SKRINING RESEP

Hari Ke / Tanggal :
1) Aspek Administratif Resep 3) Aspek Klinis
PADA RESEP KRITERIA KETERANGAN
NO. URAIAN
ADA TIDAK 1 Indikasi
1 Nama dokter √
2 SIP dokter √
3 Alamat dokter √
4 Nomor telpon √
5 Tempat,Tgl Penulisan R/ √ 2 Kontraindikasi

6 Tanda R/ √
7 Nama obat √
8 Kekuatan obat √
9 Jumlah obat √
10 Nama pasien √ 3 Duplikasi /
polifarmasi
11 Jenis kelamin √
12 Umur pasien √ 4 Interaksi Obat

13 Berat badan √
14 Alamat pasien √
15 Aturan pakai obat √
16 Iter/tanda lain √ 5 Efek Samping

17 Paraf dokter √
2) Aspek Farmasetik
KESESUAIAN 6 Dosis
NO. URAIAN
SESUAI TIDAK
1 Bentuk Sediaan √
2 Stabilitas Obat √
3 Inkompatibilitas √
4 Cara pemberian √
5 Jumlah dan aturan pakai √