PERMOHONAN Model F.

Kepada Yth. :
Kepala DPMPTSP
Kabupaten Grobogan
Di
PURWODADI.

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

1. Nama : dr.Wahyu Indarti

2. Tempat / Tanggal Lahir : Blora,18 Maret 1981
3. Alamat :
4. Desa/Kelurahan : Desa Pranten RT02 RW 02
5. Kecamatan : Gubug
6. Kabupaten/Kota : Grobogan
7. Nomor Telp. : 08122827434

Mengajukan IZIN PRAKTIK Dokter Umum ke : satu

Di Sarana Pelayanan Kesehatan:
1. Nama Sarana : UPTD Puskesmas Tegowanu
2. Alamat : Jl.Gatot Subroto no 128
3. Desa/Kelurahan : Tegowanu
4. Kecamatan : Tegowanu
5. Kode Pos : 58165
6. Nomor Telp. : (0292) 5135150
7. Tempat Praktik
Yang Telah Ada : 2. Desa Pranten RT02 RW 02 Kec.Gubug
: 3. Klinik Griya Medika Jeketro Gubug
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
a. Surat Tanda Registrasi
b. Kartu Tanda Penduduk (eKTP)
c. Ijasah Terakhir
d. Surat persetujuan atasan langsung (untuk pemohon ASN)
e. Surat keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai SIP dan masih berlaku
f. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik di atas materai 6000
g. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi Dokter
h. Foto ukuran 4 x 6
i. SIP lama (bagi yang memperpanjang)/SIP yang lain (bila ada)
j. Surat pemberitahuan ke puskesmas setempat

Demikian Surat Permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya
tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin Praktik yang telah kami miliki dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Purwodadi,………………………………………

Materai
Rp.6.000,-

*Persyaratan permohonan terlampir.

(dr.Wahyu Indarti)