INDIKATOR MUTU

1. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Judul Indikator Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Dasar pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2. Rumah Sakit dituntut untuk memberikan pelayanan
yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan
dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase

Numerator Jumlah seluruh pasien Instalasi Farmasi yang disurvey

dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
(pembilang)
pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi :
Jumlah pasien Instalasi Farmasi dikurangi jumlah pasien
yang mengalami kesalahan pemberian obat.
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah seluruh pasien Instalasi Farmasi yang disurvey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat

X100%
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvey
Metode Pengumpulan Concurrent (Survei harian)
Data
Sumber Data Catatan Kesalahan pemberian Obat
Instrumen Formulir Kesalahan pemberian Obat
Pengambilan Data
Besar Sampel  Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
  Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling/Stratified
Sampel Random sampling
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan. Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
2. Tidak Adanya Obat Tidak Terlayani

Judul Indikator Tidak Adanya Obat Tidak Terlayani

Dasar pemikiran 1. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tetang
Sistem Kesehatan Nasional
2. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 63 Tahun
2014 tentang Pengadaan Obat Berdasarkan E-
Catalog Elektronik (E-Catalogue)
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah
Sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.0/MENKES/659/2017 tentang Formularium
Nasional
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
189/MENKES/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat
Nasional.
Dimensi Mutu Keselamatan
Berorientasi kepada pasien/pengguna layanan
Efektif
Efisien
Tujuan Mengukur jumlah item obat yang tidak terlayani sehingga
bisa meminimalisir pasien tidak mendapatkan pengobatan
yang paripurna
Definisi Operasional 1. Resep adalah permintaan obat secara tertulis dari
dokter umum, dokter gigi, atau dokter hewan yang
wajib ditelaah ketepatannya oleh Apoteker.
2. Penulis resep adalah dokter, dokter gigi atau penulis
resep lain yang diberi wewenang.
3. Permintaan obat dapat dilayani jika tulis pada lembar
resep resmi RSUD NGIMBANG.
4. Lembaran resep dilayani apabila sudah memenuhi
persyaratan administrasi, meliputi:
a. Identitas penulis resep/nama dokter.
b. Tempat dan tanggal penulisan resep
c. Identitas pasien: nama pasien, nomor r e k a m
medik, tanggal lahir, alamat, riwayat
a l e r g i , berat badan jika diperlukan, khususnya
 untuk pasien anak-anak.
d. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan item
resep atau item obat.
e. Nama obat (generik atau paten bila diperlukan),
satuan dosis/kekuatan, rute atau bentuk
sediaan, jumlah obat, signa obat dituliskan
dengan jelas.
f. Penulisan k/p, atau prn harus disertai
dengan indikasi penggunaan atau kapan
diperlukan, misalnya: prn sakit kepala atau prn
mual.
g. Bila ada permintaan obat yang tulisannya
mirip dengan obat lain (lihat daftar obat
LASA), beri tanda garis bawah atau huruf kapital.
h. Tanda tangan/paraf dokter penulis resep di
bagian akhir penulisan resep sesuai dengan
undang-undang yang berlaku.
i. Tanda seru atau paraf dokter untuk resep obat
yang mengandung obat dengan jumlah dosis
yang melebihi dosis maksimum.
5. Pada penulisan obat narkotika dan
psikotropika/khusus agar sah harus dibubuhi tanda
tangan dokter (bukan paraf).
6. Tanda tangan dan paraf dokter dalam penulisan
resep sesuai dengan spesimen tanda tangan dan
paraf.
7. Formularium Rumah Sakit disusun oleh Tim Farmasi
dan Terapi yang disepakati oleh Staf Medik dengan
mengacu pada Formularium Nasional
8. Dalam penerapan penggunaan formularium, kebijakan
yang dibuat adalah:
a. Restriksi/Batasan
Pembatasan terkait indikasi, kualifikasi dokter
penulis resep, jumlah maksimal obat yang dapat
diresepkan, dan durasi pengunaan obat.
b. Substitusi
Penggantian obat oleh Instalasi Farmasi ada dua
jenis:
- Substitusi generik
Penggantian obat dalam resep dengan
 sediaan lain yang terdapat di formularium yang
memiliki zat aktif sama, dengan persetujuan
dokter penulis resep dan/atau pasien
- Substitusi terapeutik
Penggantian obat dalam resep dengan
sediaan lain yang zat aktifnya berbeda tetapi
dalam kelas terapi yang sama, dengan
meminta persetujuan dokter penulis resep.
Petugas farmasi menuliskan pada lembar
resep: nama obat pengganti, tanggal dan jam
komunikasi, nama dokter yang memberi
persetujuan
9. Jika dokter menulis obat di luar formularium maka
farmasis/TTK akan menghubungi dokter dan
menginformasikan bahwa obat tersebut di luar
formularium dan tidak tersedia di unit farmasi.
Farmasis/TTK akan menginformasikan alternatifnya.
Jika obat tidak ada alternatifnya dalam formularium,
proses pengadaan obat tersebut mengikuti prosedur
rumah sakit.
10. Auditor adalah orang yang paham dan
memiliki kompetensi untuk melakukan
penilaian perhitungan jumlah item obat yang tidak
terlayani dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah item obat yang tidak terlayani
(pembilang)
Denominator Jumlah resep pasien Instalasi Farmasi RSUD Ngimbang
(penyebut)
Target Pencapaian 100 %
Kriteria Inklusi :
Seluruh resep pasien yang dilayani oleh Instalasi Farmasi
RSUD Ngimbang, baik resep BPJAS atau umum
Kriteria:

