SKRINING RESEP

APOTEK NISMAN FARMA

Jl. Persatuan No. 5, Sukabumi Selatan
Kebon Jeruk, Jakarta Barat
Telp. 0896 2139 3313

Dokter : No. SIP :

Ruangan :
Alergi :
Jakarta,

Nama pasien :
No. Rekam Medik :
Umur :
Berat Badan :
Ttd

A. Persyaratan Administratif

Pada Resep
No. Uraian
Ada Tidak
Inscriptio
1. Nama dokter
2. SIP
3. Alamat dokter
4. Nomor Telepon Dokter
5. Tanggal penulisan resep
Invocatio
6. Tanda Resep (R/)
Prescription/Ordonatio
7. Nama Obat
8. Kekuatan Obat
9. Jumlah Obat
Signatura
10. Nomor MR
11. Nama pasien
12. Umur
13. Jenis kelamin
14. Berat Badan
B. Kesesuaian Farmasetis

No. Bentuk Sediaan Checklist Uraian

1. Bentuk sediaan
2. Dosis
3. Stabilitas
4. Inkompatibilitas
5. Cara dan lama pemberian

Dosis Obat

Dosis
No. Nama Obat Dalam Dosis Inisiasi Kesimpulan Rekomendasi
Resep
1.
2.
3.
4.
5.
6.

C. Pertimbangan Klinis

No. Kriteria Uraian Kesimpulan

1. Indikasi
2. Kontraindikasi
3. Interaksi
4. Duplikasi / Polifarmasi
5. Alergi
6. Efek Samping
7. Adverse Drug Reaction
(Reaksi Obat Yang
Merugikan)