PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Mlowokarangtalun No. 132 Telp. (0292)7621031
Pulokulon, Kode Pos 58181
e_mail : puskesmas.pulokulon1@gmail.com

Lembar ke : …………………..
Kode No : ........................
Nomor : 094/ / VIII /2022

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

1. Pejabat Yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I

2. Nama Pegawai yang diperintah Asrini Amd

3 NIP 198308202005012008
4. a. Pangkat dan Golongan menurut IIIA Penata Muda
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Asisten apoteker
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
5. Maksud Perjalanan Dinas PISPK
6. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
7. a. Tempat berangkat Puskesmas Pulokulon I
b. Tempat tujuan Dsn Sugihan Ds. Tuko
8. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1(satu) Hari
b. Tanggal berangkat 12 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali 12 Agustus 2022
Pengikut Tanggal lahir
1..................
2..................
9. Pembebanan Anggaran Dana BOK Tahun 2022
a. Instansi Puskesmas Pulokulon I
b. Mata Anggaran 1.02.0.00.0.00.01.23.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Panunggalan
pada tanggal : 12 Agustus 2022

An. BUPATI GROBOGAN

Pejabat/Pegawai yang Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I
melaksanakan perintah

ASRINI ,Amd
NIP:19830820205012008 dr. ENDAH YULI RATNAWATI
NIP. 197407172006042019

c
 SPD No. : 094/ /VIII / 2022
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas pulokulon I
Pada tanggal : 12 Agustus 2022
Ke : Dsn Sugihan Desa Tuko

II Tiba di : Dsn Sugihan, Desa Tuko Berangkat dari : Dsn Sugihan Desa Tuko
Pada Tanggal : 12 Agustus 2022 Ke : Puskesmas Pulokulon 1
II Pada tanggal : 12 Agustus 2022
. Kepala : Kepala

III. Tiba di : Dsn Sugihan, Desa Tuko Berangkat dari : Dsn Sugihan Desa Tuko
Pada Tanggal : 12 Agustus 2022 Ke : Puskesmas Pulokulon 1
Kepala : Pada tanggal : 12 Agustus 2022
Kepala :

IV. Tiba di : Ds. Panunggalan Berangkat dari : Ds. Panunggalan

Pada Tanggal : 24 Desember 2018 Ke : Puskesmas Pulokulon I
Kepala : Pada tanggal : 24 Desember 2018
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Pulokulon I

Pada tanggal : 12 Agustus 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I

dr. ENDAH YULI RATNAWATI

NIP. 197407172006042019
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.