DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN AHLI PERTAMA

NOMOR
Masa Penilaian Tanggal : 01 s/d 31 Juli 2021

I
1 Nama : RAUSAH.SST
2 NIP/No. Seri Karpeg : 19740628 200604 2 010
3 Tempat/Tanggal Lahir : Batang, 28 Juni 1974
4 Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda TK I / IIIb
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan Tertinggi : DIV Kebidanan
7 Jabatan Fungsional : Bidan Ahli Pertama
8 Unit Kerja : Puskesmas Pandu Senjaya
9 :
10 :

JUMLAH PRESTASI HARIA

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1 Sekolah bidan / Diploma Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan
B
Pendidikan dan latihan fungsioanal di bidang kebidanan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
- Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II
Jumlah
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 4 4 2 1 4 4 2 2
2
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis
4 4 2 1 4 4 2 2
3 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 4 4 2 1 4 4 2 2
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
5 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis

6 Melakukan asuhan Kala II persalinan Fisiologis

7 Melakukan asuhan Kala III persalinan Fisiologis
8 Melakukan asuhan Kala IV persalinan Fisiologis

9
Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis
10 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis

11 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi

12 Memberikan Komunikasi Informasi dan edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu d
B Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
2
Melakukan asuhan neonatal esensial
 3 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam paska kelahiran
(KN 1)
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 paska
kelahiran (KN 2)
5 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 paska
kelahiran (KN 3)
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana
1 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi
1 2 1 2
2 Memfasilitasi konseling pra nikah
1 2 1 2
3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB) 5 4 1 3
D Pelayanan Kebidanan Komunitas
1 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan
kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan di Puskesmas
2
Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia
3 Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan desa
E Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah
3 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan

4 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan pencegahan komplikasi

5
Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di tingkat Puskesmas

F Melaksanakan Program Pemerintah

1 Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis, hepatitis B dari ibu ke
anak (PPIA) di Puskesmas atau Rumah Sakit
2 4 1 2 2 1 1
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Bidan
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan
B Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

internasional yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
nasional
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang
tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku

b. dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku

b. dalam bentuk makalah
 5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan
C Penerjemahan/Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
kebidanan
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan yang tidak dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
D Pembuatan Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis di Bidang
Pelayanan Kesehatan
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang Pelayanan Kebidanan
E Pengembangan kompetensi di Bidang Pelayanan Kebidanan
1 Pelatihan fungsional
2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
3 Pelatihan teknis/magang dibidang Pelayanan Kebidanan dan memperoleh
sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
4 Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas Jabatan Fungsional Bidan
dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja
F Kegiatan Lain yang Mendukung Pengembangan Profesi yang Ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan

Jumlah unsur Utama (I s/d III)

II UNSUR PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

A Pengajar/Pelatih di Bidang Pelayanan Kebidanan
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan
Kebidanan
B Keanggotaan dalam Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
C Tugas Lain yang Mendukung Pelaksanaan Tugas Jabatan Fungsional Bidan
 C
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
kebidanan
D Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Tidak Sesuai dengan Tugas Bidang
Jabatan Fungsional Bidan
Bidang Keterampilan:
a. Sarjana Muda / Diploma III
b. Sarjana / Diploma IV
Bidang Keahlian:
a. Doktor (S-3)
b. Magister (S-2)
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV
Jumlah unsur Penunjang

Lampiran : Pangkalan Bun, 30 Juni 2021

1 Pernyataan melakukan kegiatan Pimpinan Puskesmas Pandu Senjaya
2 Pernyataan mengikuti diklat
3 Pernyataan melakukan kegiatan penunjang
4 Laporan Bulanan
5 Laporan harian dr. YORDAN PRADIKSA
6 SK pangkat terakhir dan PAK terakhir NIP. 19820121 201001 1 011
RESTASI HARIAN
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH

0
0
0

0
0
0
0
0
0

2 4 4 2 2 37

2 4 4 2 2 37
2 4 4 2 2 37
0

0
0
0

0
0
0

0
 0

4 10
4 1 11
4 5 1 23

0
0

2 1 1 2 1 20

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
KET
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN AHLI PERTAMA
NOMOR
Masa Penilaian Tanggal : 01 s/d 30 Agustus 2021