Kriteria Eksklusi :
Obat yang ada substitusi/penggantinya
Formula Jumlah item obat yang tidak terlayani
X100%
Jumlah resep pasien Instalasi Farmasi
RSUD
Ngimbang
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Catatan Obat Tidak Terlayani
Instrumen Formulir Obat Tidak Terlayani
Pengambilan Data
 Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan. Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
3. Pasien pasca pembiusan ditransfer dari RR ke ruangan sesuai skor pemulihan

Judul Indikator Pasien pasca pembiusan ditransfer dari RR ke ruangan

sesuai skor pemulihan
Dasar pemikiran Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Peraturan Menteri kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus Kepada Pasien
3. Kesinambungan
Tujuan Proses
Definisi Operasional Melakukan observasi pasien setelah operasi dan mempermu
dah proses memindahkan pasien dari ruang pulih sadar
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pasien pasca operasi dengan bromage skor 0 yang pi
ndah ke rawat inap
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien pasca operasi dengan teknik spinal anastesi
(penyebut)
Target Pencapaian 100 %
Kriteria Inklusi :
Semua pasien pasca operasi dengan General Anastesi.
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien pasca operasi dengan bromage skor 0
yang pindah ke rawat inap
X100%
Jumlah pasien pasca operasi dengan teknik
spinal anastesi
Metode Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Hasil Observasi
Instrumen Formulir Pasien pasca pembiusan ditransfer dari RR ke
Pengambilan Data ruangan sesuai skor pemulihan
 Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan. Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan
 4. Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi

Judul Indikator Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi

Dasar pemikiran Standar Pelayanan Minimal
Dimensi Mutu Kenyamanan, Efektifitas, Efisiensi
Tujuan Tergambarnya kemempuan instalasi laundry dalam mencukupi
kebutuihan linen di rumah sakit
Definisi Operasional Ketersediaan linen adalah tersedianya linen yang terdiri dari sprei,
saryng bantal, selimut, sticklaken dan perlak dalam jumlah cukup.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah linen steril yang dapat disediakan untuk kamar operasi
(pembilang) dalam 1 hari
Denominator Jumlah permintaan kebutuhan linen steril untuk kamar operasi
(penyebut) dalam 1 hari
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi :
Semua linen kamar operasi
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah linen steril yang dapat disediakan untuk kamar
operasi dalam 1 hari
X100%
Jumlah permintaan kebutuhan linen steril untuk kamar
operasi dalam 1 hari
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Data sekunder dari \laporan CSSD
Instrumen Formulir Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi
Pengambilan Data
 Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling/Stratified
Sampel Random sampling
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan. Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi CSSD Laundy
5. Pengolahan baku mutu limbah cair

