/ - 6.00 -
Pembina Naskah

tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-31 Juli 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-31 Juli 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-31 Juli 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-31 Juli 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-31 Juli 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-31 Juli 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-31 Juli 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Juli 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-31 Juli 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-31 Juli 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-31 Juli 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-31 Juli 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Juli 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-31 Juli 2021 - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-31 Juli 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-31 Juli 2021 - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-31 Juli 2021 Laporan - 9.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya antara 481 - 640 jam 1-31 Juli 2021 - 6.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-31 Juli 2021 Laporan - 3.00 -

Laporan
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-31 Juli 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-31 Juli 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
- 960 jam 1-31 Juli 2021 - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-31 Juli 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-31 Juli 2021 - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-31 Juli 2021 - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-31 Juli 2021 - 0.25 -
Laporan

1-31 Juli 2021 - 0.50 -
Laporan
Sertifikat/
36 Kunjungan kerja 1-31 Juli 2021 - 0.30 -
Laporan
pelayanan kebidanan 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 Agustus 2021 sampai dengan Tanggal 31 Agustus

Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-31 Ags 2021 - 5.00 -
Gelar
yang diterbitkan internasional yang terindek 1-31 Ags 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

yang diterbitkan nasional 1-31 Ags 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi 1-31 Ags 2021 Buku/ - 6.00 -
Pembina Naskah

tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-31 Ags 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-31 Ags 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-31 Ags 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-31 Ags 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-31 Ags 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-31 Ags 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-31 Ags 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Ags 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-31 Ags 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-31 Ags 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-31 Ags 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-31 Ags 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Ags 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-31 Ags 2021 - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-31 Ags 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-31 Ags 2021 - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-31 Ags 2021 Laporan - 9.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya antara 481 - 640 jam 1-31 Ags 2021 - 6.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-31 Ags 2021 Laporan - 3.00 -

Laporan
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-31 Ags 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-31 Ags 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
- 960 jam 1-31 Ags 2021 - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-31 Ags 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-31 Ags 2021 - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-31 Ags 2021 - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-31 Ags 2021 - 0.25 -
Laporan

1-31 Ags 2021 - 0.50 -
Laporan
Sertifikat/
36 Kunjungan kerja 1-31 Ags 2021 - 0.30 -
Laporan
pelayanan kebidanan 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 September 2021 sampai dengan Tanggal 30

Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-30 Sep 2021 - 5.00 -
Gelar
yang diterbitkan internasional yang terindek 1-30 Sep 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

yang diterbitkan nasional 1-30 Sep 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi 1-30 Sep 2021 Buku/ - 6.00 -
Pembina Naskah

tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-30 Sep 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-30 Sep 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-30 Sep 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-30 Sep 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-30 Sep 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-30 Sep 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-30 Sep 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-30 Sep 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-30 Sep 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-30 Sep 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-30 Sep 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-30 Sep 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-30 Sep 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-30 Sep 2021 - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-30 Sep 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-30 Sep 2021 - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-30 Sep 2021 Laporan - 9.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya antara 481 - 640 jam 1-30 Sep 2021 - 6.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-30 Sep 2021 Laporan - 3.00 -

Laporan
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-30 Sep 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-30 Sep 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
- 960 jam 1-30 Sep 2021 - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-30 Sep 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-30 Sep 2021 - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-30 Sep 2021 - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-30 Sep 2021 - 0.25 -
Laporan

1-30 Sep 2021 - 0.50 -
Laporan
Sertifikat/
36 Kunjungan kerja 1-30 Sep 2021 - 0.30 -
Laporan
pelayanan kebidanan 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 Oktober 2021 sampai dengan Tanggal 30 Oktober

Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-30 Okt 2021 - 5.00 -
Gelar
yang diterbitkan internasional yang terindek 1-30 Okt 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

yang diterbitkan nasional 1-30 Okt 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi 1-30 Okt 2021 Buku/ - 6.00 -
Pembina Naskah

tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-30 Okt 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-30 Okt 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-30 Okt 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-30 Okt 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-30 Okt 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-30 Okt 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-30 Okt 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-30 Okt 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-30 Okt 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-30 Okt 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-30 Okt 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-30 Okt 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-30 Okt 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-30 Okt 2021 - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-30 Okt 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-30 Okt 2021 - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-30 Okt 2021 Laporan - 9.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya antara 481 - 640 jam 1-30 Okt 2021 - 6.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-30 Okt 2021 Laporan - 3.00 -

Laporan
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-30 Okt 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-30 Okt 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
- 960 jam 1-30 Okt 2021 - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-30 Okt 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-30 Okt 2021 - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-30 Okt 2021 - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-30 Okt 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-30 Okt 2021 - 0.25 -
Laporan

1-30 Okt 2021 - 0.50 -
Laporan
Sertifikat/
36 Kunjungan kerja 1-30 Okt 2021 - 0.30 -
Laporan
pelayanan kebidanan 1-30 Okt 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 November 2021 sampai dengan Tanggal 30
November 2021, sebagai berikut :

Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-30 Nov 2021 - 5.00 -
Gelar
yang diterbitkan internasional yang terindek 1-30 Nov 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

yang diterbitkan nasional 1-30 Nov 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi 1-30 Nov 2021 Buku/ - 6.00 -
Pembina Naskah

tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-30 Nov 2021 Buku - 8.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-30 Nov 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-30 Nov 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-30 Nov 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-30 Nov 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-30 Nov 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-30 Nov 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-30 Nov 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-30 Nov 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-30 Nov 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-30 Nov 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-30 Nov 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-30 Nov 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-30 Nov 2021 - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-30 Nov 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-30 Nov 2021 - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-30 Nov 2021 Laporan - 9.00 -

memperoleh Sertifikat Lamanya antara 481 - 640 jam 1-30 Nov 2021 - 6.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 161 - 480 jam 1-30 Nov 2021 Laporan - 3.00 -

Laporan
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-30 Nov 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-30 Nov 2021 Laporan - 7.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
- 960 jam 1-30 Nov 2021 - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-30 Nov 2021 Laporan - 3.00 -

- 480 jam 1-30 Nov 2021 - 1.50 -
Laporan
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-30 Nov 2021 - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-30 Nov 2021 - 0.25 -
Laporan

1-30 Nov 2021 - 0.50 -
Laporan
Sertifikat/
36 Kunjungan kerja 1-30 Nov 2021 - 0.30 -
Laporan
pelayanan kebidanan 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 Desember 2021 sampai dengan Tanggal 31
Desember 2021, sebagai berikut :

Kegiatan Kedit
Ijazah/
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan 1-31 Des 2021 Gelar - 5.00 -
yang diterbitkan internasional yang terindek 1-31 Des 2021 Jurnal/ Buku - 20.00 -

yang diterbitkan nasional 1-31 Des 2021 Jurnal/ Buku - 12.50 -

yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi 1-31 Des 2021 Buku/ - 6.00 -
Pembina Naskah

tidak dipublikasikan :dalam bentuk buku 1-31 Des 2021 Buku - 8.00 -

tidak dipublikasikan :dalam bentuk makalah 1-31 Des 2021 Makalah - 4.00 -

dipublikasikan:dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 1-31 Des 2021 Buku - 8.00 -

dipublikasikan:dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 1-31 Des 2021 Naskah - 4.00 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
tidak dipublikasikan:dalam bentuk buku 1-31 Des 2021 Buku - 7.00 -

tidak dipublikasikan:dalam bentuk makalah 1-31 Des 2021 Makalah - 3.50 -

ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 1-31 Des 2021 Naskah - 2.50 -
13 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Des 2021 Artikel - 2.00 -
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1-31 Des 2021 Buku - 7.00 -

yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 1-31 Des 2021 Naskah - 3.50 -

buku 1-31 Des 2021 Buku - 3.00 -

makalah 1-31 Des 2021 Makalah - 1.50 -

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 1-31 Des 2021 Buku - 3.00 -

Pelatihan fungsional 1-31 Des 2021 - 0.50 -
Laporan
lapangan 1-31 Des 2021 - 3.00 -
Laporan

memperoleh Sertifikat Lamanya lebih dari 960 jam 1-31 Des 2021 - 15.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 641 - 960 jam 1-31 Des 2021 Laporan - 9.00 -



memperoleh Sertifikat Lamanya antara 81 - 160 jam 1-31 Des 2021 - 2.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya antara 30 - 80 jam 1-31 Des 2021 - 1.00 -
Laporan
memperoleh Sertifikat Lamanya kurang dari 30 jam 1-31 Des 2021 - 0.50 -
Laporan
960 jam 1-31 Des 2021 Laporan - 7.50 -

- 960 jam 1-31 Des 2021 - 4.50 -
Laporan

- 640 jam 1-31 Des 2021 - 3.00 -
Laporan

- 480 jam 1-31 Des 2021 Laporan - 1.50 -
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kedit
160 jam 1-31 Des 2021 - 1.00 -
Laporan

80 jam 1-31 Des 2021 Laporan - 0.50 -

dari 30 jam 1-31 Des 2021 - 0.25 -
Laporan

1-31 Des 2021 - 0.50 -
Laporan
Sertifikat/
36 Kunjungan kerja 1-31 Des 2021 - 0.30 -
Laporan
pelayanan kebidanan 1-31 Des 2021 Laporan - 0.50 -
JUMLAH 0.00
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 Januari 2021 sampai dengan Tanggal 31 Januari
Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan /

No. Uraian Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Sertifikat/
Pelayanan Kebidanan 1-30 Jan 2021 - 0.4 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-30 Jan 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-30 Jan 2021 Laporan - 0.04 -
4 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-30 Jan 2021 Piagam - 3 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-30 Jan 2021 Piagam - 2 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-30 Jan 2021 Piagam - 1 -
7 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanyaTingkat Internasional Sertifikat/

1-30 Jan 2021 - 7 -
Piagam
8 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanyaTingkat Nasional Sertifikat/
1-30 Jan 2021 - 5 -
Piagam
9 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanyaTingkat Provinsi Sertifikat/
1-30 Jan 2021 - 3 -
Piagam
10 Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan
tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan Sarjana Muda/Diploma III
1-30 Jan 2021 Ijazah - 4 -

tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan Sarjana/Diploma IV
1-30 Jan 2021 Ijazah - 5 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 Februari 2021 sampai dengan Tanggal 28 Februari

Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-28 Feb 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-28 Feb 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-28 Feb 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-28 Feb 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-28 Feb 2021 Piagam - 1.00 -

1-28 Feb 2021 - 7.00 -
Piagam
1-28 Feb 2021 - 5.00 -
Piagam
1-28 Feb 2021 - 3.00 -
Piagam
1-28 Feb 2021 Ijazah - 4.00 -

1-28 Feb 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 Maret 2021 sampai dengan Tanggal 31 Maret

Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-31 Maret 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-31 Maret 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-31 Maret 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-31 Maret 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-31 Maret 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-31 Maret 2021 Piagam - 1.00 -

1-31 Maret 2021 - 7.00 -
Piagam
1-31 Maret 2021 - 5.00 -
Piagam
1-31 Maret 2021 - 3.00 -
Piagam
1-31 Maret 2021 Ijazah - 4.00 -

1-31 Maret 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 April 2021 sampai dengan Tanggal 30 April 2021,
sebagai berikut :

Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-30 April 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-30 April 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-30 April 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-30 April 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-30 April 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-30 April 2021 Piagam - 1.00 -

1-30 April 2021 - 7.00 -
Piagam
1-30 April 2021 - 5.00 -
Piagam
1-30 April 2021 - 3.00 -
Piagam
1-30 April 2021 Ijazah - 4.00 -

1-30 April 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 Mei 2021 sampai dengan Tanggal 31 Mei 2021,
sebagai berikut :

Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-31 Mei 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-31 Mei 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-31 Mei 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-31 Mei 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-31 Mei 2021 Piagam - 1.00 -

1-31 Mei 2021 - 7.00 -
Piagam
1-31 Mei 2021 - 5.00 -
Piagam
1-31 Mei 2021 - 3.00 -
Piagam
1-31 Mei 2021 Ijazah - 4.00 -

1-31 Mei 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 Juni 2021 sampai dengan Tanggal 30 Juni 2021,
sebagai berikut :

Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-30 Juni 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-30 Juni 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-30 Juni 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-30 Juni 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-30 Juni 2021 Piagam - 1.00 -

1-30 Juni 2021 - 7.00 -
Piagam
1-30 Juni 2021 - 5.00 -
Piagam
1-30 Juni 2021 - 3.00 -
Piagam
1-30 Juni 2021 Ijazah - 4.00 -

1-30 Juni 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 Juli 2021 sampai dengan Tanggal 31 Juli 2021,
sebagai berikut :

Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-31 Juli 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-31 Juli 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-31 Juli 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-31 Juli 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-31 Juli 2021 Piagam - 1.00 -