I
1 Nama : RAUSAH.SST
2 NIP/No. Seri Karpeg : 19740628 200604 2 010
3 Tempat/Tanggal Lahir : Batang, 28 Juni 1974
4 Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda TK I / IIIb
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan Tertinggi : DIV Kebidanan
7 Jabatan Fungsional : Bidan Ahli Pertama
8 Unit Kerja : Puskesmas Pandu Senjaya
9 :
10 :

JUMLAH PRESTASI HA
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1 Sekolah bidan / Diploma Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan
B
Pendidikan dan latihan fungsioanal di bidang kebidanan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
- Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II
Jumlah

II PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 4 3 3
2
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis
4 3 3
3 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 4 3 3
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
5 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis

6 Melakukan asuhan Kala II persalinan Fisiologis

7 Melakukan asuhan Kala III persalinan Fisiologis
8 Melakukan asuhan Kala IV persalinan Fisiologis

9
Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis

10 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis

11 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi

12 Memberikan Komunikasi Informasi dan edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu d
B Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
 B

2
Melakukan asuhan neonatal esensial

3 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam paska kelahiran

(KN 1)
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 paska
kelahiran (KN 2)
5 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 paska
kelahiran (KN 3)
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana
1 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi
1 1
2 Memfasilitasi konseling pra nikah
3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB)
D Pelayanan Kebidanan Komunitas
1 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan
kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan di Puskesmas
2
Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia
3 Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan desa
E Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah
3 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan

4 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan pencegahan komplikasi

5
Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di tingkat Puskesmas

F Melaksanakan Program Pemerintah

1 Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis, hepatitis B dari ibu ke
anak (PPIA) di Puskesmas atau Rumah Sakit
3 1 3
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Bidan
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan
B Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

internasional yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
nasional
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang
tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku

b. dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
 4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku

b. dalam bentuk makalah
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan
C Penerjemahan/Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
kebidanan
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan yang tidak dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
D Pembuatan Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis di Bidang
Pelayanan Kesehatan
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang Pelayanan Kebidanan
E Pengembangan kompetensi di Bidang Pelayanan Kebidanan
1 Pelatihan fungsional
2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
3 Pelatihan teknis/magang dibidang Pelayanan Kebidanan dan memperoleh
sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
4 Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas Jabatan Fungsional Bidan
dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja
F Kegiatan Lain yang Mendukung Pengembangan Profesi yang Ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan

Jumlah unsur Utama (I s/d III)

II UNSUR PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

 A Pengajar/Pelatih di Bidang Pelayanan Kebidanan
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan
Kebidanan
B Keanggotaan dalam Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
C Tugas Lain yang Mendukung Pelaksanaan Tugas Jabatan Fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
kebidanan
D Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Tidak Sesuai dengan Tugas Bidang
Jabatan Fungsional Bidan
Bidang Keterampilan:
a. Sarjana Muda / Diploma III
b. Sarjana / Diploma IV
Bidang Keahlian:
a. Doktor (S-3)
b. Magister (S-2)
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV
Jumlah unsur Penunjang

Lampiran : Pangkalan Bun, 31 Agustus 2021

1 Pernyataan melakukan kegiatan Pimpinan Puskesmas Pandu Senjaya
2 Pernyataan mengikuti diklat
3 Pernyataan melakukan kegiatan penunjang
4 Laporan Bulanan
5 Laporan harian dr. YORDAN PRADIKSA
6 SK pangkat terakhir dan PAK terakhir NIP. 19820121 201001 1 011
H PRESTASI HARIAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH

0
0
0

0
0
0
0
0
0

3 2 3 2 1 1 1 3 1

3 2 3 2 1 1 1 3 1 27
3 2 3 2 1 1 1 3 1 27
0

0
0
0

0
0
0

0
 0

2
0
0

0
0

2 1 3 2 1 1 1 3 1 22

0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
KET
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN AHLI PERTAMA
NOMOR
Masa Penilaian Tanggal : 01 s/d 31 September 2021

I
1 Nama : RAUSAH.SST
2 NIP/No. Seri Karpeg : 19740628 200604 2 010
3 Tempat/Tanggal Lahir : Batang, 28 Juni 1974
4 Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda TK I / IIIb
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan Tertinggi : DIV Kebidanan
7 Jabatan Fungsional : Bidan Ahli Pertama
8 Unit Kerja : Puskesmas Pandu Senjaya
9 :
10 :

