FORM HER-REGISTRASI ANGGOTA IKATAN APOTEKER INDONESIA

PD IAI JAWA BARAT

Kepada Yth, Bidang Pekerjaan Kefarmasian (pilih)

PD IAI JAWA BARAT di A. Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)

Bandung
Pada hari ini tanggal :
1.     Nama Lengkap
Gelar Lengkap
2.     Tempat Lahir
B. Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS)
C. Distribusi Kefarmasian (PBF)
D. Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin)
DATA ANGGOTA
01 desember 2014 Kota :
: Dedeh Mahmudah
: S. Farm., Apt
: Leuwimunding

3.     No. Anggota IAI Nasional : 12051987010595

4.     No. Anggota IAI Daerah Jabar : 3211703432
5.     Alamat email : defa05@yahoo.com
6.     Alamat Lengkap (sesuai KTP) : Dusun Pekauman RT/RW 02/01 blo
Leuwimunding Kab. Majalengka
Handphone/Telepon : 085724279858
7.   Instansi/Nama Tempat Bekerja : Apotik Klinik Pratama Mitra Prapata
Alamat Tempat Kerja : Jl. Raya Pasar Prapatan N0. 109 Panj
Sumberjaya-Majalengka

8.     Nomor STRA : 19870512/STRA-

UNPAD/2010/214195
9.     Nomor Sertifikat Kompetensi : 13.3871/PP.IAI/VIII/2010

10.  No. Notifikasi PD : .........

11.  No. Rekomendasi (PD/PC) : 049/RKM/IAI-MJL/2012
Tanggal diterbitkan : 16 Oktober 2012

12.  No. SIPA/SIKA : 503.11/003/Dinkes/II/2013

Tanggal diterbitkan : 11 Februari 2013

13.  Bergabung di IAI Cabang (Kab/Kt) Majalengka

14.  Laporan Capaian SKP 1 tahun terakhir Otomatis terisi melalui link Sheet Laporan (Perole
Jumlah SKP-Praktik Jumlah SKP-Pembelajaran
0 50
15.  Kewajiban (Her) Keanggotaan Rp 150.000,-
Informasi :
Informasi Tambahan :
a. Laksanakan juga Registrasi Online (bagi yang belum) untuk tergabung dalam Komunitas Apoteker Jawa Bara
http://www.iaijabar.net/kesekretariatan/registrasi-anggota/registers
b. Rekening Pembayaran : Ke MANDIRI No : 130-00-0055255-7 a.n. Pengurus Daerah
c. Softcopy (File) Permohonan ini kirimkan ke email : sekretariat.iaijabar@gmail.com
d. Fisik Permohonan ini berikut lampiran sebagaimana di bawah ini dikirimkan ke Sekretariat PD IAI Jawa Bar
 Jl. PHH Mustofa No.39 Grand Sucor Blok M-11 Bandung; Telp. 022-87241408
Lampirkan :
1)      Fotocopi KTA IAI Lama + KTP yang masih berlaku
2)      Fotocopi STRA
3)      Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang Anda peroleh
4)      Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang Anda peroleh
5)      Fotocopy SK Kepegawaian setahun terakhir (bagi di RS/PBF/Industri)
6)      Fotocopy Sertifikat Kompetensi terakhir yang Anda peroleh
7)      Bukti Transfer Her-Registrasi Anggota
8)      Fotocopy SKP terakhir selama 1 (satu) tahun terakhir

PENGURUS CABANG
IAI KAB/KOTA ............. Pemo

............................................................. .....
EKER INDONESIA

Formulir-
01H
tek, Klinik, Puskesmas)
HER-
talasi Farmasi RS) REGISTRA
SI
ANGGOTA
r/OT/Kosm/Makmin)

Kota : Majalengka
ahmudah
Apt
Tanggal Lahir : 12 Mei
1987
7010595
Berlaku s/d : 2013
yahoo.com
kauman RT/RW 02/01 blok minggu Desa-Kec.
nding Kab. Majalengka
79858
inik Pratama Mitra Prapatan Majalengka
asar Prapatan N0. 109 Panjalin Kidul Ke.
ya-Majalengka

2/STRA- Berlaku 2016

010/214195 s/d :
PP.IAI/VIII/2010 Berlaku 2015
s/d :
Tanggal : ........
M/IAI-MJL/2012
er 2012 Berlaku 12 Mei
s/d : 2016
03/Dinkes/II/2013
ari 2013 Berlaku 2018
s/d :
ka
link Sheet Laporan (Perolehan) SKP
Jumlah SKP-Pengabdian
0
00,-

unitas Apoteker Jawa Barat di :

-7 a.n. Pengurus Daerah IAI Jabar

iaijabar@gmail.com
ekretariat PD IAI Jawa Barat
 ............. ........
Pemohon,

........