1-31 Juli 2021 - 7.00 -
Piagam
1-31 Juli 2021 - 5.00 -
Piagam
1-31 Juli 2021 - 3.00 -
Piagam
1-31 Juli 2021 Ijazah - 4.00 -

1-31 Juli 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 Agustus 2021 sampai dengan Tanggal 31 Agustus

Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-31 Ags 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-31 Ags 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-31 Ags 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-31 Ags 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-31 Ags 2021 Piagam - 1.00 -

1-31 Ags 2021 - 7.00 -
Piagam
1-31 Ags 2021 - 5.00 -
Piagam
1-31 Ags 2021 - 3.00 -
Piagam
1-31 Ags 2021 Ijazah - 4.00 -

1-31 Ags 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 September 2021 sampai dengan Tanggal 30

Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-30 Sep 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-30 Sep 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-30 Sep 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-30 Sep 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-30 Sep 2021 Piagam - 1.00 -

1-30 Sep 2021 - 7.00 -
Piagam
1-30 Sep 2021 - 5.00 -
Piagam
1-30 Sep 2021 - 3.00 -
Piagam
1-30 Sep 2021 Ijazah - 4.00 -

1-30 Sep 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 Oktober 2021 sampai dengan Tanggal 31 Oktober

Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-31 Okt 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-31 Okt 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-31 Okt 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-31 Okt 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-31 Okt 2021 Piagam - 1.00 -

1-31 Okt 2021 - 7.00 -
Piagam
1-31 Okt 2021 - 5.00 -
Piagam
1-31 Okt 2021 - 3.00 -
Piagam
1-31 Okt 2021 Ijazah - 4.00 -

1-31 Okt 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 November 2021 sampai dengan Tanggal 31
November 2021, sebagai berikut :

Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-30 Nov 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-30 Nov 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-30 Nov 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-30 Nov 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-30 Nov 2021 Piagam - 1.00 -

1-30 Nov 2021 - 7.00 -
Piagam
1-30 Nov 2021 - 5.00 -
Piagam
1-30 Nov 2021 - 3.00 -
Piagam
1-30 Nov 2021 Ijazah - 4.00 -

1-30 Nov 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan dari Tanggal 01 Desember 2021 sampai dengan Tanggal 31
Desember 2021, sebagai berikut :

Kegiatan Kredit
Pelayanan Kebidanan 1-31 Des 2021 - 0.40 -
Laporan
2 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 1-31 Des 2021 Laporan - 0.04 -
kebidanan 1-31 Des 2021 Laporan - 0.04 -

Satya :30 (tiga puluh) tahun 1-31 Des 2021 Piagam - 3.00 -

Satya :20 (dua puluh) tahun 1-31 Des 2021 Piagam - 2.00 -

Satya :10 (sepuluh) tahun 1-31 Des 2021 Piagam - 1.00 -

1-31 Des 2021 - 7.00 -
Piagam
1-31 Des 2021 - 5.00 -
Piagam
1-31 Des 2021 - 3.00 -
Piagam
1-31 Des 2021 Ijazah - 4.00 -

1-31 Des 2021 Ijazah - 5.00 -
JUMLAH 0
Serang 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATAGORI KETERAMPILAN
Bulan : Januari 2021
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004 Unit Kerja Instansi : UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jabatan : BIDAN TERAMPIL Kabupaten : SERANG
Pkt/Gol : PENGATUR TK. I/II D/01 APRIL 2021 Propinsi Banten : BANTEN
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH NILAI AK KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
I UNSUR UTAMA
1 Pelayanan Kebidanan
Pelayanan
A. Kesehatan Ibu
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1 1 1 7 3 8 1 5 6 10 5 1 4 1 54 0.001 0.054
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis - 0.005 -

3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
pelayanan kebidanan 1 7 3 8 1 5 6 10 5 1 4 1 52 0.001 0.052
4 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum

hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas 1 1 1 7 3 8 1 5 6 10 5 1 4 1 54 0.002 0.0864
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

kesimpulan 1 1 1 7 3 8 1 5 6 10 5 1 4 1 54 0.001 0.054
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 1 1 1 7 3 8 1 5 6 10 5 1 4 1 54 0.001 0.054

7 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consen t
pada kasus dengan penyulit/patologis/ penyakit penyerta - 0.002 -
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 1 1 1 7 3 8 1 1 5 6 10 5 1 4 54 0.001 0.054

9 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke
Anak (PPIA) 1 1 1 7 3 8 1 1 5 6 10 5 1 4 54 0.002 0.0864
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau

penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 1 1 1 7 3 8 1 1 5 6 10 5 1 4 54 0.002 0.0864
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 1 1 5 3 8 1 1 2 3 10 3 1 2 41 0.002 0.0656

12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal
hygiene 1 1 3 3 8 1 1 2 3 10 3 1 2 39 0.001 0.039
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan

kebidanan kasus fisiologis 1 7 1 8 1 1 5 6 10 5 1 4 50 0.001 0.05
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 15 15 15 15 15 75 0.002 0.15

15 Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan
malnutrisi dengan kolaborasi 1 1 1 1 1 1 6 0.002 0.0096
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin - 0.005 -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
17
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal - 0.005 -
dengan kolaborasi
18 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 1 15 1 7 8 1 5 15 15 6 10 15 5 1 4 15 15 1 140 0.001 0.14
dengan kebutuhan
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.011 -
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.002 0.0144
21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis - 0.007 -
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.006 0.054

23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.002 0.018
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.002 0.018
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.006 0.054
26
Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/ - 0.04 -
27 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/
- 0.011 -
28 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/
- 0.01 -
29 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/
- 0.04 -
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.001 0.013
31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.001 0.009
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

pasca persalinan (KF 2) 1 1 1 1 4 0.001 0.004
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42

- 0.001 -
pasca persalinan (KF 3)
34 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit
- 0.01 -
/patologis /penyakit penyerta secara kolaborasi
35 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus
- 0.01 -
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
- 0.001 -
ringan dengan pendampingan
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan
- 0.005 -
dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
38
- 0.01 -
rujukan terhadap kasus dengan penyulit/
komplikasi/penyakit secara kolaborasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri
- 0.01 -
40 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri
- 0.006 -
ginekologi dengan secara kolaborasi
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 1 1 1 1 1 1 6 0.004 -
42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan
penugasan seperti observasi transfusi darah, observasi
intake dan output cairan /balance cairan), memasang
oksigenasi, memasang infus, pemberian obat melalui oral - 0.01 -
injeksi, pemasangan Nasogastrik Tube (NGT), pemberian
nutrisi melalui sonde lambung
B. Pelayanan Kesehatan Anak

1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
persalinan normal 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.002 0.016
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.001 0.008

3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit
1 1 2 0.005 -
secara kolaborasi
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi
- 0.001 -
Berat Lahir Rendah (BBLR)
5
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia
- 0.003 -
melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi
tekanan positif
6 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia
- 0.01 -
melalui kompresi jantung secara kolaborasi
7
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru
- 0.005 -
lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan
pemberian salep mata
8
1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.003 0.0216
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali
pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48
1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.003 0.0216
jam pasca kelahiran (KN 1)
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.003 0.0216
hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.003 0.0288
12 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
3 1 2 6 0.002 0.0096
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 1 1 1 4 0.002 0.0064
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh
10 51 14 15 17 107 0.002 0.1712
kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah
15
10 51 14 15 17 107 0.006 -
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
(KPSP)
16
10 9 14 15 17 65 0.001 0.065
tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan
17
1 1 1 1 1 5 0.01 -
tentang kesehatan anak pada kelompok/masyarakat
sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 1 1 0.01 -
19
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi,

anak balita, dan anak prasekolah melalui kegiatan
penimbangan berat badan, pengukuran lingkar kepala, 10 10 14 15 17 66 0.014 -
pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi dini, dan
intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita
dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga
Berencana
1
Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon - 0.003 -
penganten (caten)
2
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan - 0.001 -
kondom
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 7 7 4 4 4 7 33 0.002 0.0528
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi
- 0.007 -
Bawah Kulit (AKBK) secara interval
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
- 0.005 -
(AKDR) post placenta
6 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam
- 0.005 -
rahim (AKDR)
7
1 1 0.002 0.0016
Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS)
8 Melakukan skrining kanker serviks - 0.006 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga 7 7 4 4 4 1 27 0.001 0.027
Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB
7 7 1 1 1 17 0.01 -
11 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan
- 0.004 -
log tumbuh kembang remaja
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu
1 1 0.014 -
Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB)
13
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola
- 0.002 -
hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan
nutrisi
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
- 0.008 -
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas
melalui kunjungan rumah
2
Melakukan tabulasi sasaran pada individu
- 0.004 -
menyusui/ bayi dan balita)
3
Melakukan pemetaan sasaran pada individu
- 0.014 -
4
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) - 0.011 -
atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
5
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan - 0.029 -

sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
6
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan - 0.039 -

7
Melaksanakan pelayanan kebidanan di
1 1 1 1 1 1 6 0.007 0.042
Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai
penugasan
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada
- 0.004 -
kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan - 0.014 -

seperti deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi
Menular Seksual (IMS), pencegahan penyalahgunaan
Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA)
10
1 1 0.012 0.0096
Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, 22 21 19 21 19 102 0.01 -
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah
Sakit/on call /sepi klien) 1 1 2 0.025 0.04
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah - 0.017 -

3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di
Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan 1 1 1 1 1 5 0.016 -
terkait
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan
kebidanan pada jenjang di bawahnya - 0.009 -
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 1 1 22 21 19 21 19 2 5 1 2 114 0.004 -
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan - 0.016 -
F. Melaksanakan Program Pemerintah

1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah - 0.009 -
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai

program pemerintah 10 10 9 10 9 48 0.002 0.0768
3 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi

baru lahir - 0.002 -
JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN 1.7854
2 Pengembangan Profesi
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan
bidang tugas Bidan
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan - 5.00 -
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan
Kebidanan yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek - 20 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan nasional - 12.5 -
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan - 6 -
Instansi Pembina
a. dalam bentuk buku - 8 -
b. dalam bentuk makalah - 4 -
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
Kebidanan yang dipublikasikan:
secara nasional - 8 -

profesi dan Instansi Pembina - 4 -

Kebidanan yang tidak dipublikasikan:
b. dalam bentuk makalah - 3.5 -
- 2.5 -
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan - 2 -
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain
Dibidang Pelayanan Kebidanan
bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :

profesi dan Instansi Pembina - 3.5 -


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk
Teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan - 3 -
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan

1 Pelatihan fungsional - 0.5 -
banding-lapangan - 3 -

a. Lamanya lebih dari 960 jam - 15 -
b. Lamanya antara 641 - 960 jam - 9 -
c. Lamanya antara 481 - 640 jam - 6 -
d. Lamanya antara 161 - 480 jam - 3 -
e. Lamanya antara 81 - 160 jam - 2 -
f. Lamanya antara 30 - 80 jam - 1 -
g. Lamanya kurang dari 30 jam - 0.5 -
Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam - 7.50 -
b. Lamanya antara 641 - 960 jam - 4.50 -
c. Lamanya antara 481 - 640 jam - 3.00 -
d. Lamanya antara 161 - 480 jam - 1.50 -
e. Lamanya antara 81 - 160 jam - 1.00 -
f. Lamanya antara 30 - 80 jam - 0.50 -
kinerja) - 0.50 -
6 Kunjungan kerja - 0.30 -

F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang - 0.50 -
pelayanan kebidanan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI -
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.7854
II UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
3 Penunjang Kegiatan Pelayanan Kebidanan
A. Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan
bidang Pelayanan Kebidanan - 0.40 -
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi - 0.04 -
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan kebidanan - 0.04 -
D. Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - 3.00 -
b. 20 (dua puluh) tahun - 2.00 -
c. 10 (sepuluh) tahun - 1.00 -
a. Tingkat Internasional - 7.00 -
b. Tingkat Nasional - 5.00 -
c. Tingkat Provinsi - 3.00 -
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan
tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III - 4.00 -
b. Sarjana/Diploma IV - 5.00 -
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - 15.00 -
b. Magister ( S-2 ) - 10.00 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV - 5.00 -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 1.7854
Mengetahui : Serang,
Atasan Langsung Pemangku Jabatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
NIP. 19670109 198901 1 002 NIP. 19850615 201704 2 004
Bulan : Februari 2021
Nama : ITA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
I UNSUR UTAMA
Pelayanan
A. Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 12 7 1 8 7 6 5 10 56 0.001 0.056

pelayanan kebidanan 12 7 1 8 7 6 5 10 56 0.001 0.056

hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas 12 7 1 8 7 6 5 10 56 0.002 0.0896

kesimpulan 12 7 1 8 7 6 5 10 56 0.001 0.056
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 12 7 8 7 6 5 10 55 0.001 0.055

8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 12 7 8 7 6 5 10 55 0.001 0.055

