LEMBAR SKRINING RESEP

PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER

Hari ke- Tanggal : Tempat PKPA :
1) Aspek Administratif Resep 3) Aspek Klinis
PADA RESEP NO. KRITERIA KETERANGAN
NO. URAIAN
ADA TIDAK
1. Nama dokter
2. SIP dokter 1. Dosis
3. Alamat dokter
4. Telepon dokter
5. Tempat, Tgl Penulisan R/
6. Tanda R/
7. Nama obat 2. Indikasi
8. Kekuatan obat
9. Jumlah obat
10. Nama pasien
11. Umur pasien
12. Jenis kelamin 3. Kontraindikasi
13. Berat badan
14. Tinggi badan
15. Alamat pasien
16. Aturan pakai obat
Duplikasi /
17. Iter / tanda lain 4.
polifarmasi
18. Paraf dokter
19. Informasi Alergi
2) Aspek Farmasetik Catatan
PADA RESEP Gejala pasien :
NO. URAIAN
SESUAI TIDAK 5. Interaksi obat
1. Nama obat
Bentuk sediaan dan Diagnosa dokter :
2.
kekuatan
3. Stabilitas obat
4. Inkompatibilitas
5. Cara pemberian Lain – lain:
6. Efek samping
6. Jumlah obat
7. Aturan pakai