1. Telaah Administrasi
No. Aspek Telaah Ada/Tidak
1 Nama dokter
2 SIP dokter
3 Alamat & nomer telepon dokter
4 Tanggal penulisan resep
5 Paraf/tandatangan dan cap dokter
6 Nama pasien
7 Alamat pasien
8 Usia pasien
9 Berat badan pasien
10 Kejelasan tulisan
11 Ketepatan signatura (aturan pakai)
2. Telaah Farmasetika
N Nama Aspek Telaah *) Referensi
o. Obat Komposisi Bentuk Kelarutan Kekuatan Inkompatibilitas
bahan sediaan
1
3. Telaah Klinis
No. Nama Obat Aspek Telaah Referensi
Indikasi Dosis Kontra- Interaksi Efek
indikasi Obat samping
1
2 Ketepatan dosis
3 Ketepatan cara pemberian,
waktu dan frekuensi
4 Duplikasi
5 Polifarmasi
6 Alergi
Perhitungan Dosis:
3
6. Prosedur Pengerjaan:
7. Kemasan dan Penandaan
Wadah
Etiket
Pelengkap
(alat takar)
Penandaan
(tempel
etiket di
samping)
Label
(tempel
label di
samping)
8. Pemberian Informasi Obat kepada Pasien (tuliskan informasi penting yang perlu
disampaikan kepada pasien saat penyerahan obat)