Anak (PPIA) 12 7 8 7 6 5 10 55 0.002 0.088

penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 12 7 8 7 6 5 10 55 0.002 0.088
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 5 3 5 4 2 2 5 26 0.002 0.0416

hygiene 12 7 8 7 6 5 10 55 0.001 0.055

kebidanan kasus fisiologis 12 7 8 7 6 5 10 55 0.001 0.055
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 1 1 1 1 1 1 6 0.002 0.012

malnutrisi dengan kolaborasi 1 1 1 3 0.002 0.0048

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal
- 0.005 -
dengan kolaborasi
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 12 15 15 7 15 8 15 7 6 15 5 10 15 145 0.001 0.145
dengan kebutuhan
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan 1 1 1 1 1 1 6 0.011 -
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 1 1 1 1 4 0.002 0.0064
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 1 1 1 1 4 0.006 0.024
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 1 1 1 1 4 0.002 0.008
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 1 1 1 1 4 0.002 0.008
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 1 1 1 1 1 5 0.006 0.03

26
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.04 -
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1 2 1 1 3 2 1 2 1 1 1 16 0.001 0.016
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 1 1 1 1 4 0.001 0.004

pasca persalinan (KF 2) 1 1 2 1 1 1 1 8 0.001 0.008

1 1 1 1 4 0.001 0.004
- 0.01 -
- 0.01 -
- 0.001 -
- 0.005 -
38
- 0.01 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.01 -
- 0.006 -
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit - 0.004 -

persalinan normal 1 1 1 1 4 0.002 0.008
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 1 1 1 1 4 0.001 0.004

- 0.005 -
secara kolaborasi
- 0.001 -
5
- 0.003 -
tekanan positif
- 0.01 -
7
- 0.005 -
8
1 1 1 1 4 0.003 0.0096
1 1 1 1 4 0.003 0.0096
- 0.003 -
1 1 2 1 1 1 1 8 0.003 0.0192
10 10 0.002 0.016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 12 0.002 0.0192
45 44 30 29 28 176 0.002 0.2816
15
25 24 15 14 13 91 0.006 -
(KPSP)
16
45 44 30 29 28 176 0.001 0.176
kebutuhan
17
1 1 1 1 1 5 0.01 -
sesuai kebutuhan
19

Perkembangan (KPSP)
Berencana
1
penganten (caten)
2
kondom
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 5 5 4 4 3 21 0.002 0.0336
- 0.007 -
- 0.005 -
- 0.005 -
rahim (AKDR)
7
1 1 1 1 1 5 0.002 0.008
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga 5 5 4 4 3 21 0.001 0.021
kebutuhan
1 1 1 1 1 5 0.01 -
- 0.004 -
1 1 0.014 -
13
1 1 0.002 0.002
nutrisi
- 0.008 -
2
- 0.004 -
3
- 0.014 -
4
5

6

7
1 1 1 1 1 5 0.007 0.035
penugasan
- 0.004 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9

10
1 1 0.012 0.0096
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, 13 1 1 29 1 1 30 10 20 1 24 1 21 1 10 1 165 0.01 -
Sakit/on call /sepi klien) 1 1 0.025 0.02

terkait
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 13 1 1 29 1 1 30 10 20 1 24 1 21 1 10 1 165 0.004 -



bidang tugas Bidan
Kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Instansi Pembina


- 2.5 -



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37


kinerja) - 0.50 -

pelayanan kebidanan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang 1 1 0.50 0.5
pelayanan kebidanan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.5
II UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Fungsional Bidan
Karya Satya :
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - 15.00 -
b. Magister ( S-2 ) - 10.00 -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
NIP. 19670109 198901 1 002 NIP. 19850615 201704 2 004
Bulan : Maret 2021
Nama : ITA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
I UNSUR UTAMA
Pelayanan
A. Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 14 7 5 1 9 6 5 6 5 2 60 0.001 0.06

pelayanan kebidanan 14 7 5 1 9 6 5 6 5 2 60 0.001 0.06

hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas 14 7 5 1 9 6 5 6 5 2 60 0.002 0.096

kesimpulan 14 7 5 1 9 6 5 6 5 2 60 0.001 0.06
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 14 7 5 1 9 6 5 6 5 2 60 0.001 0.06

8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 14 7 5 1 9 6 5 6 5 2 60 0.001 0.06

Anak (PPIA) 14 7 5 1 9 6 5 6 5 2 60 0.002 0.096

penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 14 7 5 1 9 6 5 6 5 2 60 0.002 0.096
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 7 7 3 1 9 3 3 2 2 1 38 0.002 0.0608

hygiene 14 7 5 1 9 6 5 6 5 2 60 0.001 0.06

kebidanan kasus fisiologis 14 7 5 1 9 6 5 6 5 2 60 0.001 0.06
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 1 1 1 1 1 1 1 7 0.002 0.014


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 1 0.005 0.004
dengan kolaborasi
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 14 15 15 7 5 1 15 9 6 15 5 15 6 15 5 2 150 0.001 0.15
dengan kebutuhan
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan 1 1 1 1 1 5 0.011 -
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 1 1 2 0.002 0.0032
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 1 1 2 0.006 0.012
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 1 1 2 0.002 0.004
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 1 1 2 0.002 0.004
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 1 1 2 0.006 0.012

26
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.04 -
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1 1 1 1 1 2 1 8 0.001 0.008
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 1 1 1 1 4 0.001 0.004

pasca persalinan (KF 2) 1 1 2 0.001 0.002

1 1 0.001 0.001
- 0.01 -
- 0.01 -
- 0.001 -
- 0.005 -
38
- 0.01 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.01 -
- 0.006 -

persalinan normal 1 1 2 0.002 0.004
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 1 1 2 0.001 0.002

- 0.005 -
secara kolaborasi
- 0.001 -
5
- 0.003 -
tekanan positif
- 0.01 -
7
- 0.005 -
8
1 1 2 0.003 0.0048
1 1 2 0.003 0.0048
1 1 0.003 0.0024
1 1 2 0.003 0.0048
6 6 0.002 0.0096
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 1 1 3 0.002 0.0048
55 36 56 36 24 25 27 259 0.002 0.4144
15
39 26 25 25 14 15 17 161 0.006 -
(KPSP)
16
1 55 36 56 36 24 25 27 260 0.001 0.26
kebutuhan
17
1 1 1 1 1 1 1 7 0.01 -
sesuai kebutuhan
19

penimbangan berat badan, pengukuran lingkar kepala, 39 26 56 25 14 15 17 192 0.014 -
Perkembangan (KPSP)
Berencana
1
penganten (caten)
2
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan 1 1 2 0.001 0.002
kondom
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 1 4 4 5 4 4 4 3 3 32 0.002 0.0512
- 0.007 -
- 0.005 -
- 0.005 -
rahim (AKDR)
7
1 1 2 0.002 0.0032
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga 1 4 4 5 4 4 4 3 3 32 0.001 0.032
kebutuhan
1 1 1 1 1 1 1 7 0.01 -
- 0.004 -
1 1 0.014 -
13
1 1 0.002 0.002
nutrisi
- 0.008 -
2
- 0.004 -
3
- 0.014 -
4
5

6

7
1 1 1 1 1 1 1 7 0.007 0.049
penugasan
- 0.004 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9

10
1 1 0.012 0.0096
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, 16 39 21 2 25 24 1 19 2 23 1 19 6 5 203 0.01 -
Sakit/on call /sepi klien) 1 1 0.025 0.02

terkait
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 16 39 21 2 25 24 1 19 2 23 1 19 6 5 203 0.004 -


program pemerintah 8 12 12 13 10 11 10 76 0.002 0.1216

bidang tugas Bidan
Kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Instansi Pembina


- 2.5 -



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37


kinerja) - 0.50 -

pelayanan kebidanan
pelayanan kebidanan
II UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Fungsional Bidan
Karya Satya :
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - 15.00 -
b. Magister ( S-2 ) - 10.00 -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
NIP. 19670109 198901 1 002 NIP. 19850615 201704 2 004
Bulan : April 2021
Nama : ITA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
I UNSUR UTAMA
Pelayanan
A. Kesehatan Ibu

pelayanan kebidanan 1 6 10 2 7 5 5 14 6 12 68 0.001 0.068

hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas 1 6 10 2 7 5 5 14 6 12 68 0.002 0.1088

kesimpulan 1 6 10 2 7 5 5 14 6 12 68 0.001 0.068
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 1 6 10 2 7 5 5 14 6 12 68 0.001 0.068

pada kasus dengan penyulit/patologis/ penyakit penyerta 1 6 10 2 7 5 5 14 6 12 68 0.002 -
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 1 6 10 2 7 5 5 14 6 12 68 0.001 0.068

Anak (PPIA) 1 6 10 2 7 5 5 14 6 12 68 0.002 0.1088

penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 1 6 10 2 7 5 5 14 6 12 68 0.002 0.1088
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 1 3 10 1 4 3 2 8 3 6 41 0.002 0.0656

hygiene 1 6 10 2 7 5 5 14 6 12 68 0.001 0.068

kebidanan kasus fisiologis 1 6 10 2 7 5 5 14 6 12 68 0.001 0.068
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil - 0.002 -

malnutrisi dengan kolaborasi 1 2 1 1 1 6 0.002 0.0096

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.005 -
dengan kolaborasi
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 1 6 10 2 7 5 5 14 6 12 68 0.001 0.068
dengan kebutuhan
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 1 1 1 3 0.002 0.0048
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 1 1 1 3 0.006 0.018
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 1 1 1 3 0.002 0.006
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 1 1 1 3 0.002 0.006
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 1 1 1 1 4 0.006 0.024

26
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.04 -
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 1 1 1 1 1 1 6 0.001 0.006


1 1 1 3 0.001 0.003
1 1 0.01 -
- 0.01 -
- 0.001 -
- 0.005 -
38
- 0.01 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.01 -
- 0.006 -
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 1 1 2 0.004 -


- 0.005 -
secara kolaborasi
- 0.001 -
5
- 0.003 -
tekanan positif
- 0.01 -
7
- 0.005 -
8
1 1 1 1 4 0.003 0.0096
1 1 1 1 4 0.003 0.0096
1 1 0.003 0.0024
1 1 0.003 0.0024
- 0.002 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 1 1 1 4 0.002 0.0064
40 55 37 24 25 25 206 0.002 0.3296
15
25 25 23 15 16 15 119 0.006 -
(KPSP)
16
40 55 37 24 25 25 206 0.001 0.206
kebutuhan
17
1 1 1 1 1 1 6 0.01 -
sesuai kebutuhan
19

penimbangan berat badan, pengukuran lingkar kepala, 25 25 23 15 16 15 119 0.014 -
Perkembangan (KPSP)
Berencana
1
Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon 1 1 2 0.003 0.0048
penganten (caten)
2
kondom
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 5 7 5 3 4 4 1 29 0.002 0.0464
1 1 0.007 -
- 0.005 -
1 1 0.005 -
rahim (AKDR)
7
- 0.002 -
8 Melakukan skrining kanker serviks 1 1 0.006 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga 5 1 5 3 4 4 1 23 0.001 0.023
kebutuhan
1 7 1 1 1 1 12 0.01 -
- 0.004 -
1 1 0.014 -
13
- 0.002 -
nutrisi
- 0.008 -
2
- 0.004 -
3
- 0.014 -
4
5

6

7
1 1 1 1 1 1 6 0.007 0.042
penugasan
- 0.004 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9

10
1 1 0.012 0.0096
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, 1 1 1 25 4 1 1 25 19 1 22 14 21 13 149 0.01 -
Sakit/on call /sepi klien) 1 1 2 0.025 0.04

terkait



bidang tugas Bidan
Kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Instansi Pembina


- 2.5 -



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37


kinerja) - 0.50 -

pelayanan kebidanan
pelayanan kebidanan
II UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Fungsional Bidan
Karya Satya :
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - 15.00 -
b. Magister ( S-2 ) - 10.00 -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
NIP. 19670109 198901 1 002 NIP. 19850615 201704 2 004
Bulan : Mei 2021
Nama : ITA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
I UNSUR UTAMA
Pelayanan
A. Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1 6 3 6 7 6 6 35 0.001 0.035

pelayanan kebidanan 1 6 3 6 7 6 6 35 0.001 0.035

hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas 1 6 3 6 7 6 6 35 0.002 0.056

kesimpulan 1 6 3 6 7 6 6 35 0.001 0.035
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 1 6 3 6 7 6 6 35 0.001 0.035

8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 1 6 3 6 7 6 6 35 0.001 0.035

