INDIKATOR MUTU

1. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Judul Indikator Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Dasar pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
2. Rumah Sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang
bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat
menjangkau seluruh lapisan masyarakat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase

Numerator (pembilang) Jumlah seluruh pasien Instalasi Farmasi yang disurvey dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi :
Jumlah pasien Instalasi Farmasi dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan pemberian obat.
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah seluruh pasien Instalasi Farmasi yang disurvey dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat

X100%
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvey
Metode Pengumpulan Concurrent (Survei harian)
 Data
Sumber Data Catatan Kesalahan pemberian Obat
Instrumen Pengambilan Formulir Kesalahan pemberian Obat
Data
 Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling/Stratified Random
Sampel sampling
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan. Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi

2. Tidak Adanya Obat Tidak Terlayani

Judul Indikator Tidak Adanya Obat Tidak Terlayani
Dasar pemikiran 1. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tetang Sistem
Kesehatan Nasional
2. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 63 Tahun 2014
tentang Pengadaan Obat Berdasarkan E-Catalog
Elektronik (E-Catalogue)
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.0/MENKES/659/2017 tentang Formularium
Nasional
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
189/MENKES/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat
Nasional.
Dimensi Mutu Keselamatan
Berorientasi kepada pasien/pengguna layanan
Efektif
Efisien
Tujuan Mengukur jumlah item obat yang tidak terlayani sehingga bisa
meminimalisir pasien tidak mendapatkan pengobatan yang
paripurna
Definisi Operasional 1. Resep adalah permintaan obat secara tertulis dari dokter
umum, dokter gigi, atau dokter hewan yang wajib ditelaah
ketepatannya oleh Apoteker.
2. Penulis resep adalah dokter, dokter gigi atau penulis resep
lain yang diberi wewenang.
3. Permintaan obat dapat dilayani jika tulis pada lembar resep
resmi RSUD NGIMBANG.
4. Lembaran resep dilayani apabila sudah memenuhi
 persyaratan administrasi, meliputi:
a. Identitas penulis resep/nama dokter.
b. Tempat dan tanggal penulisan resep
c. Identitas pasien: nama pasien, nomor r e k a m
medik, tanggal lahir, alamat, riwayat
a l e r g i , berat badan jika diperlukan, khususnya
untuk pasien anak-anak.
d. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan item resep
atau item obat.
e. Nama obat (generik atau paten bila diperlukan),
satuan dosis/kekuatan, rute atau bentuk sediaan,
jumlah obat, signa obat dituliskan dengan jelas.
f. Penulisan k/p, atau prn harus disertai dengan
indikasi penggunaan atau kapan diperlukan,
misalnya: prn sakit kepala atau prn mual.
g. Bila ada permintaan obat yang tulisannya mirip
dengan obat lain (lihat daftar obat LASA), beri tanda
garis bawah atau huruf kapital.
h. Tanda tangan/paraf dokter penulis resep di bagian
akhir penulisan resep sesuai dengan undang-undang
yang berlaku.
i. Tanda seru atau paraf dokter untuk resep obat
yang mengandung obat dengan jumlah dosis yang
melebihi dosis maksimum.
5. Pada penulisan obat narkotika dan psikotropika/khusus
agar sah harus dibubuhi tanda tangan dokter (bukan
paraf).
6. Tanda tangan dan paraf dokter dalam penulisan resep
sesuai dengan spesimen tanda tangan dan paraf.
7. Formularium Rumah Sakit disusun oleh Tim Farmasi dan
Terapi yang disepakati oleh Staf Medik dengan mengacu
 pada Formularium Nasional
8. Dalam penerapan penggunaan formularium, kebijakan yang
dibuat adalah:
a. Restriksi/Batasan
Pembatasan terkait indikasi, kualifikasi dokter penulis
resep, jumlah maksimal obat yang dapat diresepkan,
dan durasi pengunaan obat.
b. Substitusi
Penggantian obat oleh Instalasi Farmasi ada dua jenis:
- Substitusi generik
Penggantian obat dalam resep dengan sediaan lain
yang terdapat di formularium yang memiliki zat aktif
sama, dengan persetujuan dokter penulis resep
dan/atau pasien
- Substitusi terapeutik
Penggantian obat dalam resep dengan sediaan lain
yang zat aktifnya berbeda tetapi dalam kelas terapi
yang sama, dengan meminta persetujuan dokter
penulis resep. Petugas farmasi menuliskan pada
lembar resep: nama obat pengganti, tanggal dan
jam komunikasi, nama dokter yang memberi
persetujuan
9. Jika dokter menulis obat di luar formularium maka
farmasis/TTK akan menghubungi dokter dan
menginformasikan bahwa obat tersebut di luar formularium
dan tidak tersedia di unit farmasi. Farmasis/TTK akan
menginformasikan alternatifnya. Jika obat tidak ada
alternatifnya dalam formularium, proses pengadaan obat
tersebut mengikuti prosedur rumah sakit.
10. Auditor adalah orang yang paham dan memiliki
kompetensi untuk melakukan penilaian perhitungan
 jumlah item obat yang tidak terlayani dengan metode dan
tool yang telah ditentukan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah item obat yang tidak terlayani
Denominator (penyebut) Jumlah resep pasien Instalasi Farmasi RSUD Ngimbang
Target Pencapaian 0%
Kriteria Inklusi :
Seluruh resep pasien yang dilayani oleh Instalasi Farmasi RSUD
Ngimbang, baik resep BPJAS atau umum
Kriteria:

