BPJS Kesehatan Cab.

SERANG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2108000022284

Provider : CINANGKA
Bulan Pelayanan : August 2021

Pelayanan : RJTP

Total Data : 10

Total Tagihan : Rp. 1.250.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi

100611010821P000001 JULAEHA 02/08/2021 MAMAY MAISAROH Rp. 125.000
kebidanan dan neonatal
Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi
100611010821P000109 ASIH 12/08/2021 dr. NELY NURMELANI Rp. 125.000
kebidanan dan neonatal
Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi
100611010821P000128 TATI SUPIATI 13/08/2021 EKA AYU PARAMITA SUBANDI Rp. 125.000
kebidanan dan neonatal
Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi
100611010821P000166 ADE FATIMAH 14/08/2021 YAMTINI Rp. 125.000
kebidanan dan neonatal
Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi
100611010821P000213 ROSALINDA 18/08/2021 WINDRY DESTRIANA,Amd.Keb Rp. 125.000
kebidanan dan neonatal
Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi
100611010821P000215 AAS ASHALILAH 18/08/2021 dr. NELY NURMELANI Rp. 125.000
kebidanan dan neonatal
Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi
100611010821P000284 DIAN RINI AGUSTIN 23/08/2021 MAMAY MAISAROH Rp. 125.000
kebidanan dan neonatal
Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi
100611010821P000292 SARYATI 24/08/2021 NOVIA YULIANI Rp. 125.000
kebidanan dan neonatal
Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi
100611010821P000293 NANIATUSADIAH 24/08/2021 NUR PRIYATININGSIH ZEN Rp. 125.000
kebidanan dan neonatal
Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi
100611010821P000311 RASDAH 27/08/2021 NOVIA YULIANI Rp. 125.000
kebidanan dan neonatal

Tanggal terima FPK, Tanggal, 08/09/2021

Verifikator Pengaju Klaim