JUMLAH PRESTASI HARI

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1 Sekolah bidan / Diploma Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan
B
Pendidikan dan latihan fungsioanal di bidang kebidanan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
- Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II
Jumlah
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 3 1 3 1 1 1 3
2
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis
3 1 3 1 1 1 3
3 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 3 1 3 1 1 1 3
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
5 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis

6 Melakukan asuhan Kala II persalinan Fisiologis

7 Melakukan asuhan Kala III persalinan Fisiologis
8 Melakukan asuhan Kala IV persalinan Fisiologis

9
Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis
10 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis

11 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi

12 Memberikan Komunikasi Informasi dan edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu d
B Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
2
Melakukan asuhan neonatal esensial

3 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam paska kelahiran

(KN 1)
 4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 paska
kelahiran (KN 2)
5 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 paska
kelahiran (KN 3)
1 1 1 1
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana
1 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi
2 1 2 2 1 2
2 Memfasilitasi konseling pra nikah
2 2 2 2 1 2
3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB) 1
D Pelayanan Kebidanan Komunitas
1 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan
kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan di Puskesmas
2
Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia
3 Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan desa
E Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah
3 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan

4 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan pencegahan komplikasi

5
Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di tingkat Puskesmas

F Melaksanakan Program Pemerintah

1 Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis, hepatitis B dari ibu ke
anak (PPIA) di Puskesmas atau Rumah Sakit
1
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Bidan
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan
B Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

internasional yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
nasional
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang
tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku

b. dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku

b. dalam bentuk makalah
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan
 C Penerjemahan/Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
kebidanan
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan yang tidak dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
D Pembuatan Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis di Bidang
Pelayanan Kesehatan
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang Pelayanan Kebidanan
E Pengembangan kompetensi di Bidang Pelayanan Kebidanan
1 Pelatihan fungsional
2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
3 Pelatihan teknis/magang dibidang Pelayanan Kebidanan dan memperoleh
sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
4 Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas Jabatan Fungsional Bidan
dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja
F Kegiatan Lain yang Mendukung Pengembangan Profesi yang Ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan

Jumlah unsur Utama (I s/d III)

II UNSUR PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

A Pengajar/Pelatih di Bidang Pelayanan Kebidanan
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan
Kebidanan
B Keanggotaan dalam Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
C Tugas Lain yang Mendukung Pelaksanaan Tugas Jabatan Fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
kebidanan
D Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
 c. 10 (sepuluh) tahun
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Tidak Sesuai dengan Tugas Bidang
Jabatan Fungsional Bidan
Bidang Keterampilan:
a. Sarjana Muda / Diploma III
b. Sarjana / Diploma IV
Bidang Keahlian:
a. Doktor (S-3)
b. Magister (S-2)
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV
Jumlah unsur Penunjang

Lampiran : Pangkalan Bun, 31 September 2021

1 Pernyataan melakukan kegiatan Pimpinan Puskesmas Pandu Senjaya
2 Pernyataan mengikuti diklat
3 Pernyataan melakukan kegiatan penunjang
4 Laporan Bulanan
5 Laporan harian dr. YORDAN PRADIKSA
6 SK pangkat terakhir dan PAK terakhir NIP. 19820121 201001 1 011
PRESTASI HARIAN
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

0
0
0

0
0
0
0
0
0

1 2 1 1 1 4 1 1 2 27

1 2 1 1 1 4 1 1 2 27
1 2 1 1 1 4 1 1 2 27
0

0
0
0

0
0
0

0
 0

1 5

2 2 1 2 17
2 2 1 2 18
1 2

0
0

1 2 1 5

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
KET
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN AHLI PERTAMA
NOMOR
Masa Penilaian Tanggal : 01 s/d 31 Oktober 2021

I
1 Nama : RAUSAH.SST
2 NIP/No. Seri Karpeg : 19740628 200604 2 010
3 Tempat/Tanggal Lahir : Batang, 28 Juni 1974
4 Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda TK I / IIIb
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan Tertinggi : DIV Kebidanan
7 Jabatan Fungsional : Bidan Ahli Pertama
8 Unit Kerja : Puskesmas Pandu Senjaya
9 :
10 :

