Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN PENGGUNAAN OBAT PREKURSOR FARMASI*)

NAMA FASILITAS*) : BULAN :


ALAMAT : TAHUN :
NO IZIN FASILITAS :
JUMLAH RESEP : ................LEMBAR

Nama Obat Pemasukan


NO Prekursor farmasi Bentuk Stok Jumlah Penggunaan StokAkhir Ket
Sediaan/Kekuatan awal Tgl Dari No. Bets Jumlah Keseluruhan
Tujuan Penggunaan Jumlah

*) meliputi: Puskesmas untuk pelaporan Efedrine, Ergotamine, Ergometrine tablet/kapsul/kaplet/injeksi

Gunungsitoli,...……..2019
Apoteker Penanggung Jawab/
Pengelola Obat

Nama Lengkap
NIP.

Anda mungkin juga menyukai