Anak (PPIA) 1 6 3 6 7 6 6 35 0.002 0.056

penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 1 6 3 6 7 6 6 35 0.002 0.056
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 1 3 1 3 3 2 2 15 0.002 0.024

hygiene 1 6 3 6 7 6 6 35 0.001 0.035

kebidanan kasus fisiologis 1 6 3 6 7 6 6 35 0.001 0.035

malnutrisi dengan kolaborasi 1 1 1 3 0.002 0.0048

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.005 -
dengan kolaborasi
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 1 6 3 6 7 6 6 35 0.001 0.035
dengan kebutuhan
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan 1 1 1 1 1 5 0.011 -

26
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.04 -
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 13 0.001 0.013
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 1 1 1 1 1 5 0.001 0.005


2 1 3 0.001 0.003
1 1 0.01 -
- 0.01 -
- 0.001 -
- 0.005 -
38
- 0.01 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.01 -
- 0.006 -
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 1 1 1 3 0.004 -


- 0.005 -
secara kolaborasi
- 0.001 -
5
- 0.003 -
tekanan positif
- 0.01 -
7
- 0.005 -
8
1 1 1 1 4 0.003 0.0096
1 1 1 1 4 0.003 0.0096
- 0.003 -
- 0.003 -
3 10 13 0.002 0.0208
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 1 1 1 4 0.002 0.0064
35 34 25 26 24 144 0.002 0.2304
15
25 24 15 16 14 94 0.006 -
(KPSP)
16
35 34 25 26 24 144 0.001 0.144
kebutuhan
17
1 1 1 1 1 5 0.01 -
sesuai kebutuhan
19

Perkembangan (KPSP)
Berencana
1
penganten (caten)
2
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan 1 1 0.001 0.001
kondom
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 5 4 4 4 5 22 0.002 0.0352
- 0.007 -
- 0.005 -
- 0.005 -
rahim (AKDR)
7
1 1 0.002 0.0016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga 6 4 4 4 5 23 0.001 0.023
kebutuhan
1 1 1 1 1 5 0.01 -
- 0.004 -
1 1 0.014 -
13
- 0.002 -
nutrisi
- 0.008 -
2
- 0.004 -
3
- 0.014 -
4
5

6

7
1 1 1 1 1 5 0.007 0.035
penugasan
- 0.004 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9

10
1 1 0.012 0.0096
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, 28 25 23 23 21 120 0.01 -
Sakit/on call /sepi klien) 1 1 1 3 0.025 0.06

terkait



bidang tugas Bidan
Kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Instansi Pembina


- 2.5 -



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37


kinerja) - 0.50 -

pelayanan kebidanan
pelayanan kebidanan
II UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Fungsional Bidan
Karya Satya :
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - 15.00 -
b. Magister ( S-2 ) - 10.00 -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
NIP. 19670109 198901 1 002 NIP. 19850615 201704 2 004
Bulan : Juni 2021
Nama : ITA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
I UNSUR UTAMA
Pelayanan
A. Kesehatan Ibu

pelayanan kebidanan 6 12 13 8 13 7 1 6 6 72 0.001 0.072

hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas 6 12 13 8 13 7 1 6 6 72 0.002 0.1152

kesimpulan 6 12 13 8 13 7 1 6 6 72 0.001 0.072
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 6 12 13 8 13 7 1 6 6 72 0.001 0.072

8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 6 12 13 8 13 7 1 6 6 72 0.001 0.072

Anak (PPIA) 6 12 13 8 13 7 1 6 6 72 0.002 0.1152

penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 6 12 13 8 13 7 1 6 6 72 0.002 0.1152
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 2 5 10 3 6 3 1 3 2 35 0.002 0.056

hygiene 6 12 13 8 13 7 1 6 6 72 0.001 0.072

kebidanan kasus fisiologis 6 12 13 8 13 7 1 6 6 72 0.001 0.072
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 15 1 1 1 18 0.002 0.036


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.005 -
dengan kolaborasi
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 1 6 12 13 8 15 13 7 1 6 15 6 15 118 0.001 0.118
dengan kebutuhan

26
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.04 -
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 1 1 1 1 1 5 0.001 0.005

pasca persalinan (KF 2) 1 1 1 1 1 1 1 7 0.001 0.007

1 1 1 1 4 0.001 0.004
- 0.01 -
- 0.01 -
- 0.001 -
- 0.005 -
38
- 0.01 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.01 -
- 0.006 -
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 1 1 1 3 0.004 -


- 0.005 -
secara kolaborasi
- 0.001 -
5
- 0.003 -
tekanan positif
- 0.01 -
7
1 1 1 1 4 0.005 -
8
1 1 1 1 4 0.003 0.0096
1 1 1 1 4 0.003 0.0096
1 1 1 1 1 1 1 7 0.003 0.0168
1 1 1 1 4 0.003 0.0096
- 0.002 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 1 1 3 0.002 0.0048
38 56 39 30 29 28 220 0.002 0.352
15
30 50 31 26 27 24 188 0.006 -
(KPSP)
16
38 50 39 30 29 28 214 0.001 0.214
kebutuhan
17
1 1 1 1 1 5 0.01 -
sesuai kebutuhan
19

penimbangan berat badan, pengukuran lingkar kepala, 30 50 31 26 27 24 188 0.014 -
Perkembangan (KPSP)
Berencana
1
penganten (caten)
2
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan 1 1 2 0.001 0.002
kondom
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 5 3 8 4 4 5 4 33 0.002 0.0528
1 1 0.007 -
- 0.005 -
- 0.005 -
rahim (AKDR)
7
- 0.002 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga 5 3 8 4 4 5 4 33 0.001 0.033
kebutuhan
1 1 1 1 1 1 6 0.01 -
- 0.004 -
1 1 0.014 -
13
- 0.002 -
nutrisi
- 0.008 -
2
- 0.004 -
3
- 0.014 -
4
5

6

7
1 1 1 1 1 1 6 0.007 0.042
penugasan
- 0.004 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9

10
- 0.012 -
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, 29 50 27 23 25 25 179 0.01 -
Sakit/on call /sepi klien) 1 1 1 3 0.025 0.06

terkait


program pemerintah 15 9 13 11 13 12 73 0.002 0.1168

bidang tugas Bidan
Kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Instansi Pembina


- 2.5 -



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37


kinerja) - 0.50 -

pelayanan kebidanan
pelayanan kebidanan
II UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Fungsional Bidan
Karya Satya :
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - 15.00 -
b. Magister ( S-2 ) - 10.00 -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
NIP. 19670109 198901 1 002 NIP. 19850615 201704 2 004
Bulan : Juli 2021
Nama : ITA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
I UNSUR UTAMA
Pelayanan
A. Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis - 0.001 -


hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas - 0.002 -

kesimpulan - 0.001 -
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent - 0.001 -

8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi - 0.001 -

Anak (PPIA) - 0.002 -

penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi - 0.002 -
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) - 0.002 -

hygiene - 0.001 -

kebidanan kasus fisiologis - 0.001 -

malnutrisi dengan kolaborasi - 0.002 -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.005 -
dengan kolaborasi
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai - 0.001 -
dengan kebutuhan
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan - 0.011 -
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis - 0.002 -
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis - 0.006 -
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis - 0.002 -
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis - 0.002 -
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis - 0.006 -

26
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.04 -
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas - 0.001 -
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) - 0.001 -

pasca persalinan (KF 2) - 0.001 -

- 0.001 -
- 0.01 -
- 0.01 -
- 0.001 -
- 0.005 -
38
- 0.01 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.01 -
- 0.006 -

persalinan normal - 0.002 -
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal - 0.001 -

- 0.005 -
secara kolaborasi
- 0.001 -
5
- 0.003 -
tekanan positif
- 0.01 -
7
- 0.005 -
8
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.002 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.002 -
15
- 0.006 -
(KPSP)
16
- 0.001 -
kebutuhan
17
- 0.01 -
sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi - 0.01 -
19

penimbangan berat badan, pengukuran lingkar kepala, - 0.014 -
Perkembangan (KPSP)
Berencana
1
penganten (caten)
2
kondom
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik - 0.002 -
- 0.007 -
- 0.005 -
- 0.005 -
rahim (AKDR)
7
- 0.002 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga - 0.001 -
kebutuhan
- 0.01 -
- 0.004 -
- 0.014 -
13
- 0.002 -
nutrisi
- 0.008 -
2
- 0.004 -
3
- 0.014 -
4
5

6

7
- 0.007 -
penugasan
- 0.004 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9

10
- 0.012 -
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, - 0.01 -
Sakit/on call /sepi klien) - 0.025 -

Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan - 0.016 -
terkait
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan - 0.004 -


program pemerintah - 0.002 -

JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN -
bidang tugas Bidan
Kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Instansi Pembina


- 2.5 -



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37


kinerja) - 0.50 -

pelayanan kebidanan
pelayanan kebidanan
JUMLAH UNSUR UTAMA -
II UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Fungsional Bidan
Karya Satya :
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - 15.00 -
b. Magister ( S-2 ) - 10.00 -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
NIP. 19670109 198901 1 002 NIP. 19850615 201704 2 004
Bulan : Agustus 2021
Nama : ITA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
I UNSUR UTAMA
Pelayanan
A. Kesehatan Ibu





Anak (PPIA) - 0.002 -


hygiene - 0.001 -



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.005 -
dengan kolaborasi
dengan kebutuhan

26
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.04 -


- 0.001 -
- 0.01 -
- 0.01 -
- 0.001 -
- 0.005 -
38
- 0.01 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.01 -
- 0.006 -


- 0.005 -
secara kolaborasi
- 0.001 -
5
- 0.003 -
tekanan positif
- 0.01 -
7
- 0.005 -
8
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.002 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.002 -
15
- 0.006 -
(KPSP)
16
- 0.001 -
kebutuhan
17
- 0.01 -
sesuai kebutuhan
19

Perkembangan (KPSP)
Berencana
1
penganten (caten)
2
kondom
- 0.007 -
- 0.005 -
- 0.005 -
rahim (AKDR)
7
- 0.002 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9
kebutuhan
- 0.01 -
- 0.004 -
- 0.014 -
13
- 0.002 -
nutrisi
- 0.008 -
2
- 0.004 -
3
- 0.014 -
4
5

6

7
- 0.007 -
penugasan
- 0.004 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9

10
- 0.012 -

terkait



bidang tugas Bidan
Kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Instansi Pembina


- 2.5 -



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37


kinerja) - 0.50 -

pelayanan kebidanan
pelayanan kebidanan
II UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Fungsional Bidan
Karya Satya :
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - 15.00 -
b. Magister ( S-2 ) - 10.00 -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
NIP. 19670109 198901 1 002 NIP. 19850615 201704 2 004
Bulan : September 2021
Nama : ITA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
I UNSUR UTAMA
Pelayanan
A. Kesehatan Ibu





Anak (PPIA) - 0.002 -


hygiene - 0.001 -



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.005 -
dengan kolaborasi
dengan kebutuhan

26
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.04 -


- 0.001 -
- 0.01 -
- 0.01 -
- 0.001 -
- 0.005 -
38
- 0.01 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.01 -
- 0.006 -


- 0.005 -
secara kolaborasi
- 0.001 -
5
- 0.003 -
tekanan positif
- 0.01 -
7
- 0.005 -
8
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.002 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.002 -
15
- 0.006 -
(KPSP)
16
- 0.001 -
kebutuhan
17
- 0.01 -
sesuai kebutuhan
19

Perkembangan (KPSP)
Berencana
1
penganten (caten)
2
kondom
- 0.007 -
- 0.005 -
- 0.005 -
rahim (AKDR)
7
- 0.002 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9
kebutuhan
- 0.01 -
- 0.004 -
- 0.014 -
13
- 0.002 -
nutrisi
- 0.008 -
2
- 0.004 -
3
- 0.014 -
4
5

6

7
- 0.007 -
penugasan
- 0.004 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9

10
- 0.012 -

terkait



bidang tugas Bidan
Kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Instansi Pembina


- 2.5 -



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37


kinerja) - 0.50 -

pelayanan kebidanan
pelayanan kebidanan
II UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Fungsional Bidan
Karya Satya :
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - 15.00 -
b. Magister ( S-2 ) - 10.00 -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
NIP. 19670109 198901 1 002 NIP. 19850615 201704 2 004
Bulan : Oktober 2021
Nama : ITA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
I UNSUR UTAMA
Pelayanan
A. Kesehatan Ibu





Anak (PPIA) - 0.002 -


hygiene - 0.001 -



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.005 -
dengan kolaborasi
dengan kebutuhan

26
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.04 -


- 0.001 -
- 0.01 -
- 0.01 -
- 0.001 -
- 0.005 -
38
- 0.01 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.01 -
- 0.006 -


- 0.005 -
secara kolaborasi
- 0.001 -
5
- 0.003 -
tekanan positif
- 0.01 -
7
- 0.005 -
8
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.002 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.002 -
15
- 0.006 -
(KPSP)
16
- 0.001 -
kebutuhan
17
- 0.01 -
sesuai kebutuhan
19