JUMLAH PRESTASI HARI

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 10 13 14 15 16

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1 Sekolah bidan / Diploma Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan
B
Pendidikan dan latihan fungsioanal di bidang kebidanan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
- Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II
Jumlah
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1 1 4 1 1 2 2 1 2 2
2
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis
1 1 4 1 1 2 2 1 2 2
3 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 1 1 4 1 1 2 2 1 2 2
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 1
5 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis
1
6 Melakukan asuhan Kala II persalinan Fisiologis 1
7 Melakukan asuhan Kala III persalinan Fisiologis 1
8 Melakukan asuhan Kala IV persalinan Fisiologis
1
9
Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis
1
10 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis
1
11 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi
12 Memberikan Komunikasi Informasi dan edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu d
B Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 1
2
Melakukan asuhan neonatal esensial
1
 3 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam paska kelahiran
(KN 1) 1
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 paska
kelahiran (KN 2)
1
5 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 paska
kelahiran (KN 3)
1
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana
1 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi
3 2
2 Memfasilitasi konseling pra nikah
3 2
3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB) 4 3 3 4
D Pelayanan Kebidanan Komunitas
1 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan
kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan di Puskesmas
2
Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia
2
3 Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan desa
E Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam 1
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah
3 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan

4 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan pencegahan komplikasi

5
Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di tingkat Puskesmas

F Melaksanakan Program Pemerintah

1 Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis, hepatitis B dari ibu ke
anak (PPIA) di Puskesmas atau Rumah Sakit
1 1 4 1 1 2 2 1 2 2
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Bidan
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan
B Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

internasional yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
nasional
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang
tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku

b. dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku

b. dalam bentuk makalah
 5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan
C Penerjemahan/Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
kebidanan
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan yang tidak dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
D Pembuatan Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis di Bidang
Pelayanan Kesehatan
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang Pelayanan Kebidanan
E Pengembangan kompetensi di Bidang Pelayanan Kebidanan
1 Pelatihan fungsional
2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
3 Pelatihan teknis/magang dibidang Pelayanan Kebidanan dan memperoleh
sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
4 Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas Jabatan Fungsional Bidan
dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja
F Kegiatan Lain yang Mendukung Pengembangan Profesi yang Ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan

Jumlah unsur Utama (I s/d III)

II UNSUR PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

A Pengajar/Pelatih di Bidang Pelayanan Kebidanan
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan
Kebidanan
B Keanggotaan dalam Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
C Tugas Lain yang Mendukung Pelaksanaan Tugas Jabatan Fungsional Bidan
 C
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
kebidanan
1
D Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Tidak Sesuai dengan Tugas Bidang
Jabatan Fungsional Bidan
Bidang Keterampilan:
a. Sarjana Muda / Diploma III
b. Sarjana / Diploma IV
Bidang Keahlian:
a. Doktor (S-3)
b. Magister (S-2)
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV
Jumlah unsur Penunjang

Lampiran : Pangkalan Bun, 31 Oktober 2021

1 Pernyataan melakukan kegiatan Pimpinan Puskesmas Pandu Senjaya
2 Pernyataan mengikuti diklat
3 Pernyataan melakukan kegiatan penunjang
4 Laporan Bulanan
5 Laporan harian dr. YORDAN PRADIKSA
6 SK pangkat terakhir dan PAK terakhir NIP. 19820121 201001 1 011
PRESTASI HARIAN
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JUMLAH

0
0
0

0
0
0
0
0
0

1 2 2 1 23

1 2 2 1 23
1 2 2 1 23
1 2

1 2
1 2
1 2

1 2

1 2

1 2
0
0

1 2

1 2
 1 2

1 2

1 2

1 3 2 11
1 3 2 11
5 4 23

1 1 1 5
0

1 2 2 1 23

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
1

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
KET
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN AHLI PERTAMA
NOMOR
Masa Penilaian Tanggal : 01 s/d 31 November 2021

I
1 Nama : RAUSAH.SST
2 NIP/No. Seri Karpeg : 19740628 200604 2 010
3 Tempat/Tanggal Lahir : Batang, 28 Juni 1974
4 Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda TK I / IIIb
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan Tertinggi : DIV Kebidanan
7 Jabatan Fungsional : Bidan Ahli Pertama
8 Unit Kerja : Puskesmas Pandu Senjaya
9 :
10 :