Judul Indikator Pengolahan baku mutu limbah cair

Dasar pemikiran 1. SK. Gub. Jatim no 72 Tahun 2013 tentang
baku mutu limbah cair untuk kegiatan Rumah
Sakit.
2. Standar minimal rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan
limbah cair rumah sakit

Definisi Operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
diangap aman bagi keselamatan ,yang merupakan ambang
batas yang di tolerirdan diukur dengan indicator :
a. BOD ( biological oxygen demand ) : 30 mg/liter
b. COD ( chemical oxygen demand ) : 80 mg/liter
c. TSS ( total suspend solid ) 30 mg/liter
d. PH : 6-9
Jenis Indikator Outcome
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang
(pembilang) sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi :
Semua hasil pemeriksaan limbah cair
Kriteria:

Kriteria Eksklusi :
Formula Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair
rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu
X100%
Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Catatan Pengolahan baku mutu limbah cair
Instrumen Formulir Pengolahan baku mutu limbah cair
Pengambilan Data
Besar Sampel  Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
  Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling/Stratified
Sampel Random sampling
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan. Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala IPL
6. Angka pelaksanaan kredensial perawat dan bidan pegawai lama

Judul Indikator Angka pelaksanaan kredensial perawat dan bidan pegawai

lama
Dasar pemikiran Pemberian kewenangan sesuai kompetensinya
Dimensi Mutu Efektifitas , Kesinambungan
Tujuan Untuk memberikan jaminan bahwa perawat dan bidan yang
bekerja dan memberikan pelayanan kepada pasien adalah
perawat dan bidan yang kompeten.
Definisi Operasional Angka pelaksanaan kredensial perawat dan bidan lama
adalah perawat dan bidan yang telah bekerja lebih dari 1
tahun.
Re kredensial adalah proses evaluasi dan verifikasi ulang
terhadap perawat dan bidan untuk menilai dan menentukan
kelayakan pemberian kewenangan klinis sesuai
kompetensinya.
Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staff perawat
maupun bidan untuk menentukan kelayakan di berikan
kewenangan klinis.
Jenis Indikator Outcome
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah perawat dan bidan lama yang mengikuti proses re
(pembilang) kredensial
Denominator Jumlah seluruh perawat dan bidan lama yang harus
(penyebut) mengikuti proses re kredensial.
Target Pencapaian ≤ 5%
Kriteria Inklusi :
Seluruh perawat dan bidan lama yang bekerja lebih dari 1
tahun.
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Seluruh perawat dan bidan lama yang bekerja kurang dari 1
tahun
Formula Jumlah perawat dan bidan lama yang mengikuti
proses re kredensial
X100%
Jumlah seluruh perawat dan bidan lama yang harus
mengikuti proses re kredensial
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Dokumentasi komite keperawatan.
Instrumen Formulir Angka pelaksanaan kredensial perawat dan bidan
Pengambilan Data pegawai lama
 Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Tahunan
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Ketua Komite Keperawatan
 7. Plebitis

Judul Indikator Plebitis

Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan
Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
Dimensi Mutu Keselamatan, efektif, dan efisien
Tujuan 1. Melakukan surveilans HAIs pada angka kejadian phlebitis
akibat penggunaan kateter perifer line (infus).
2. Menjamin keselamatan pasien yang terpasang alat
Kesehatan untuk mengurangi risiko infeksi.
Definisi Operasional Plebitis adalah inflamasi vena yang disebabkan adanya
infeksi pada daerah local tusukan infus ditemukan tanda
tanda merah seperti terbakar, bengkak, sakit bila ditekan,
ulkus sampai eksudat purulent atau mengeluarkan cairan
disebabkan baik oleh iritasi kimia maupun mekanik yang
sering disebabkan oleh komplikasi terapi intervena
Jenis Indikator Output
Satuan Pengukuran Per mil
Numerator Jumlah kasus pasien plebitis
(pembilang)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter intravena perifer
(penyebut) menetap
Target Pencapaian < 5 permil
Kriteria Inklusi
 Semua pasien yang dipasang kateter intravena perifer di
Kriteria: RSUD Ngimbang menetap.
Kriteri Eksklusi
 Tidak ada
Formula Jumlah Pasien Plebitis x 1000
Jumlah lama terpasang intravena perifer menetap
Metode Pengumpulan Prospektif
Data
Sumber Data Data primer
Instrumen Lembar observasi
Pengambilan Data
  Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Periode Analisis dan  Tabel
Pelaporan Data  Run chart
Penanggung Jawab Ketua Komite PPI
8. Infeksi Saluran Kemih