Perkembangan (KPSP)
Berencana
1
penganten (caten)
2
kondom
- 0.007 -
- 0.005 -
- 0.005 -
rahim (AKDR)
7
- 0.002 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9
kebutuhan
- 0.01 -
- 0.004 -
- 0.014 -
13
- 0.002 -
nutrisi
- 0.008 -
2
- 0.004 -
3
- 0.014 -
4
5

6

7
- 0.007 -
penugasan
- 0.004 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9

10
- 0.012 -

terkait



bidang tugas Bidan
Kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Instansi Pembina


- 2.5 -



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37


kinerja) - 0.50 -

pelayanan kebidanan
pelayanan kebidanan
II UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Fungsional Bidan
Karya Satya :
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - 15.00 -
b. Magister ( S-2 ) - 10.00 -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
NIP. 19670109 198901 1 002 NIP. 19850615 201704 2 004
Bulan : November 2021
Nama : ITA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
I UNSUR UTAMA
Pelayanan
A. Kesehatan Ibu





Anak (PPIA) - 0.002 -


hygiene - 0.001 -



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.005 -
dengan kolaborasi
dengan kebutuhan

26
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.04 -


- 0.001 -
- 0.01 -
- 0.01 -
- 0.001 -
- 0.005 -
38
- 0.01 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.01 -
- 0.006 -


- 0.005 -
secara kolaborasi
- 0.001 -
5
- 0.003 -
tekanan positif
- 0.01 -
7
- 0.005 -
8
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.002 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.002 -
15
- 0.006 -
(KPSP)
16
- 0.001 -
kebutuhan
17
- 0.01 -
sesuai kebutuhan
19

Perkembangan (KPSP)
Berencana
1
penganten (caten)
2
kondom
- 0.007 -
- 0.005 -
- 0.005 -
rahim (AKDR)
7
- 0.002 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9
kebutuhan
- 0.01 -
- 0.004 -
- 0.014 -
13
- 0.002 -
nutrisi
- 0.008 -
2
- 0.004 -
3
- 0.014 -
4
5

6

7
- 0.007 -
penugasan
- 0.004 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9

10
- 0.012 -

terkait



bidang tugas Bidan
Kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Instansi Pembina


- 2.5 -



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37


kinerja) - 0.50 -

pelayanan kebidanan
pelayanan kebidanan
II UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Fungsional Bidan
Karya Satya :
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - 15.00 -
b. Magister ( S-2 ) - 10.00 -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
NIP. 19670109 198901 1 002 NIP. 19850615 201704 2 004
Bulan : Desember 2021
Nama : ITA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
I UNSUR UTAMA
Pelayanan
A. Kesehatan Ibu





Anak (PPIA) - 0.002 -


hygiene - 0.001 -



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.005 -
dengan kolaborasi
dengan kebutuhan

26
- 0.011 -
- 0.01 -
- 0.04 -


- 0.001 -
- 0.01 -
- 0.01 -
- 0.001 -
- 0.005 -
38
- 0.01 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.01 -
- 0.006 -


- 0.005 -
secara kolaborasi
- 0.001 -
5
- 0.003 -
tekanan positif
- 0.01 -
7
- 0.005 -
8
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.003 -
- 0.002 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
- 0.002 -
- 0.002 -
15
- 0.006 -
(KPSP)
16
- 0.001 -
kebutuhan
17
- 0.01 -
sesuai kebutuhan
19

Perkembangan (KPSP)
Berencana
1
penganten (caten)
2
kondom
- 0.007 -
- 0.005 -
- 0.005 -
rahim (AKDR)
7
- 0.002 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9
kebutuhan
- 0.01 -
- 0.004 -
- 0.014 -
13
- 0.002 -
nutrisi
- 0.008 -
2
- 0.004 -
3
- 0.014 -
4
5

6

7
- 0.007 -
penugasan
- 0.004 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
9

10
- 0.012 -

terkait



bidang tugas Bidan
Kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Instansi Pembina


- 2.5 -



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37


kinerja) - 0.50 -

pelayanan kebidanan
pelayanan kebidanan
II UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Fungsional Bidan
Karya Satya :
Bidan Keterampilan:
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - 15.00 -
b. Magister ( S-2 ) - 10.00 -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
NIP. 19670109 198901 1 002 NIP. 19850615 201704 2 004
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATAGORI KETERAMPILAN
Masa Penilaian : Bulan Januari 2021 s/d Bulan Juni 2021
Nama : ITA Unit Kerja : UPT PUSKESMAS CINANGKA

NIP : 19850615 201704 2 004 Kabupaten : SERANG
Jabatan : BIDAN TERAMPIL Propinsi : BANTEN
Pkt/Gol : PENGATUR TK. I/II D/01 APRIL 2021
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
MENU NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH NILAI AK KET
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
I UNSUR UTAMA
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 54 56 60 68 35 73 346 0.001 0.346
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis - - - - - - - 0.005 -
pelayanan kebidanan 52 56 60 68 35 72 343 0.001 0.343
4 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu

sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas 54 56 60 68 35 72 345 0.002 0.552
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis

sesuai kesimpulan 54 56 60 68 35 72 345 0.001 0.345
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform

consent 54 55 60 68 35 72 344 0.001 0.344
7 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed

consen t pada kasus dengan penyulit/patologis/ - - - 68 - - 68 0.002 -
penyakit penyerta
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 54 55 60 68 35 72 344 0.001 0.344
Anak (PPIA) 54 55 60 68 35 72 344 0.002 0.5504
10
54 55 60 68 35 72 344 0.002 0.5504
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi,
atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 41 26 38 41 15 35 196 0.002 0.3136
hygiene 39 55 60 68 35 72 329 0.001 0.329

kebidanan kasus fisiologis 50 55 60 68 35 72 340 0.001 0.34
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 75 6 7 - - 18 106 0.002 0.212
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin - - - - - - - 0.005 -

17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan
maternal dengan kolaborasi - - 1 - - - 1 0.005 0.004
18
140 145 150 68 35 118 656 0.001 0.656
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 9 4 2 3 4 4 26 0.002 0.0416

21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis - - - - - - - 0.007 -
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 9 4 2 3 4 4 26 0.006 0.156
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 9 4 2 3 4 4 26 0.002 0.052
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 9 4 2 3 4 4 26 0.002 0.052
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 9 5 2 4 5 5 30 0.006 0.18
26 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/
patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi - - - - - - - 0.04 -

28
- - - - - - - 0.01 -
29
- - - - - - - 0.04 -
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 13 16 8 12 13 14 76 0.001 0.076
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 9 4 4 6 5 5 33 0.001 0.033
pasca persalinan (KF 2) 4 8 2 4 5 7 30 0.001 0.03

pasca persalinan (KF 3) - 4 1 3 3 4 15 0.001 0.015

/patologis /penyakit penyerta secara kolaborasi - - - 1 1 - 2 0.01 -

kegawatdaruratan nifas - - - - - - - 0.01 -
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan

psikologis ringan dengan pendampingan - - - - - - - 0.001 -

dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi - - - - - - - 0.005 -
38
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi
- - - - - - - 0.01 -
pra rujukan terhadap kasus dengan penyulit/
ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi - - - - - - - 0.01 -

ginekologi dengan secara kolaborasi - - - - - - - 0.006 -
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 6 - - 2 3 3 14 0.004 -

42
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan

penugasan seperti observasi transfusi darah, observasi - - - - - - - 0.01 -
oksigenasi, memasang infus, pemberian obat melalui
oral injeksi, pemasangan Nasogastrik Tube (NGT),
pemberian nutrisi melalui sonde lambung
persalinan normal 8 4 2 4 4 4 26 0.002 0.052
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 8 4 2 4 4 4 26 0.001 0.026

secara kolaborasi 2 - - - - - 2 0.005 -
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) - - - - - - - 0.001 -
5 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan

asfiksia melalui pembersihan jalan nafas dan - - - - - - - 0.003 -
pemberian ventilasi tekanan positif

asfiksia melalui kompresi jantung secara kolaborasi - - - - - - - 0.01 -
7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi

baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui - - - - - 4 4 0.005 -
pembersihan dan pemberian salep mata
8 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi

tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan 9 4 2 4 4 4 27 0.003 0.0648
kering

jam pasca kelahiran (KN 1) 9 4 2 4 4 4 27 0.003 0.0648

hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) 9 - 1 1 - 7 18 0.003 0.0432

hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3) 12 8 2 1 - 4 27 0.003 0.0648

Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 6 10 6 - 13 - 35 0.002 0.056

Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) 4 12 3 4 4 3 30 0.002 0.048

kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah 107 176 259 206 144 220 1112 0.002 1.7792
15 Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini

penyimpangan tumbuh kembang balita dengan 107 91 161 119 94 188 760 0.006 -
(KPSP)
tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 65 176 260 206 144 214 1065 0.001 1.065
kebutuhan
tentang kesehatan anak pada kelompok/masyarakat 5 5 7 6 5 5 33 0.01 -
sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 1 1 1 1 1 1 6 0.01 -

19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang
bayi, anak balita, dan anak prasekolah melalui kegiatan
penimbangan berat badan, pengukuran lingkar kepala,
intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita 66 91 192 119 94 188 750 0.014 -
Perkembangan (KPSP)

Berencana
1 Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon
penganten (caten) - - - 2 - - 2 0.003 0.0048
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral

dan kondom - - 2 - 1 2 5 0.001 0.005
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 33 21 32 29 22 33 170 0.002 0.272

4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval - - - 1 - 1 2 0.007 -

(AKDR) post placenta - - - - - - - 0.005 -
6 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi

dalam rahim (AKDR) - - - 1 - - 1 0.005 -
7 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara

(SADANIS) 1 5 2 - 1 - 9 0.002 0.0144
8 Melakukan skrining kanker serviks - - - 1 - - 1 0.006 -

tentang kesehatan reproduksi perempuan dan 27 21 32 23 23 33 159 0.001 0.159
Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan
pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan 17 5 7 12 5 6 52 0.01 -
11 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan

menggunakan log tumbuh kembang remaja - - - - - - - 0.004 -

Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB) 1 1 1 1 1 1 6 0.014 -
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola

hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene - 1 1 - - - 2 0.002 0.004
dan nutrisi

(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja - - - - - - - 0.008 -
Puskesmas melalui kunjungan rumah
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu

(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu - - - - - - - 0.004 -
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu

4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri

(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) - - - - - - - 0.011 -
5 Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data

dan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi - - - - - - - 0.029 -
dan balita)
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan - - - - - - - 0.039 -
balita)
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di

Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain 6 5 7 6 5 6 35 0.007 0.245
sesuai penugasan

kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak - - - - - - - 0.004 -
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan
penugasan seperti deteksi dini, dan penyuluhan
terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), pencegahan
penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif - - - - - - - 0.014 -
lainnya (NAPZA)
10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan

tribulanan 1 1 1 1 1 - 5 0.012 0.048
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu,

Posbindu dan UKBM lainnya 102 165 203 149 120 179 918 0.01 -

1 Melaksanakan tugas jaga shift malam
(ditempat/Rumah Sakit/on call /sepi klien) 2 1 1 2 3 3 12 0.025 0.24
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah - - - - - - - 0.017 -
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan

di Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku 5 5 5 5 5 5 30 0.016 -
kepentingan terkait

kebidanan pada jenjang di bawahnya - - - - - - - 0.009 -
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 114 165 203 149 143 178 952 0.004 -
6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan - - - - - - - 0.016 -
pemerintah pada anak sekolah - - - - - - - 0.009 -
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin

sesuai program pemerintah 48 68 76 56 59 73 380 0.002 0.608

baru lahir - - - - - - - 0.002 -

bidang tugas Bidan
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan - - - - - - - 5 -
Kebidanan
1
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
yang diterbitkan internasional yang terindek - - - - - - - 20 -

yang diterbitkan nasional - - - - - - - 12.5 -

yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi - - - - - - - 6 -

a. dalam bentuk buku - - - - - - - 8 -
b. dalam bentuk makalah - - - - - - - 4 -


secara nasional - - - - - - - 8 -

profesi dan Instansi Pembina - - - - - - - 4 -


b. dalam bentuk makalah - - - - - - - 3.5 -
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah - - - - - - - 2.5 -
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan - - - - - - - 2 -

1
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

profesi dan Instansi Pembina - - - - - - - 3.5 -

bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan :

D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan - - - - - - - 3 -
1 Pelatihan fungsional - - - - - - - 0.5 -

2
seminar/ lokakarya/ konferensi/ simposium/ studi - - - - - - - 3 -
banding-lapangan
3
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Kebidanan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam - - - - - - - 15 -
b. Lamanya antara 641 - 960 jam - - - - - - - 9 -
c. Lamanya antara 481 - 640 jam - - - - - - - 6 -
d. Lamanya antara 161 - 480 jam - - - - - - - 3 -
e. Lamanya antara 81 - 160 jam - - - - - - - 2 -
f. Lamanya antara 30 - 80 jam - - - - - - - 1 -
g. Lamanya kurang dari 30 jam - - - - - - - 0.5 -

a. Lamanya lebih dari 960 jam - - - - - - - 7.5 -
b. Lamanya antara 641 - 960 jam - - - - - - - 4.5 -
d. Lamanya antara 161 - 480 jam - - - - - - - 1.5 -

f. Lamanya antara 30 - 80 jam - - - - - - - 0.5 -
5
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan - - - - - - - 0.5 -
target kinerja)
6 Kunjungan kerja - - - - - - - 0.3 -
pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi - 1 - - - - 1 0.5 0.5
Pembina di bidang pelayanan kebidanan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.5
II UNSUR PENUNJANG
bidang Pelayanan Kebidanan - - - - - - - 0.4 -

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi - - - - - - - 0.04 -
Fungsional Bidan
pelayanan kebidanan - - - - - - - 0.04 -
1
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - - - - - - - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun - - - - - - - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun - - - - - - - 1 -
a. Tingkat Internasional - - - - - - - 7 -
b. Tingkat Nasional - - - - - - - 5 -
c. Tingkat Provinsi - - - - - - - 3 -
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III - - - - - - - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV - - - - - - - 5 -
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - - - - - - - 15 -
b. Magister ( S-2 ) - - - - - - - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV - - - - - - - 5 -
Mengetahui : Serang, …………………………….