JUMLAH PRESTASI HARI

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 4 5 6 8 9 10 11 10 13 15 16

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1 Sekolah bidan / Diploma Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan
B
Pendidikan dan latihan fungsioanal di bidang kebidanan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
- Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II
Jumlah
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 2 1 2 1 1 2 3
2
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis
2 1 2 1 1 2 3
3 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 2 1 2 1 1 2 3
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
5 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis

6 Melakukan asuhan Kala II persalinan Fisiologis

7 Melakukan asuhan Kala III persalinan Fisiologis
8 Melakukan asuhan Kala IV persalinan Fisiologis

9
Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis
10 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis

11 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi

12 Memberikan Komunikasi Informasi dan edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu d
B Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
2
Melakukan asuhan neonatal esensial
 3 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam paska kelahiran
(KN 1)
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 paska
kelahiran (KN 2)
5 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 paska
kelahiran (KN 3)
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana
1 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi
2 1 2
2 Memfasilitasi konseling pra nikah
2 1 2
3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB) 5 5 3 1
D Pelayanan Kebidanan Komunitas
1 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan
kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan di Puskesmas
2
Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia
3 Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan desa
E Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah
3 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan

4 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan pencegahan komplikasi

5
Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di tingkat Puskesmas

F Melaksanakan Program Pemerintah

1 Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis, hepatitis B dari ibu ke
anak (PPIA) di Puskesmas atau Rumah Sakit
2 1 2 1 1 2 3
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Bidan
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan
B Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

internasional yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
nasional
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang
tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku

b. dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku

b. dalam bentuk makalah
 5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan
C Penerjemahan/Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
kebidanan
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan yang tidak dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
D Pembuatan Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis di Bidang
Pelayanan Kesehatan
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang Pelayanan Kebidanan
E Pengembangan kompetensi di Bidang Pelayanan Kebidanan
1 Pelatihan fungsional
2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
3 Pelatihan teknis/magang dibidang Pelayanan Kebidanan dan memperoleh
sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
4 Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas Jabatan Fungsional Bidan
dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja
F Kegiatan Lain yang Mendukung Pengembangan Profesi yang Ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan

Jumlah unsur Utama (I s/d III)

II UNSUR PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

A Pengajar/Pelatih di Bidang Pelayanan Kebidanan
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan
Kebidanan
B Keanggotaan dalam Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
C Tugas Lain yang Mendukung Pelaksanaan Tugas Jabatan Fungsional Bidan
 C
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
kebidanan
1
D Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Tidak Sesuai dengan Tugas Bidang
Jabatan Fungsional Bidan
Bidang Keterampilan:
a. Sarjana Muda / Diploma III
b. Sarjana / Diploma IV
Bidang Keahlian:
a. Doktor (S-3)
b. Magister (S-2)
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV
Jumlah unsur Penunjang

Lampiran : Pangkalan Bun, 31 November 2021

1 Pernyataan melakukan kegiatan Pimpinan Puskesmas Pandu Senjaya
2 Pernyataan mengikuti diklat
3 Pernyataan melakukan kegiatan penunjang
4 Laporan Bulanan
5 Laporan harian dr. YORDAN PRADIKSA
6 SK pangkat terakhir dan PAK terakhir NIP. 19820121 201001 1 011
PRESTASI HARIAN
17 18 19 20 22 23 24 25 26 27 29 30 31 JUMLAH

0
0
0

0
0
0
0
0
0

1 2 1 1 1 1 1 2 1 23

1 2 1 1 1 1 1 2 1 23
1 2 1 1 1 1 1 2 1 23
1 1

1 1
1 1
1 1

1 1

1 1

1 1
0
0

1 1

1 1
 1 1

1 1

1 1

1 2 8
1 2 8
1 4 4 5 28

0
0

1 2 1 1 1 1 1 2 1 23

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
1

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
KET
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN AHLI PERTAMA
NOMOR
Masa Penilaian Tanggal : 01 s/d 31 Desember 2021

I
1 Nama : RAUSAH.SST
2 NIP/No. Seri Karpeg : 19740628 200604 2 010
3 Tempat/Tanggal Lahir : Batang, 28 Juni 1974
4 Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda TK I / IIIb
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan Tertinggi : DIV Kebidanan
7 Jabatan Fungsional : Bidan Ahli Pertama
8 Unit Kerja : Puskesmas Pandu Senjaya
9 :
10 :