Judul Indikator 1. National Healthcare Safety Network melaporkan angka

kejadian CAUTI sekitar 3,1 — 7,5 Infeksi per 10000 kateter-
hari, untuk Indonesia angka kejadian CAUTI secara pasti
belum jelas.
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien.
3. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Dasar pemikiran Keselamatan, efektif, dan efisien
Dimensi Mutu 1. Untuk mengukur adanya kejadian ISK di RSUD Ngimbang.
2. Menjamin keselamatan pasien yang terpasang alat Kesehatan
untuk mengurangi risiko infeksi.
Tujuan 1. Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang terjadi akibat
penggunaan urine kateter menetap (indwelling catheter) > 2
hari kalender.
2. Ditemukan setidaknya satu dari tanda atau gejala klinis
sebagai berikut :
 Demam (>38oC)
 Nyeri tekan suprapubic
 Nyeri atau nyeri pada sudut kostovertrebalis
 Urgensi kemih
 Frekuensi kencing
 Disuria
3. Terdapat hasil test diagnostic :
 Test carik celup (dipstick) positif untuk lekosit esterase dan
atau nitrit
 Piuria (terdapat lebih dari 10 lekosit per ml atau terdapat 3
lekosit per lapang pandangan besar, mikroskop kekuatan
tinggi/1000 kali dari urine tanpa dilakukan sentrifugasi.
 Ditemukan kuman dengan pewarnaan gram dari urine yang
tidak di sentrifugasi
 Paling sedikit 2 kultur urine ulangan didapatkan uropatogen
yang sama < 10 pangkat 5 koloni/ml kuman pathogen
tunggal.
 Dokter mendiagnosis sebagai ISK dan memberikan terapi
sesuai untuk ISK.
Definisi Operasional 4. National Healthcare Safety Network melaporkan angka
 kejadian CAUTI sekitar 3,1 — 7,5 Infeksi per 10000 kateter-
hari, untuk Indonesia angka kejadian CAUTI secara pasti
belum jelas.
5. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien.
6. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Jenis Indikator Output
Satuan Pengukuran Per mil
Numerator Jumlah kasus ISK
(pembilang)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap
(penyebut)
Target Pencapaian < 7.5 permil
Kriteria Inklusi
 Semua pasien yang dipasang kateter di RSUD Ngimbang
terkait lebih dari 2 hari kalender.