NIP. 19670109 198901 1 002 NIP. 19850615 201704 2 004
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATAGORI KETERAMPILAN
Masa Penilaian : Bulan Juli 2021 s/d Bulan Desember 2021
Nama : ITA Unit Kerja : UPT PUSKESMAS CINANGKA

NIP : 19850615 201704 2 004 Kabupaten : SERANG
Jabatan : BIDAN TERAMPIL Propinsi : BANTEN
Pkt/Gol : PENGATUR TK. I/II D/01 APRIL 2021
Jul Ags Sep Okt Nov Des
I UNSUR UTAMA
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis - - - - - - - 0.001 -
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis - - - - - - - 0.005 -
4 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu

sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas - - - - - - - 0.002 -
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis

sesuai kesimpulan - - - - - - - 0.001 -
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform

consent - - - - - - - 0.001 -
7 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed

consen t pada kasus dengan penyulit/patologis/ - - - - - - - 0.002 -
penyakit penyerta
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi - - - - - - - 0.001 -
Anak (PPIA) - - - - - - - 0.002 -
10
- - - - - - - 0.002 -
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi,
atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) - - - - - - - 0.002 -
hygiene - - - - - - - 0.001 -

kebidanan kasus fisiologis - - - - - - - 0.001 -
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil - - - - - - - 0.002 -

malnutrisi dengan kolaborasi - - - - - - - 0.002 -
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin - - - - - - - 0.005 -

17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan
maternal dengan kolaborasi - - - - - - - 0.005 -
18
- - - - - - - 0.001 -
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan - - - - - - - 0.011 -
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis - - - - - - - 0.002 -

21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis - - - - - - - 0.007 -
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis - - - - - - - 0.006 -
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis - - - - - - - 0.002 -
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis - - - - - - - 0.002 -
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis - - - - - - - 0.006 -

28
- - - - - - - 0.01 -
29
- - - - - - - 0.04 -
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas - - - - - - - 0.001 -
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) - - - - - - - 0.001 -
pasca persalinan (KF 2) - - - - - - - 0.001 -

pasca persalinan (KF 3) - - - - - - - 0.001 -

/patologis /penyakit penyerta secara kolaborasi - - - - - - - 0.01 -

kegawatdaruratan nifas - - - - - - - 0.01 -
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan

psikologis ringan dengan pendampingan - - - - - - - 0.001 -

dengan gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi - - - - - - - 0.005 -
38
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi
- - - - - - - 0.01 -
pra rujukan terhadap kasus dengan penyulit/
ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi - - - - - - - 0.01 -

ginekologi dengan secara kolaborasi - - - - - - - 0.006 -
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit - - - - - - - 0.004 -

42
Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan

penugasan seperti observasi transfusi darah, observasi - - - - - - - 0.01 -
oksigenasi, memasang infus, pemberian obat melalui
oral injeksi, pemasangan Nasogastrik Tube (NGT),
persalinan normal - - - - - - - 0.002 -
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal - - - - - - - 0.001 -

secara kolaborasi - - - - - - - 0.005 -
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) - - - - - - - 0.001 -

asfiksia melalui pembersihan jalan nafas dan - - - - - - - 0.003 -
pemberian ventilasi tekanan positif

asfiksia melalui kompresi jantung secara kolaborasi - - - - - - - 0.01 -
7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi

baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui - - - - - - - 0.005 -
pembersihan dan pemberian salep mata
8 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi

tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan - - - - - - - 0.003 -
kering

jam pasca kelahiran (KN 1) - - - - - - - 0.003 -

hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) - - - - - - - 0.003 -

hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3) - - - - - - - 0.003 -

Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) - - - - - - - 0.002 -

Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) - - - - - - - 0.002 -

kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah - - - - - - - 0.002 -
15 Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini

penyimpangan tumbuh kembang balita dengan - - - - - - - 0.006 -
(KPSP)
tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai - - - - - - - 0.001 -
kebutuhan
tentang kesehatan anak pada kelompok/masyarakat - - - - - - - 0.01 -
sesuai kebutuhan
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi - - - - - - - 0.01 -

19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang
bayi, anak balita, dan anak prasekolah melalui kegiatan
penimbangan berat badan, pengukuran lingkar kepala,
intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita - - - - - - - 0.014 -
Perkembangan (KPSP)

Berencana
1 Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon
penganten (caten) - - - - - - - 0.003 -
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral

dan kondom - - - - - - - 0.001 -
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik - - - - - - - 0.002 -

4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval - - - - - - - 0.007 -

(AKDR) post placenta - - - - - - - 0.005 -
6 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi

dalam rahim (AKDR) - - - - - - - 0.005 -
7 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara

(SADANIS) - - - - - - - 0.002 -
8 Melakukan skrining kanker serviks - - - - - - - 0.006 -

tentang kesehatan reproduksi perempuan dan - - - - - - - 0.001 -
Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan
pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan - - - - - - - 0.01 -
11 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan

menggunakan log tumbuh kembang remaja - - - - - - - 0.004 -

Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB) - - - - - - - 0.014 -
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola

hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene - - - - - - - 0.002 -
dan nutrisi

(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja - - - - - - - 0.008 -
Puskesmas melalui kunjungan rumah
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu

3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu

4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri

(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) - - - - - - - 0.011 -
5 Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi - - - - - - - 0.029 -
dan balita)
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan - - - - - - - 0.039 -
balita)
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di

Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain - - - - - - - 0.007 -
sesuai penugasan

kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak - - - - - - - 0.004 -
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan
penugasan seperti deteksi dini, dan penyuluhan
terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), pencegahan
penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif - - - - - - - 0.014 -
lainnya (NAPZA)
10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan

tribulanan - - - - - - - 0.012 -
11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu,

Posbindu dan UKBM lainnya - - - - - - - 0.01 -

1 Melaksanakan tugas jaga shift malam
(ditempat/Rumah Sakit/on call /sepi klien) - - - - - - - 0.025 -
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah - - - - - - - 0.017 -
3 Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan

di Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku - - - - - - - 0.016 -
kepentingan terkait

kebidanan pada jenjang di bawahnya - - - - - - - 0.009 -
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan - - - - - - - 0.004 -

6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan - - - - - - - 0.016 -
pemerintah pada anak sekolah - - - - - - - 0.009 -
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin

sesuai program pemerintah - - - - - - - 0.002 -

baru lahir - - - - - - - 0.002 -

bidang tugas Bidan
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan - - - - - - - 5 -
Kebidanan
1
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
yang diterbitkan internasional yang terindek - - - - - - - 20 -

yang diterbitkan nasional - - - - - - - 12.5 -

yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi - - - - - - - 6 -

b. dalam bentuk makalah - - - - - - - 4 -



profesi dan Instansi Pembina - - - - - - - 4 -


atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah - - - - - - - 2.5 -
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan - - - - - - - 2 -

1
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

profesi dan Instansi Pembina - - - - - - - 3.5 -

bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan :

D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan - - - - - - - 3 -
1 Pelatihan fungsional - - - - - - - 0.5 -

2
seminar/ lokakarya/ konferensi/ simposium/ studi - - - - - - - 3 -
banding-lapangan
3
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Kebidanan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam - - - - - - - 15 -
b. Lamanya antara 641 - 960 jam - - - - - - - 9 -
d. Lamanya antara 161 - 480 jam - - - - - - - 3 -
f. Lamanya antara 30 - 80 jam - - - - - - - 1 -

a. Lamanya lebih dari 960 jam - - - - - - - 7.5 -
b. Lamanya antara 641 - 960 jam - - - - - - - 4.5 -
d. Lamanya antara 161 - 480 jam - - - - - - - 1.5 -

f. Lamanya antara 30 - 80 jam - - - - - - - 0.5 -
5
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan - - - - - - - 0.5 -
target kinerja)
6 Kunjungan kerja - - - - - - - 0.3 -
pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi - - - - - - - 0.5 -
Pembina di bidang pelayanan kebidanan
II UNSUR PENUNJANG
bidang Pelayanan Kebidanan - - - - - - - 0.4 -

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi - - - - - - - 0.04 -
Fungsional Bidan
1
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - - - - - - - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun - - - - - - - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun - - - - - - - 1 -
a. Tingkat Internasional - - - - - - - 7 -
b. Tingkat Nasional - - - - - - - 5 -
c. Tingkat Provinsi - - - - - - - 3 -
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III - - - - - - - 4 -
b. Sarjana/Diploma IV - - - - - - - 5 -
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - - - - - - - 15 -
b. Magister ( S-2 ) - - - - - - - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV - - - - - - - 5 -
Mengetahui : Serang, …………………………….


NIP. 19670109 198901 1 002 NIP. 19850615 201704 2 004
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )
BIDAN TERAMPIL
NOMOR :
Instansi : UPT PUSKESMAS CINANGKA Masa Penilaian : Bulan Januari 2021 s/d Bulan Juni 2021
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ITA
2 NIP : 19850615 201704 2 004
3 Nomor Seri Karpeg : B 03033781
4 Tempat / tanggal lahir : SERANG/15 JUNI 1985
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : DIII
7 Jabatan Bidan / TMT : BIDAN TERAMPIL / 01 APRIL 2021
8 Masa Kerja golongan lama : 12 TAHUN/01 BULAN
9 Masa Kerja golongan baru : 14 TAHUN/10 BULAN
10 Unit Kerja : UPT PUSKESMAS CINANGKA
II UNSUR YANG DINILAI
ANKA KREDIT MENURUT
E MENU NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.346 0.346
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis - -

3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan
kebidanan 0.343 0.343
4 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu

hamil, ibu bersalin dan ibu nifas 0.552 0.552
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.345 0.345
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.344 0.344

7 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consen t pada
kasus dengan penyulit/patologis/ penyakit penyerta - -
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.344 0.344

9 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) 0.5504 0.5504
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit
pada ibu hamil dengan kolaborasi 0.5504 0.5504
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 0.3136 0.3136

12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene 0.329 0.329
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus
fisiologis 0.34 0.34
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.212 0.212

15 Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan
kolaborasi 0.0512 0.0512
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin - -

17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan
kolaborasi 0.004 0.004

kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 0.656 0.656

kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan - -
19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat

sesuai dengan kebutuhan - -
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.0416 0.0416

21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.156 0.156
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.052 0.052
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.052 0.052
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.18 0.18
patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi - -


ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.076 0.076

31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari
ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0.033 0.033
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca

persalinan (KF 2) 0.03 0.03
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca

persalinan (KF 3) 0.015 0.015
34 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit /patologis /penyakit

penyerta secara kolaborasi - -

kegawatdaruratan nifas - -
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan

dengan pendampingan - -
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan

gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi - -
38 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan

terhadap kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit secara - -
kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi
dengan penyulit secara kolaborasi - -
40 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi

dengan secara kolaborasi - -
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit - -

42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti
observasi transfusi darah, observasi intake dan output cairan
/balance cairan), memasang oksigenasi, memasang infus, pemberian
- -
obat melalui oral injeksi, pemasangan Nasogastrik Tube (NGT),

1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan
normal 0.052 0.052
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.026 0.026

3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara
kolaborasi - -
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir

