BPJS Kesehatan Cab.

PURWOKERTO
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK
: P2210000012913
Provider
: Majenang II
Bulan Pelayanan
: October 2022
Pelayanan
: RJTP
Total Data
: 36
Total Tagihan
: Rp. 2.915.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan

111215021022P000151 KARWATI 04/10/2022 Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 125.000
dan neonatal
Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan
111215021022P000197 WATINAH 03/10/2022 Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 125.000
dan neonatal

111215021022P000398 SRI UTAMI 07/10/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 100.000

111215021022P000457 JOHARIYAH 01/10/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 100.000

111215021022P000458 LINA SARI NINGSIH 05/10/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 100.000

111215021022P000554 CICIH KURNIASIH 10/10/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 100.000

111215021022P000556 SITI KOMARIYAH 10/10/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 100.000

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan

111215021022P000565 SUSI SULASTRI 10/10/2022 Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 125.000
dan neonatal
Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan
111215021022P000600 MUSNGIDAH 09/10/2022 Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 125.000
dan neonatal
Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan
111215021022P000892 WINA YULIYANA 14/10/2022 Irma Rachmawati, Amd.Keb Rp. 125.000
dan neonatal
Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan
111215021022P001459 YUSNI ASTUTI 20/10/2022 Witma Novyta Ratnasari, Amd.Keb Rp. 125.000
dan neonatal

111215021022P001474 ALFI MA'RIFAH 12/10/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 100.000

111215021022P001480 SITI PARIYAH 14/10/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 100.000

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan

111215021022P001569 KUSTIRAH 22/10/2022 Irma Rachmawati, Amd.Keb Rp. 125.000
dan neonatal
 NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan

111215021022P001571 VIKA ARUMA DEWI 25/10/2022 Irma Rachmawati, Amd.Keb Rp. 125.000
dan neonatal

111215021022P001686 LILIS ROKHAYATI 27/10/2022 Pelayanan KB : Suntik Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 15.000

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan

111215021022P001761 DHEA DENIA PUTRI 27/10/2022 Agung Sri Rejeki, Amd.Keb Rp. 125.000
dan neonatal
Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan
111215021022P001778 ELI NURJANAH 29/10/2022 Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 125.000
dan neonatal

111215021022P001851 NANIA OPIARTI 31/10/2022 Pelayanan KB : Cabut IUD / Implant Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 100.000

111215021022P001853 SINTA APRIYANA 31/10/2022 Pelayanan KB : Suntik Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 15.000

111215021022P001854 ROHAYATI 31/10/2022 Pelayanan KB : Cabut IUD / Implant Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 100.000

111215021022Y000351 KARLINA 03/10/2022 Pelayanan KB : Suntik Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 15.000

111215021022Y000352 SITI MAESAROH 04/10/2022 Pelayanan KB : Suntik Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 15.000

111215021022Y000353 CHINTIA JULI YANTI 05/10/2022 Pelayanan KB : Suntik Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 15.000

111215021022Y000377 SRI RAHAYU 06/10/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 100.000

111215021022Y000395 NUR CAHYANI 07/10/2022 Pelayanan KB : Suntik Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 15.000

111215021022Y000396 NURYANA SARI 07/10/2022 Pelayanan KB : Suntik Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 15.000

111215021022Y000872 WASDI 14/10/2022 Pelayanan KB : Cabut IUD / Implant Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 100.000

111215021022Y000873 SITI MARYANA 13/10/2022 Pelayanan KB : Suntik Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 15.000

111215021022Y001037 MURYATI 17/10/2022 Pelayanan KB : Suntik Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 15.000

111215021022Y001039 ISROHANAH 17/10/2022 Pelayanan KB : Cabut IUD / Implant Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 100.000

111215021022Y001040 SAFITRI ROHANA 17/10/2022 Pelayanan KB : Suntik Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 15.000

111215021022Y001043 NURHAYATI 17/10/2022 Pelayanan KB : Cabut IUD / Implant Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 100.000

111215021022Y001044 DUSTI 17/10/2022 Pelayanan KB : Cabut IUD / Implant Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 100.000

111215021022Y001102 ULPAH 19/10/2022 Pelayanan KB : Suntik Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 15.000

111215021022Y001460 RASYATI 21/10/2022 Pelayanan KB : Cabut IUD / Implant Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 100.000

Tanggal terima FPK,

Tanggal, 17/11/2022
Verifikator Pengaju Klaim