Kriteria:
Kriteri Eksklusi
 Pasien yang dipasang kateter urine di RSUD Ngimbang
 Pasien yang dipasang kateter urine menetap di RSUD
Ngimbang terkait kurang dari 2 hari kalender
Formula Jumlah Pasien ISK x 1000
Jumlah lama hari pemakain kateter urine menetap
Metode Pengumpulan Prospektif dan retroskpektif
Data
Sumber Data  Data primer dan sekunder
Instrumen Observasi langsung atau data bersumber dari rekam medis
Pengambilan Data
Semua pasien yang terpasang kateter urine menetap selama 2
Besar Sampel
hari kalender
Cara Pengambilan  Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Sampel  Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Periode Pengumpulan Harian
Data
Penyajian Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Periode Analisis dan  Tabel
Pelaporan Data  Run chart
Penanggung Jawab Ketua Komite PPI
9. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Judul Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan
Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
Dimensi Mutu Keselamatan, efektif, dan efisien
Tujuan 1. Untuk mengukur adanya kejadian VAP di RSUD
Ngimbang.
2. Menjamin keselamatan pasien yang terpasang alat
Kesehatan untuk mengurangi risiko infeksi.
Definisi Operasional Ventilator associated pneumonia adalah infeksi saluran
nafas bawah yang mengenai parenkim paru setelah
pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya
tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran nafas.
Jenis Indikator Output
Satuan Pengukuran Per mil
Numerator Jumlah kasus VAP
(pembilang)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian mesin ventilasi mekanik
(penyebut) menetap
Target Pencapaian < 7.5 permil
Kriteria Inklusi
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
 Demam (>38oC) tanpa ditemui tanda penyebab lainnya.
 Leukopenia (< 4000 WBC/mm3) atau Lekositosis
(>12.000 SDP/mm3)
 Timbulnya onset baru sputum purulent atau perubahan
sifat sputum
Kriteria:
 Peningkatan fraksi inspirasi oksigen > 0,2 dari FiO2
sebelumnya
 Peningkatan PEEP setiap hari sebesar > 3cmH20 dari
PEEP sebelumnya selama 2 hari berutut turut.
Kriteri Eksklusi
 Pasien dengan pneumonia sebelum pemasangan
ventilasi mekanik
Formula Jumlah Pasien VAP x 1000
 Jumlah hari terpasang ventilator pada pasien tidak
mengalami pneumonia sebelumnya
Metode Pengumpulan Prospektif dan retroskpektif
Data
Sumber Data Data primer dan sekunder
Instrumen Observasi langsung atau data bersumber dari rekam medis
Pengambilan Data
 Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling /
Sampel Systematic Random Sampling
Periode Pengumpulan Harian
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan. Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Ketua Komite PPI
10. Infeksi Daerah Operasi

Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi

Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan
Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
Dimensi Mutu Keselamatan, efektif, dan efisien
Tujuan 1. Untuk mengukur adanya kejadian IDO di RSUD
Ngimbang.
2. Menjamin keselamatan pasien yang terpasang alat
Kesehatan untuk mengurangi risiko IDO.
Definisi Operasional Infeksi daerah operasi adalah infeksi yang terjadi pasca
operasi dalam kurun waktu 30 hari dan infeksi tersebut
hanya melibatkan kulit dan jaringan subkutan pada tempat
insisi dengan setidaknya ditemukan salah satu tanda
sebagai berikut :
 Gejala infeksi : kemerahan, panas, bengkak, nyeri, fungsi
laesa terganggu.
 Cairan purulent
 Ditemukan kuman dari cairan atau tanda dari jaringan
superfisial.
Jenis Indikator Output
Satuan Pengukuran Persen
Numerator Jumlah kasus IDO
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan operasi
(penyebut)
Target Pencapaian < 2 persen
Kriteria: Kriteria Inklusi
 Infeksi luka operasi superficial adalah infeksi luka operasi
yang terjadi 30 hari setelah operasi dan hanya mengenai
kulit dan jaringan subkutan dengan gejala : aliran nanah
purulent dari tempat insisi atau terdapat minimal salah
satu gejala infeksi berikut yaitu : bengkak, kemerahan,
nyeri, panas.
 Infeksi luka operasi dalam adalah infeksi yang terjadi 30
 hari sampai 90 hari pasca Tindakan operasi dengan
kriteria terdapat salah satu keadaan sebagai berikut :
terdapat drainase purulent dari tempat insisi dalam,
biakan positif dari specimen berupa cairan yang keluar
dari luka atau jaringan insisi dalam yang diambil dengan
cara aseptic. Insisi superficial yang disengaja dibuka oleh
dokter dan memberikan hasil kultur positif atau tidak
dilakukan kultur dan terdapat setidaknya satu gejala atau
tanda seperti bengkak, kemerahan, nyeri, demam dengan
suhu 38oC. Dokter yang merawat menyatakan infeksi.
 Infeksi luka operasi organ/rongga adalah infeksi yang
terjadi 30 hari-90 hari pasca Tindakan operasi
menyangkut bagian tubuh kecuali insisi kulit, fascia,
lapisan otot yang dibuka atau di manipulasi selama
Tindakan operasi dan terdapat paling sedikit satu
keadaan berikut : terdapat drainase purulent yang berasal
dari drain yang ditempatkan pada organ/rongga terkait,
biakan positif dari specimen berupa cairan yang keluar
dari luka atau jaringan organ/rongga terkait, abses atau
tanda infeksi yang melibatkan oragn/rongga yang
dibutuhkan dengan pemeriksaan langsung, prosedur
infasiv, pemeriksaan histologi atau pemeriksaan radiologi,
dan dokter yang menangani menyatakan terjadi IDO.
 Jenis Operasi
 Bersih : dilakukan pada daerah / kulit yang pada kondisi
pra bedah tidak terdapat peradangan dan tidak membuka
tractus respiratorius, tractus gastrointestinal, orofaring,
traktur urinarius, atau traktus bilier, operasitractusana
dengan penutupan kulit primer, dengan atau tanpa
pemakaian drain tertutup.
 Bersih tercemar : luka operasi yang membuka tractus
digestivus, tractus bilier, tractus urinarius, tractus
respiratorius sampai dengan orofaring, atau tractus
reproduksi kecuali ovarium.
Kriteri Eksklusi
 Pasien yang dilakukan operasi di luar RSUD Ngimbang
Formula Jumlah Pasien IDO x 100
Jumlah pasien yang dioperasi
Metode Pengumpulan Prospektif dan retroskpektif
Data
Sumber Data Data primer dan sekunder
Instrumen Lembar observasi
Pengambilan Data
 Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan. Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Ketua Komite PPI
11. Ketepatan Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pasien Yang Urgen/Cito

