PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jl. Panglima Sudirman 210 Turen Telp.0341-824214
Email:puskesmas.turen@gmail.com
MALANG 65175

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094 / / 35.07.103.118/ 2022

Pedoman : DPA SKPD PUSKESMAS TUREN

NO DPA : DPA/A.1/1/02.0.00.0.00.03.0035.001/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wahyu Widiyanti

NIP : 197807162005012009
Pangkat / Gol : Pembina Tk I / IVB
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Turen

MEMBERI TUGAS KEPADA

NO NAMA NIP TUJUAN / DESA TGL KEGIATAN

Dewi Novita Sari
Pendataan Sasaran
1 Bidan Skrining MI Raudlatul Pendataan Sasaran
16 Juli 2022
Islam Undaan di desa Skrining
Undaan

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan

hasilnya kepada pimpinan.
Demikian Surat Perintah Tugas untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Turen
Pada tanggal : 15 Juli 2022

Kepala Puskesmas Turen

dr. Wahyu Widiyanti

Pembina Tk I / IV B
NIP 197807162005012009
 Kode Rekening: 1.02.0.00.0.00.03.0035
5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2022

Sudah Terima dari : PENGGUNA ANGGARAN SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Biaya perjalanan Dinas Dalam Kota Kegiatan Pendataan Sasaran Skrining MI Raudlatul Islam
di desa Undaan . Tanggal. 16 Juli 2022

TERBILANG Rp. 50.000,-

Malang,….....................2022
Penerima

Dewi Novita Sari

Mengetahui / Menyetujui Pejabat Penata Usahaan Pejabat Pelaksana Bendahara

Kuasa Pengguna Anggaran Keuangan ( PPK ) Teknis Kegiatan Pengeluaran Pembantu
BLUD Unit Kerja BLUD Unit Kerja BLUD Unit Kerja BLUD Unit Kerja
Puskesmas Turen Puskesmas Turen Puskesmas Turen Puskesmas Turen

dr. Wahyu Widiyanti Maria Ulfah,Amd Keb Ruminawati, SST Nadia Nafis, Amd Keb
Pembina TK I / IV B Pengatur / II C Penata TK I /III D Pengatur / II C
Nip 197807162005012009 Nip 198503312017042006 Nip 196608051989012004 Nip 198511052017042007
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

UPT PUSKESMAS TUREN

Jl. Panglima Sudirman 210 Turen Telp.0341-824214
Email:puskesmas.turen@gmail.com
MALANG 65175

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Turen

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Dewi Novita Sari

3 a. Pangkat dan Golongan

b. Jabatan Bidan

c. Tingkat menurut peraturan perjalan

4 Maksud perjalanan dinas Pendataan Sasaran Skrining

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Desa Undaan

b. Tempat tujuan Pendataan Sasaran Skrining MI Raudlatul Islam

di desa Undaan
7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat 16 Juli 2022

c. Tanggal harus kembali 16 Juli 2022
8 Pengikut

9 Pembebanan Biaya
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Turen
Pada tanggal : 15 Juli 2022
Kepala Puskesmas Turen

dr. Wahyu Widiyanti

Pembina Tk I / IV B
NIP 197807162005012009
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Undaan
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 16 Juli 2022
Ke : Pendataan Sasaran Skrining
MI Raudlatul Islam Undaan
di desa Undaan

II. Tiba di : Pendataan Sasaran Skrining MI Raudlatul Berangkat dari : Desa Undaan
Islam Undaan di desa Undaan
Pada tanggal : 16 Juli 2022 Ke : Pendataan Sasaran Skrining MI Raudlatul
Islam Undaan di desa Undaan
Pada tanggal : 16 Juli 2022
Kepala Sekolah Kepala Sekolah

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Telah diperiksa , dengan teliti keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam kurun waktu yang sesingkat -
singkatnya

Kepala Puskesmas Turen

dr. Wahyu Widiyanti

Pembina Tk I / IV B
NIP 197807162005012009
VI. Catatan lain-lain
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung - jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kealpaannya.