Nama :

Kelas :
JURNAL PRAKTIKUM FARMASETIKA
NPM :

(tempel resep di sini)

1. Telaah Administrasi
No. Aspek Telaah Ada/Tidak
1 Nama dokter
2 SIP dokter
3 Alamat & nomer telepon dokter
4 Tanggal penulisan resep
5 Paraf/tandatangan dan cap dokter
6 Nama pasien
7 Alamat pasien
8 Usia pasien
9 Berat badan pasien
10 Kejelasan tulisan
11 Ketepatan signatura (aturan pakai)

2. Telaah Farmasetika
N Nama Aspek Telaah *) Referensi
o. Obat Komposisi Bentuk Kelarutan Kekuatan Inkompatibilitas
bahan sediaan
1

2
3

*) Untuk sediaan semisolid dan cair ditambah kolom kelarutan bahan

3. Telaah Klinis
No. Nama Obat Aspek Telaah Referensi
Indikasi Dosis Kontra- Interaksi Efek
indikasi Obat samping
1

4
5

No. Aspek Telaah Ya/Tidak (jelaskan)

1 Ketepatan indikasi

2 Ketepatan dosis

3 Ketepatan cara pemberian,

waktu dan frekuensi
4 Duplikasi

5 Polifarmasi

6 Alergi

Perhitungan Dosis:

4. Tindak Lanjut & Usulan Perubahan (berdasarkan telaah administrasi, farmasetika dan
klinis)
5. Perhitungan Jumlah Bahan/ Obat
No. Nama Perhitungan Pengambilan/
Obat Penimbangan
1

6. Prosedur Pengerjaan:
7. Kemasan dan Penandaan
Wadah

Etiket

Pelengkap
(alat takar)

Penandaan
(tempel
etiket di
samping)

Label
(tempel
label di
samping)

8. Pemberian Informasi Obat kepada Pasien (tuliskan informasi penting yang perlu
disampaikan kepada pasien saat penyerahan obat)