Rendah (BBLR) - -
5 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui

pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif - -

kompresi jantung secara kolaborasi - -
7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir

dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian - -
salep mata
8 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat
serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering 0.0648 0.0648
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca

kelahiran (KN 1) 0.0648 0.0648
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7

pasca kelahiran (KN 2) 0.0432 0.0432

pasca kelahiran (KN 3) 0.0648 0.0648
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
12 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen
Terpadu Balita Sakit (MTBS) 0.056 0.056

Terpadu Bayi Muda (MTBM) 0.048 0.048
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak

balita, dan anak prasekolah 1.7792 1.7792
15 Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan

tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining - -
Perkembangan (KPSP)
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 1.065 1.065

kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi - -
19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita,
dan anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat badan,
pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi
deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang - -
balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
(KPSP)
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana

1 Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten
(caten) 0.0048 0.0048
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.005 0.005
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 0.272 0.272
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit
(AKBK) secara interval - -
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post

placenta - -
6 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim

(AKDR) - -
7 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) 0.0144 0.0144

8 Melakukan skrining kanker serviks - -
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik 0.159 0.159
pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan - -
11 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh

kembang remaja - -
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan

Keluarga Berencana (KB) - -
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat

untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi 0.004 0.004

1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di - -
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) - -
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) - -
5 Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada

individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu - -
6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung
KB atau tempat lain sesuai penugasan 0.245 0.245
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus

kekerasan pada wanita dan anak-anak - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti
deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS),
pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif - -
lainnya (NAPZA)
10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 0.048 0.048

11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu dan
UKBM lainnya - -

1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on
call /sepi klien) 0.24 0.24
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah - -

Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada
jenjang di bawahnya - -
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan - -

6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan - -

1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah
pada anak sekolah - -
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program

pemerintah 0.608 0.608
3 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir - -

JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN - 10.7802 10.7802
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas
Bidan
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan - -
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
internasional yang terindek - -
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

nasional - -
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina - -

/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku - -
b. dalam bentuk makalah - -

dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
- -
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan

Instansi Pembina - -

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan:

5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan
ilmiah dalam pertemuan ilmiah - -
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan - -

C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang
Pelayanan Kebidanan
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
- -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8

Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :

D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk - -

teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
1 Pelatihan fungsional - -
2 seminar/ lokakarya/ konferensi/ simposium/ studi banding-lapangan - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
3 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan
memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam - -
b. Lamanya antara 641 - 960 jam - -
c. Lamanya antara 481 - 640 jam - -
d. Lamanya antara 161 - 480 jam - -
e. Lamanya antara 81 - 160 jam - -
f. Lamanya antara 30 - 80 jam - -
g. Lamanya kurang dari 30 jam - -

4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional
Bidan dan memperoleh Sertifikat

5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
- -
6 Kunjungan kerja - -
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan
oleh Instansi Pembina di bidang
pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi
yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan 0.5 0.5
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI - 0.5 0.5
JUMLAH UNSUR UTAMA - 11.2802 11.2802
II UNSUR PENUNJANG
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang
Pelayanan Kebidanan - -

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi - -
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
kebidanan - -
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -

a. Tingkat Internasional - -
b. Tingkat Nasional - -
c. Tingkat Provinsi - -
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas
bidang Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Sarjana/Diploma IV - -
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - -
b. Magister ( S-2 ) - -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 11.2802 11.2802

ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Butir kegiatan jenjang jabatan Bidan Terampil
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; - 0.346 0.346
2 melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan; - 0.343 0.343
3 merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan; - 0.345 0.345
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; - 0.344 0.344
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi; - 0.344 0.344
6 memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/personal hygiene; - 0.329 0.329
7 memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus fisiologis; - 0.34 0.34
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; - 0.212 0.212
9 memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai dengan
kebutuhan; - 0.656 0.656
10 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; - 0.156 0.156

11 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; - 0.052 0.052
12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; - 0.052 0.052
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; - 0.18 0.18
14 melakukan pengkajian pada ibu nifas; - 0.076 0.076
15 melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca
persalinan (KF 1); - 0.033 0.033
16 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) - 0.03 0.03
17 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3); - 0.015 0.015
pendampingan; - - -
19 melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal; - 0.052 0.052
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; - 0.026 0.026
21 melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah
(BBLR); - - -
22 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak

pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; - 1.065 1.065
23 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom; - 0.005 0.005
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada individu/ keluarga - 0.159 0.159
sesuai kebutuhan;
25 melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja
termasuk personal hygiene dan nutrisi; - 0.004 0.004
26 melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu

hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas - - -
melalui kunjungan rumah;
27 melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita); - - -

Masyarakat Desa (MMD); - - -
29 melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/ kampung Keluarga

Berencana (KB) atau tempat lain sesuai penugasan; - 0.245 0.245

sekolah; - - -
JUMLAH - 5.409 5.409

ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Butir kegiatan jenjang jabatan Bidan Mahir (80%)
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; - - -
2 melakukan pemeriksaan laboratorium pada pada ibu sebelum hamil, ibu hamil,
ibu bersalin dan ibu nifas; - 0.552 0.552
3 merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan; - - -

4 melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA); - 0.5504 0.5504
5 melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu
hamil dengan kolaborasi; - 0.5504 0.5504
6 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT); - 0.3136 0.3136

7 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil; - - -
8 melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi; - 0.0512 0.0512
9 melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi; - 0.004 0.004
10 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; - - -
11 melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; - 0.0416 0.0416

12 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis; - - -
13 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; - - -
14 melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; - - -
15 melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; - - -
16 melakukan pengkajian pada ibu nifas; - - -
persalinan (KF 1); - - -
18 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2); - - -
20 melakukan asuhan bayi baru lahir normal; - - -
21 melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui pembersihan
jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif; - - -
22 melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga

luka tali pusat tetap bersih dan kering; - 0.0648 0.0648
23 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN
1); - 0.0648 0.0648
24 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran

(KN 2); - 0.0432 0.0432

kelahiran (KN 3); - 0.0648 0.0648
26 melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita

Sakit (MTBS); - 0.056 0.056
27 melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi

Muda (MTBM); - 0.048 0.048
28 melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan
anak prasekolah; - 1.7792 1.7792

pada individu/keluarga sesuai kebutuhan; - - -
30 memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten (caten); - 0.0048 0.0048
31 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik; - 0.272 0.272
32 melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS); - 0.0144 0.0144
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada individu/keluarga - - -
sesuai kebutuhan;
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
34 melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
35 melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada

wanita dan anak- anak; - - -
36 mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan; - 0.048 0.048

37 melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call/sepi klien); - 0.24 0.24
38 melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah;
dan - 0.608 0.608
39 melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir; - - -
JUMLAH - 5.3712 5.371

ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Butir kegiatan jenjang jabatan Bidan Penyelia (0%)
1 melakukan pengkajian ibu hamil patologis; - - -
2 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus dengan
penyulit/patologis/penyakit penyerta; - - -
3 mengidentifikasi kematian janin intra uterin; - - -

4 melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi; - - -
5 melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan; - - -
6 melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis; - - -

penyerta secara kolaborasi; - - -



11 melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta

secara kolaborasi; - - -
12 melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan nifas; - - -

13 melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan psikiatri
sedang secara kolaborasi; - - -
14 melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap kasus
dengan penyulit/ komplikasi/penyakit secara kolaborasi; - - -

penyulit secara kolaborasi; - - -
16 melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi dengan secara

kolaborasi; - - -
17 melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit; - - -

18 melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti observasi
transfusi darah, observasi intake dan output cairan /balance cairan), memasang
oksigenasi, memasang infus, pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan - - -
Nasogastrik tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde lambung;
19 melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi; - - -

jantung secara kolaborasi; - - -
21 melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan infeksi

gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian salep mata; - - -
1); - - -

(KN 2); - - -

kelahiran (KN 3); - - -
25 melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh

kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan - - -
(KPSP);
pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan; - - -
27 melakukan evaluasi cakupan imunisasi; - - -

ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
28 melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak
kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra - - -
Skrining Perkembangan (KPSP);
29 melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)

secara interval; - - -
30 melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post placenta; - - -

31 melakukan pemasangan/pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR); - - -
32 melakukan skrining kanker serviks; - - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
reproduksi dan Keluarga Berencana (KB) pada kelompok/ masyarakat sesuai - - -
kebutuhan;
34 menilai tumbuh kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh kembang
remaja; - - -
35 melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga
Berencana (KB); - - -
36 merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan - - -
balita);
37 melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu
balita);
38 melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi dini,
dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), pencegahan - - -
39 melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu dan Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) lainnya; - - -
40 melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah; - - -

41 mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di Posyandu/ Posbindu/
UKS dengan pemangku kepentingan terkait; - - -
42 melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang di

bawahnya; - - -
43 melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; - - -

44 menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan. - - -
JUMLAH - - -
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan
2. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengambangan Profesi Serang, ……………………….., …………
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan Pemangku Jabatan
4.
ITA
NIP. 19850615 201704 2 004
IV Catatan Pejabat Pengusul
Serang, ……………………….., …………
1.
Pejabat Pengusul
2.
3.
…………………………………..…………
NIP.
V Catatan Anggota Tim Penilai
Serang, ……………………….., …………
1. Penilai 1
2.
3.
…………………………………..…………
NIP.
Serang, ……………………….., …………

Penilai 2
…………………………………..…………
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai
2. Serang, ……………………….., …………

3. Ketua Tim Penilai
…………………………………..…………
NIP.
BIDAN TERAMPIL
NOMOR :
Instansi : UPT PUSKESMAS CINANGKA Masa Penilaian : Bulan Juli 2021 s/d Bulan Desember 2021
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ITA
2 NIP : 19850615 201704 2 004
3 Nomor Seri Karpeg : B 03033781
4 Tempat / tanggal lahir : SERANG/15 JUNI 1985
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : DIII
7 Jabatan Bidan / TMT : BIDAN TERAMPIL / 01 APRIL 2021
8 Masa Kerja golongan lama : 12 TAHUN/01 BULAN
9 Masa Kerja golongan baru : 14 TAHUN/10 BULAN
10 Unit Kerja : UPT PUSKESMAS CINANGKA
II UNSUR YANG DINILAI
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis - -
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis - -

3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan
kebidanan - -
4 Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu

hamil, ibu bersalin dan ibu nifas - -
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan - -
6 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent - -

7 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consen t pada
kasus dengan penyulit/patologis/ penyakit penyerta - -
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi - -

9 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) - -
10 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit
pada ibu hamil dengan kolaborasi - -
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) - -

12 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene - -
13 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus
fisiologis - -
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil - -

15 Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan
kolaborasi - -
16 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin - -

17 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan
kolaborasi - -


19 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat

sesuai dengan kebutuhan - -
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis - -

21 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis - -
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis - -
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis - -
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis - -


ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas - -

31 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari
ke tiga pasca persalinan (KF 1) - -
32 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca

persalinan (KF 2) - -
33 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca

persalinan (KF 3) - -
34 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit /patologis /penyakit

penyerta secara kolaborasi - -

kegawatdaruratan nifas - -
36 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan

dengan pendampingan - -
37 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan

gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi - -
38 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan

terhadap kasus dengan penyulit/ komplikasi/penyakit secara - -
kolaborasi
39 Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi
dengan penyulit secara kolaborasi - -
40 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi

dengan secara kolaborasi - -
41 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit - -

42 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti
observasi transfusi darah, observasi intake dan output cairan
/balance cairan), memasang oksigenasi, memasang infus, pemberian
- -
obat melalui oral injeksi, pemasangan Nasogastrik Tube (NGT),

1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan
normal - -
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal - -

3 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara
kolaborasi - -
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir

Rendah (BBLR) - -

pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif - -

kompresi jantung secara kolaborasi - -
7 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir

dengan infeksi gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian - -
salep mata
8 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat
serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering - -
9 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca

kelahiran (KN 1) - -

pasca kelahiran (KN 2) - -

pasca kelahiran (KN 3) - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Terpadu Balita Sakit (MTBS) - -

Terpadu Bayi Muda (MTBM) - -
14 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak

balita, dan anak prasekolah - -
15 Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan

tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining - -
Perkembangan (KPSP)
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan - -

kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
18 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi - -
19 Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita,
dan anak prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat badan,
pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi
deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang - -
balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
(KPSP)
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana

1 Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten
(caten) - -
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom - -

3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik - -
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit
(AKBK) secara interval - -
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post

placenta - -
6 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim

(AKDR) - -
7 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) - -

8 Melakukan skrining kanker serviks - -
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik - -
pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
10 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan - -
11 Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh

kembang remaja - -
12 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan

Keluarga Berencana (KB) - -
13 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat

untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi - -

1 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di - -
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
3 Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