Judul Indikator Ketepatan Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan

Laboratorium Pasien Yang Urgen/Cito
Dasar pemikiran Permenkes tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan
upaya
Pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan
yang aman dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien.
Definisi Operasional 1.Pemeriksaan laboratorium Urgen/Cito adalah
pemeriksaan laboratorium yang sifatnya
mendesak/darurat karena keadaan pasien yang
membutuhkan diagnosis dan tindakan segera.
2.Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium pasien yang urgen/cito dihitung mulai
dari sampel di terima sampai penyampaian laporan
hasil pemeriksaan kepada dokter/ruangan yang
meminta pemeriksaan tersebut.
3. Standar Waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium cito adalah < 45 menit
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan < 30 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang survei
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi :
Semua pasien yang hasil pemeriksaan laboratorium pasien
Kriteria: yang urgen/cito

Kriteria Eksklusi :
Formula Jumlah hasil kritis laboratorium yang
dilaporkan < 30 menit
X100%
Jumlah hasil kritis laboratorium yang survei
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Catatan Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan
Sumber Data
Laboratorium Pasien Yang Urgen/Cito
Instrumen Formulir Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan
Pengambilan Data Laboratorium Pasien Yang Urgen/Cito
 Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan. Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
12. Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Golongan

Judul Indikator Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Golongan

Dasar pemikiran Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit DepKes RI 2008
Pedoman SDM RSUD Ngimbang Lamongan
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai..
Definisi Operasional Kenaikan pangkat PNS adalah penghargaan yang diberikan
atas prestasi kerja dan pengabdian PNS yang bersangkutan
terhadap negara, dimaksudkan sebagai dorongan untuk lebih
meningkatkan prestasi kerja dan pengabdiannya.
Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode
dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober
Jenis Indikator Outcome
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
(pembilang) kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat dalam satu tahun
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi :
Pekerja tetap yang bekerja di unit-unit layanan yang telah
memenuhi persyaratan kenaikan golongan
Kriteria:

Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
periode kenaikan pangkat dalam satu tahun
X100%
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Data sekunder dari catatan Waktu Pengusulan Kenaikan
Sumber Data
Golongan
Instrumen Formulir Waktu Pengusulan Kenaikan Golongan
Pengambilan Data
 Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan. Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kasi Umum dan Kepegawean