JUMLAH PRESTASI HARI

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1 Sekolah bidan / Diploma Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan
B
Pendidikan dan latihan fungsioanal di bidang kebidanan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
- Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II
Jumlah
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 1 1 1 1 1 2 1 2 1 3
2
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis
1 1 1 1 1 2 1 2 1 3
3 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 1 1 1 1 1 2 1 2 1 3
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 1 1
5 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis
1 1
6 Melakukan asuhan Kala II persalinan Fisiologis 1 1
7 Melakukan asuhan Kala III persalinan Fisiologis 1 1
8 Melakukan asuhan Kala IV persalinan Fisiologis
1 1
9
Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis
1 1
10 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis
1 1
11 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi
12 Memberikan Komunikasi Informasi dan edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu d
B Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 1
2
Melakukan asuhan neonatal esensial
1
 3 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam paska kelahiran
(KN 1) 1
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 paska
kelahiran (KN 2)
1
5 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 paska
kelahiran (KN 3)
1
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana
1 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi

2 Memfasilitasi konseling pra nikah

3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB)
D Pelayanan Kebidanan Komunitas
1 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan
kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan di Puskesmas
2
Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia
3 Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan desa
E Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah
3 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan

4 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan pencegahan komplikasi

5
Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di tingkat Puskesmas

F Melaksanakan Program Pemerintah

1 Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis, hepatitis B dari ibu ke
anak (PPIA) di Puskesmas atau Rumah Sakit
1 1 1 1 1 2 1 2 1 3
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Bidan
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan
B Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

internasional yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
nasional
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang
tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku

b. dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku

b. dalam bentuk makalah 1
 5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan
C Penerjemahan/Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
kebidanan
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan yang tidak dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah 1
D Pembuatan Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis di Bidang
Pelayanan Kesehatan
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang Pelayanan Kebidanan
E Pengembangan kompetensi di Bidang Pelayanan Kebidanan
1 Pelatihan fungsional
2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
3 Pelatihan teknis/magang dibidang Pelayanan Kebidanan dan memperoleh
sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
4 Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas Jabatan Fungsional Bidan
dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja
F Kegiatan Lain yang Mendukung Pengembangan Profesi yang Ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan

Jumlah unsur Utama (I s/d III)

II UNSUR PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

A Pengajar/Pelatih di Bidang Pelayanan Kebidanan
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan
Kebidanan
B Keanggotaan dalam Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
C Tugas Lain yang Mendukung Pelaksanaan Tugas Jabatan Fungsional Bidan
 C
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
kebidanan
1
D Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Tidak Sesuai dengan Tugas Bidang
Jabatan Fungsional Bidan
Bidang Keterampilan:
a. Sarjana Muda / Diploma III
b. Sarjana / Diploma IV
Bidang Keahlian:
a. Doktor (S-3)
b. Magister (S-2)
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV
Jumlah unsur Penunjang

Lampiran : Pangkalan Bun, 31 Desember 2021

1 Pernyataan melakukan kegiatan Pimpinan Puskesmas Pandu Senjaya
2 Pernyataan mengikuti diklat
3 Pernyataan melakukan kegiatan penunjang
4 Laporan Bulanan
5 Laporan harian dr. YORDAN PRADIKSA
6 SK pangkat terakhir dan PAK terakhir NIP. 19820121 201001 1 011
PRESTASI HARIAN
17 18 20 21 22 23 24 25 27 29 30 31 JUMLAH

0
0
0

0
0
0
0
0
0

1 1 1 1 18

1 1 1 1 18
1 1 1 1 18
1 1 4

1 1 4
1 1 4
1 1 4

1 1 4

1 1 4

1 1 4
0
0

1 1 3

1 1 3
 1 1 3

1 1 3

1 1 3

0
0
0

0
0

1 1 1 1 18

0
0

0
1
0
0

0
1

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
1

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
KET
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL AHLI PERTAMA
NOMOR
Masa Penilaian Tanggal : 1 JULI 2021 s/d 31 DESEMBER 2021

