PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

PUSKESMAS KARANGDOWO
Ngolodono, Karangdowo, Klaten No. Telp. 0272 898315

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Karangdowo

2. Nama Pegawai yang diperintah Noor Hartini, A.Md.Gz

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. Penata III c

6 Tahun 1997
b. Jabatan Petugas Gizi

c. Tingkat biaya perjalanan dinas

4. Maksud perjalanan dinas Pelacakan Balita Gizi Buruk

5. Alat angkut yang digunakan Roda 2 (dua)

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Karangdowo

b. Tempat tujuan Desa Ringinputih

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat 22 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali 22 Januari 2021

8. Pengikut 1 Sholiah Diah Wijayanti A.Md.Gz

9. Pembebanan anggaran APBD II

a. Instansi Puskesmas Karangdowo
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.02.16.15.5.2.1.23.03

10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Klaten
pada tanggal : 22 Januari 2021

Kepala Puskesmas Karangdowo

dr. Fitriah Siti Aisyah

NIP. 19780320 200501 2 015
EN KLATEN
GDOWO
Telp. 0272 898315

:
:
440/14.28/720/BOK/PUSK.KRDW/2021

N DINAS

A.Md.Gz

ari 2021

ala Puskesmas Karangdowo

dr. Fitriah Siti Aisyah

P. 19780320 200501 2 015
 I. SPPD Nomor : 440/14.28/720/BOK/PUSK.KRDW/2021
Berangkat dari : Puskesmas Karangdowo
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 22 Januari 2021
Ke : Desa Ringinputih

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Marini,S.ST
NIP. 19690523 199103 2 006

II. Tiba di : Desa Ringinputih Berangkat dari : Desa Ringinputih

Pada tanggal : 22 Januari 2021 Ke : Puskesmas Karangdowo
Pada tanggal : 22 Januari 2021

( ____________________________ ) ( ____________________________ )

V. Tiba kembali di : Puskesmas Karangdowo

Pada tanggal : 22 Januari 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa Perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Karangdowo

dr. Fitriah Siti Aisyah

NIP. 19780320 200501 2 015

VI. Catatan lain-lain

VIIPERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
PUSKESMAS KARANGDOWO
Ngolodono, Karangdowo, Klaten No. Telp. 0272 898315

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Tempat Berangkat : Puskesmas Karangdowo
Tujuan : Desa Ringinputih
Maksud : Pelacakan Balita Gizi Buruk
Lamanya : 1 ( Satu ) hari
Tanggal : 22 Januari 2021
Nomor SPPD : 440/14.28/720/BOK/PUSK.KRDW/2021

No. Uraian Kegiatan Ringkasan / Hasil

Desa Ringinputih Yang Melaporkan

____________________________ Noor Hartini, A.Md.Gz

NIP. 19820415 200604 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
PUSKESMAS KARANGDOWO
Ngolodono, Karangdowo, Klaten No. Telp. 0272 898315

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/14.28/720/BOK/PUSK.KRDW/2021

DASAR : DPA-Puskesmas Karangdowo Tahun Anggaran 2021

Nomor 1.02.1.02.02.29.16 15 5.2.1.23.03

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan

Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Pelacakan Balita Gizi Buruk
MENUGASKAN

NO Nama NIP Jabatan

1 Noor Hartini, A.Md.Gz 19820415 200604 2 015 Petugas Gizi

2 Sholiah Diah Wijayanti A.Md.Gz 19790219 201001 2 013 Petugas Gizi

Hari/ Tanggal : Jum'at 22 Januari 2021

Tempat Tujuan : Desa Ringinputih
Maksud Perjalanan : Pelacakan Balita Gizi Buruk

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan
dipergunakan sebagaimana mestinya

Karangdowo, 22 Januari 2021

Kepala Puskesmas Karangdowo

dr. Fitriah Siti Aisyah

NIP. 19780320 200501 2 015
atan

as Gizi
as Gizi