4 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) - -
5 Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada

6 Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada
7 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung
KB atau tempat lain sesuai penugasan - -
8 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus

kekerasan pada wanita dan anak-anak - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
9 Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti
deteksi dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS),
pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif - -
lainnya (NAPZA)
10 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan - -

11 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu dan
UKBM lainnya - -

1 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on
call /sepi klien) - -
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah - -

Posyandu/Posbindu/UKS dengan pemangku kepentingan terkait - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
4 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada
jenjang di bawahnya - -
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan - -

6 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan - -

1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah
pada anak sekolah - -
2 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program

pemerintah - -
3 Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir - -

JUMLAH PELAYANAN KEBIDANAN - - -
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas
Bidan
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan - -
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
internasional yang terindek - -
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

nasional - -
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina - -

/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan :

dipublikasikan:
- -


ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan:

5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan
ilmiah dalam pertemuan ilmiah - -
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan - -

C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang
Pelayanan Kebidanan
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
- -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8

Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :

D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk - -

teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
1 Pelatihan fungsional - -
2 seminar/ lokakarya/ konferensi/ simposium/ studi banding-lapangan - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
3 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan
memperoleh Sertifikat

4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional
Bidan dan memperoleh Sertifikat

5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
- -
6 Kunjungan kerja - -
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan
oleh Instansi Pembina di bidang
pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi
yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan - -
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - - -
II UNSUR PENUNJANG
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang
Pelayanan Kebidanan - -

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi - -
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
kebidanan - -
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -

a. Tingkat Internasional - -
b. Tingkat Nasional - -
c. Tingkat Provinsi - -
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas
bidang Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Sarjana/Diploma IV - -
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) - -
b. Magister ( S-2 ) - -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - -

ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Butir kegiatan jenjang jabatan Bidan Terampil
2 melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan; - - -
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent; - - -
5 melakukan tindakan pencegahan infeksi; - - -
6 memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/personal hygiene; - - -
7 memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus fisiologis; - - -
8 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil; - - -
9 memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai dengan
kebutuhan; - - -

12 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis; - - -
13 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis; - - -
16 melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) - - -
pendampingan; - - -
19 melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal; - - -

21 melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah
(BBLR); - - -

23 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom; - - -

reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada individu/ keluarga - - -
sesuai kebutuhan;
25 melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja
termasuk personal hygiene dan nutrisi; - - -
26 melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu

hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas - - -
melalui kunjungan rumah;
27 melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu

Masyarakat Desa (MMD); - - -
29 melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/ kampung Keluarga

Berencana (KB) atau tempat lain sesuai penugasan; - - -

sekolah; - - -
JUMLAH - - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Butir kegiatan jenjang jabatan Bidan Mahir (80%)
2 melakukan pemeriksaan laboratorium pada pada ibu sebelum hamil, ibu hamil,
ibu bersalin dan ibu nifas; - - -

4 melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA); - - -
5 melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu
hamil dengan kolaborasi; - - -
6 melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT); - - -

7 melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil; - - -
8 melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi; - - -
10 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan; - - -
11 melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; - - -

14 melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; - - -
15 melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; - - -
21 melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui pembersihan
jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif; - - -
22 melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga

luka tali pusat tetap bersih dan kering; - - -
1); - - -

(KN 2); - - -

26 melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita

Sakit (MTBS); - - -
27 melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi

Muda (MTBM); - - -
28 melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan
anak prasekolah; - - -

30 memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten (caten); - - -

31 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik; - - -
32 melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS); - - -
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) pada individu/keluarga - - -
sesuai kebutuhan;
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
34 melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
35 melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada

wanita dan anak- anak; - - -
36 mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan; - - -

37 melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call/sepi klien); - - -
38 melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah;
dan - - -
39 melaksanakan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir; - - -
JUMLAH - - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Butir kegiatan jenjang jabatan Bidan Penyelia (0%)
1 melakukan pengkajian ibu hamil patologis; - - -
2 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus dengan
penyulit/patologis/penyakit penyerta; - - -
3 mengidentifikasi kematian janin intra uterin; - - -

5 melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan; - - -
6 melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis; - - -




11 melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta

secara kolaborasi; - - -
12 melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan nifas; - - -

13 melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan gangguan psikiatri
sedang secara kolaborasi; - - -
14 melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap kasus
dengan penyulit/ komplikasi/penyakit secara kolaborasi; - - -

penyulit secara kolaborasi; - - -
16 melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi dengan secara

kolaborasi; - - -
17 melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit; - - -

18 melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti observasi
transfusi darah, observasi intake dan output cairan /balance cairan), memasang
oksigenasi, memasang infus, pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan - - -
Nasogastrik tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde lambung;
19 melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara kolaborasi; - - -

jantung secara kolaborasi; - - -
21 melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan infeksi

gonore (GO) melalui pembersihan dan pemberian salep mata; - - -
1); - - -

(KN 2); - - -

25 melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh

kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan - - -
(KPSP);
pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan; - - -
27 melakukan evaluasi cakupan imunisasi; - - -

ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
28 melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak
kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra - - -
Skrining Perkembangan (KPSP);
29 melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)

secara interval; - - -
30 melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post placenta; - - -

31 melakukan pemasangan/pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR); - - -
32 melakukan skrining kanker serviks; - - -
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
reproduksi dan Keluarga Berencana (KB) pada kelompok/ masyarakat sesuai - - -
kebutuhan;
34 menilai tumbuh kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh kembang
remaja; - - -
35 melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga
Berencana (KB); - - -
36 merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu
balita);
37 melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu
balita);
38 melakukan pemberian pelayanan berdasarkan penugasan seperti deteksi dini,
dan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), pencegahan - - -
39 melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu dan Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) lainnya; - - -
40 melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah; - - -

41 mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di Posyandu/ Posbindu/
UKS dengan pemangku kepentingan terkait; - - -
42 melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang di

bawahnya; - - -
43 melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; - - -

44 menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan. - - -
JUMLAH - - -
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan
2. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengambangan Profesi Serang, ……………………….., …………
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan Pemangku Jabatan
4.
ITA
NIP. 19850615 201704 2 004
IV Catatan Pejabat Pengusul
Serang, ……………………….., …………
1.
Pejabat Pengusul
2.
3.
…………………………………..…………
NIP.
V Catatan Anggota Tim Penilai
Serang, ……………………….., …………
1. Penilai 1
2.
3.
…………………………………..…………
NIP.
Serang, ……………………….., …………

Penilai 2
…………………………………..…………
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai
2. Serang, ……………………….., …………

3. Ketua Tim Penilai
…………………………………..…………
NIP.
LAPORAN KEGIATAN HARIAN DAN BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATAGORI KETER

Masa Penilaian : Bulan Januari 2021 s/d Bulan Juni 2021
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Pangkat / Golongan ruang : PENGATUR TK. I/II D/01 APRIL 2021
Tempat / tanggal lahir : SERANG/15 JUNI 1985
Pendidikan : DIII
Jabatan Bidan /TMT : BIDAN TERAMPIL
Masa Kerja golongan lama : 12 TAHUN/01 BULAN
Masa Kerja golongan Baru : 14 TAHUN/10 BULAN
DINAS KESEHATAN Kabupaten Serang

N HARIAN DAN BULANAN
DAN KATAGORI KETERAMPILAN
PAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )

nuari 2021 s/d Bulan Juni 2021
ITA
19850615 201704 2 004
B 03033781
PENGATUR TK. I/II D/01 APRIL 2021
SERANG/15 JUNI 1985
PEREMPUAN
DIII
/ 01 APRIL 2021
UPT PUSKESMAS CINANGKA
TAN Kabupaten Serang

LAPORAN KEGIATAN HARIAN DAN BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATAGORI KETER

Masa Penilaian : Bulan Juli 2021 s/d Bulan Desember 2021
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Pangkat / Golongan ruang : PENGATUR TK. I/II D/01 APRIL 2021
Tempat / tanggal lahir : SERANG/15 JUNI 1985
Pendidikan : DIII
Jabatan Bidan /TMT : BIDAN TERAMPIL
Masa Kerja golongan lama : 12 TAHUN/01 BULAN
Masa Kerja golongan Baru : 14 TAHUN/10 BULAN
DINAS KESEHATAN Kabupaten Serang

N HARIAN DAN BULANAN
DAN KATAGORI KETERAMPILAN
PAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )

2021 s/d Bulan Desember 2021
ITA
19850615 201704 2 004
B 03033781
PENGATUR TK. I/II D/01 APRIL 2021
SERANG/15 JUNI 1985
PEREMPUAN
DIII
/ 01 APRIL 2021
UPT PUSKESMAS CINANGKA
TAN Kabupaten Serang

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pendidikan sebagai berikut :
No. Uraian Kegiatan pendidikan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan

Hasil Volume Angka /Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
Serang, Juli 2021

Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kebidanan sebagai berikut :

Waktu Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Pelaksanaan Hasil Volume Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
dst
Demikian Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, 2021
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi dari Tanggal 01 Januari 2021 sampai dengan Tanggal
31 Januari 2021, sebagai berikut :
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan

Hasil Volume Angka /Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
1
dst
Serang, 2020
Atasan Langsung
OPO SURYANA, SKM

NIP. 19670109 198901 1 002
SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NIP : 19670109 198901 1 002
Menyatakan bahwa ;
Nama : ITA
NIP : 19850615 201704 2 004
Untuk melakukan
Berhubung kegiatan
pada unit pelayanan/pekerjaan
tersebut : ……………………………………………………………………………..
tidak terdapat Pejabat Fungsional
jenjang : ………………………………………………..
yang melakukan kegiatan tersebut sesuai pokok dan jenjang jabatanya.
Pelaksanaan kegiatan tersebut harus dikerjakan dengan baik dan benar sesuai ketentuan dalam
Keputusan MENPAN No................dan keputusan bersama MENKES dan Kepala BKN Nomor...............
Serang, 2021
Pejabat Fungsional Kesehatan Atasan Langsung
ITA OPO SURYANA, SKM

NIP. 19850615 201704 2 004 NIP. ITA
KE MENU
SPMK
(Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan)
PILIH LEMBAR DI BAWAH INI
1. SPMK PELAYANAN KEBIDANAN
2. SPMK PENGEMBANGAN PROFESI
3. SPMK PENUNJANG TUGAS
4. SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Dupak ITA 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak ITA 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KE MENU

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional

b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional

c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional

2 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

a. dalam bentuk buku

b. dalam bentuk makalah

3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi

4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

a. dalam bentuk buku

6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi

2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

a. dalam bentuk buku

3 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan

a. Lamanya lebih dari 960 jam

c. Lamanya antara 481 - 640 jam

d. Lamanya antara 161 - 480 jam

e. Lamanya antara 81 - 160 jam

f. Lamanya antara 30 - 80 jam

g. Lamanya kurang dari 30 jam

4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

a. Lamanya lebih dari 960 jam

b. Lamanya antara 641 - 960 jam

c. Lamanya antara 481 - 640 jam

d. Lamanya antara 161 - 480 jam

e. Lamanya antara 81 - 160 jam

f. Lamanya antara 30 - 80 jam

g. Lamanya kurang dari 30 jam

5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target

B. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi

D. Perolehan Penghargaan 1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

a. 30 (tiga puluh) tahun

2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Bidan Keterampilan:

c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV

Jurnal/ Buku 20.00 Semua jenjang

Jurnal/ Buku 12.50 Semua jenjang

Jurnal/Buku/ Naskah 6.00 Semua jenjang

Buku 8.00 Semua jenjang

Makalah 4.00 Semua jenjang

Buku 8.00 Semua jenjang

Naskah 4.00 Semua jenjang

Buku 7.00 Semua jenjang

Artikel 2.00 Semua jenjang

Buku 7.00 Semua jenjang

Naskah 3.5 Semua jenjang

Buku 3.00 Semua jenjang

Sertifikat/ Laporan 15.00 Semua Jenjang

Sertifikat/ Laporan 6.00 Semua Jenjang

Sertifikat/ Laporan 3.00 Semua Jenjang

Sertifikat/ Laporan 2.00 Semua Jenjang

Sertifikat/ Laporan 1.00 Semua Jenjang

Sertifikat/ Laporan 0.50 Semua Jenjang

Sertifikat/ Laporan 7.5 Semua Jenjang

Sertifikat/ Laporan 4.50 Semua Jenjang

Sertifikat/ Laporan 3 Semua Jenjang

Sertifikat/ Laporan 1.50 Semua Jenjang

Sertifikat/ Laporan 1 Semua Jenjang

Sertifikat/ Laporan 0.50 Semua Jenjang

Sertifikat/ Laporan 0.25 Semua Jenjang