I
1 Nama : RAUSAH.SST
2 NIP/No. Seri Karpeg : 19740628 200604 2 010
3 Tempat/Tanggal Lahir : Batang, 28 Juni 1974
4 Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda TK I / IIIb
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan Tertinggi : DIV Kebidanan
7 Jabatan Fungsional : Bidan Ahli Pertama
8 Unit Kerja : Puskesmas Pandu Senjaya
9 :
10 :

BULAN
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
JULI AGST SEPT OKTB NOV DES JUMLAH AK
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1 Sekolah bidan / Diploma Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
2 Diploma II Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
3 Diploma III Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
B
Pendidikan dan latihan fungsioanal di bidang kebidanan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0
2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 0 0 0 0 0
3 Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0 0 0 0 0 0
4 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0 0 0 0
5 Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0 0 0 0 0 0
6 Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0 0 0 0 0 0
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
- Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah

II PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 37 27 27 23 23 18 155 0.002
2
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 0.002
37 27 27 23 23 18 155
3 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 37 27 27 23 23 18 155 0.003
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0 0 0 0 1 0 1 0.003
5 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis
0.015
0 0 0 0 1 0 1
6 Melakukan asuhan Kala II persalinan Fisiologis 0 0 0 0 1 0 1 0.005
7 Melakukan asuhan Kala III persalinan Fisiologis 0 0 0 0 1 0 1 0.005
8 Melakukan asuhan Kala IV persalinan Fisiologis
0.015
0 0 0 0 1 0 1
9
Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis 0.003
0 0 0 0 1 0 1
10 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis
0.003
0 0 0 0 1 0 1
11 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi 0 0 0 0 0 0 0 0.002
12 Memberikan Komunikasi Informasi dan edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu dan 0 0 0 0 0 0 0 0.015
B Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 0 0 0 2 1 3 6 0.005
2
Melakukan asuhan neonatal esensial 0.005
0 0 0 2 1 3 6
3 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam paska kelahiran
0.005
(KN 1) 0 0 0 2 1 3 6
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 paska
kelahiran (KN 2) 0.005
0 0 0 2 1 3 6
5 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 paska
kelahiran (KN 3) 0.005
0 0 0 2 1 3 6
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana
1 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi
0.005
10 2 17 11 8 0 48
 2 Memfasilitasi konseling pra nikah 11 2 17 11 8 0 49 0.004
3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB) 24 0 2 23 28 0 77 0.004
D Pelayanan Kebidanan Komunitas
1 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan kegiatan
UKM terkait pelayanan kebidanan di Puskesmas 0.014
0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia
0.004
0 0 0 0 0 0 0
3 Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan desa 0 0 0 0 0 0 0 0.012
E Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam
2 Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah
3 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan
4 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan penc. komplikasi
5
Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di tingkat Puskesmas 0.025
0 0 0 0 0 0 0
F Melaksanakan Program Pemerintah
1 Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis, hepatitis B dari ibu ke
anak (PPIA) di Puskesmas atau Rumah Sakit 0.003
20 22 27 23 23 18 133
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Bidan
Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Bidan
25% AK
kenaikan
pangkat
0 0 0 0 0 0 0
B Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/evaluasi
di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

internasional yang terindek 20
0 0 0 0 0 0 0
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
nasional 12.5
0 0 0 0 0 0 0
c. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
6
0 0 0 0 0 0 0
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/evaluasi
di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 8

b. dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 4
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

8
0 0 0 0 0 0 0
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina 4
0 0 0 0 0 0 0
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan:

a. dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 7

b. dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 3.5
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah 2.5
0 0 0 0 0 0 0
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 2
C Penerjemahan/Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
kebidanan
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
7
0 0 0 0 0 0 0
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina 3.5
0 0 0 0 0 0 0
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan yang tidak dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 3
b. dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 1.5
 D Pembuatan Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis di Bidang
Pelayanan Kesehatan
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang Pelayanan Kebidanan 3
0 0 0 0 0 0 0
E Pengembangan kompetensi di Bidang Pelayanan Kebidanan
1 Pelatihan fungsional 0 0 0 0 0 0 0 0.5
2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan 0 0 0 0 0 0 0 3
3 Pelatihan teknis/magang dibidang Pelayanan Kebidanan dan memperoleh
sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 15
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 9
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0 0 0 0 0 0 6
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0 0 0 0 3
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0 0 0 0 0 0 2
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0 0 0 0 0 0 1
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0 0 0 0 0 0.5
4 Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas Jabatan Fungsional Bidan dan
memperoleh sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 7.5
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 4.5
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0 0 0 0 0 0 3
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0 0 0 0 1.5
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0 0 0 0 0 0 1
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0 0 0 0 0 0 0.5
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0 0 0 0 0 0.25
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) 0 0 0 0 0 0 0 0.5
6 Kunjungan kerja 0.3
0 0 0 0 1 0 1
F Kegiatan Lain yang Mendukung Pengembangan Profesi yang Ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan kebidanan 0.5
0 0 0 0 0 0 0
Jumlah unsur Utama (I s/d III)

