Nama : _______________
NIM : _______________
1. RESEP
2. KELENGKAPAN RESEP
No. Uraian Pada Resep
Ada Tidak
Inscription
Identitas dokter
SIP Dokter
Alamat Dokter
Nomor Telepon
Tempat dan Tanggal Penulisan Resep
Invocatio
Tanda resep penulisan resep (R/)
Prescriptio
Nama Obat
Kekuatan Obat
Jumlah Obat
Signatura
Nama pasien
Jenis kelamin
Umur Pasien
Berat Badan
Alamat Pasien
Aturan Pakai
Iter/ tanda ulang
Subscriptio
Tanda tangan dokter
Kesimpulan:
Resep tersebut lengkap/ tidak lengkap (coret salah satu)
Kalau resep tidak lengkap jelaskan alasannya
Solusinya
3. MONOGRAFI OBAT
Tulis monografi obat berdasarkan farmakope/ buku monografi lainnya
No. Nama Obat/ Monografi
Bahan Obat
1 Organoleptis :
Khasiat :
Golongan :
Kelarutan :
Dosis lazim :
Dosis maksimum :
Kesimpulan:
Solusi jika tidak sesuai:
6. PERHITUNGAN BAHAN
No. Nama Bahan Perhitungan jumlah yang ditimbang