II UNSUR PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

A Pengajar/Pelatih di Bidang Pelayanan Kebidanan
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan
Kebidanan 0.4
0 0 0 0 0 0 0
B Keanggotaan dalam Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0 0 0 0 0 0 0 0.04
C Tugas Lain yang Mendukung Pelaksanaan Tugas Jabatan Fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan kebidanan
0.04
0 0 0 0 0 0 0
D Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 3
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 2
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 1
C 2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
35% AK
kenaikan
pangkat
0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Nasional
25% AK
kenaikan
pangkat
0 0 0 0 0 0 0
c. Tingkat Provinsi
15% AK
kenaikan
pangkat
0 0 0 0 0 0 0
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Tidak Sesuai dengan Tugas Bidang
Jabatan Fungsional Bidan
Bidang Keterampilan:
a. Sarjana Muda / Diploma III 0 0 0 0 0 0 0 4
b. Sarjana / Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 5
Bidang Keahlian:
a. Doktor (S-3) 0 0 0 0 0 0 0 15
 b. Magister (S-2) 0 0 0 0 0 0 0 10
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 5
Jumlah unsur Penunjang

Lampiran : Pangkalan Bun, 31 Desember 2021

1 Pernyataan melakukan kegiatan Pimpinan Puskesmas pandu Senjaya
2 Pernyataan mengikuti diklat
3 Pernyataan melakukan kegiatan penunjang
4 Laporan Bulanan
5 Laporan harian dr. YORDAN PRADIKSA
6 SK pangkat terakhir dan PAK terakhir NIP. 19820121 201001 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
Jalan Cilik Riwut II no. 210 Pangkalan Bun Kalimantan Tengah 74112
telp: (0532) 2031503. Email : info@dinkeskobar.com
Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id

PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
NOMOR :

Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Kotawaringin Barat Masa Penilaian : 1 JULI 2021 s/d 31 DESEMBER 2021

I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama RAUSAH.SST
2. NIP / No.seri Karpeg 19740628 200604 2 010
3. Nomor Seri Karpeg N.357148
4. Tempat/Tanggal Lahir Batang, 28 Juni 1974
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan D-IV Kebidanan
6. Jenis Kelamin Wanita
7. Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata Muda Tk. I / III B
8. Jabatan Fungsional Bidan Ahli Pertama
Lama 20 Tahun 00 Bulan
9. Masa Kerja Golongan
Baru 21 Tahun 7 bulan
10. Unit Kerja Puskesmas Pandu Senjaya Kec. Pandu Senjaya
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
A. Unsur Utama
1. Pendidikan
a. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/ Gelar 0.000
b. Pendidikan formal dan latihan Prajabatan 0.000
c. Pendidikan formal dan latihan mendapat STTPL 0.000
2. Pelayanan Kebidanan 172.447 2.427 174.874
3. Pengabdian pada masyarakat
4. Pengembangan Profesi
Jumlah Unsur Utama 172.447 2.427 174.874
B. Unsur penunjang
1. Kegiatan penunjang pelayanan kebidanan
Jumlah Unsur Penunjang 0.000 0.000
C. Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 172.447 2.427 174.874
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam jabatan -
Pangkat/Golongan Ruang -
Terhitung Mulai Tanggal -

Ditetapkan di : Pangkalan Bun

Pada Tanggal : 31 Desember 2021

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

KOTAWARINGIN BARAT

ACHMAD ROIS, SKM.M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19691104 199203 1 002
Tembusan disampaikan Kepada Yth,
1. Sekretariat Tim Penilai Jabatan Fungsional Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat di Pangkalan Bun
2. Pimpinan Puskesmas
3. PNS yang bersangkutan Saudara
4. Pertinggal