Kriteria Eksklusi :
Obat yang ada substitusi/penggantinya
Formula Jumlah item obat yang tidak terlayani
X100%
Jumlah resep pasien Instalasi Farmasi
RSUD
Ngimbang
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Catatan Obat Tidak Terlayani
Instrumen Pengambilan Formulir Obat Tidak Terlayani
Data
 Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan. Triwulanan, Tahunan
 Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi

3. Pasien pasca pembiusan ditransfer dari RR ke ruangan sesuai skor pemulihan

Judul Indikator Pasien pasca pembiusan ditransfer dari RR ke ruangan sesuai skor
pemulihan
Dasar pemikiran Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Peraturan Menteri kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus Kepada Pasien
3. Kesinambungan
Tujuan Proses
Definisi Operasional Melakukan observasi pasien setelah operasi dan mempermudah pro
ses memindahkan pasien dari ruang pulih sadar
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase

Numerator (pembilang) Jumlah pasien pasca operasi dengan bromage skor 0 yang pindah k
e rawat inap
Denominator (penyebut) Jumlah pasien pasca operasi dengan teknik spinal anastesi
Target Pencapaian 100 %
Kriteria Inklusi :
Semua pasien pasca operasi dengan General Anastesi.
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien pasca operasi dengan bromage skor 0
yang pindah ke rawat inap
X100%
Jumlah pasien pasca operasi dengan teknik
spinal anastesi
Metode Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Hasil Observasi
Instrumen Pengambilan Formulir Pasien pasca pembiusan ditransfer dari RR ke ruangan
Data sesuai skor pemulihan
 Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan. Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan

4. Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi

Judul Indikator Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi

Dasar pemikiran Standar Pelayanan Minimal
Dimensi Mutu Kenyamanan, Efektifitas, Efisiensi
Tujuan Tergambarnya kemempuan instalasi laundry dalam mencukupi
kebutuihan linen di rumah sakit
Definisi Operasional Ketersediaan linen adalah tersedianya linen yang terdiri dari sprei,
saryng bantal, selimut, sticklaken dan perlak dalam jumlah cukup.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Jumlah linen steril yang dapat disediakan untuk kamar operasi
Numerator (pembilang)
dalam 1 hari
Jumlah permintaan kebutuhan linen steril untuk kamar operasi dalam
Denominator (penyebut)
1 hari
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi :
Semua linen kamar operasi
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah linen steril yang dapat disediakan untuk kamar
operasi dalam 1 hari
X100%
Jumlah permintaan kebutuhan linen steril untuk kamar
operasi dalam 1 hari
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Data sekunder dari \laporan CSSD
Instrumen Pengambilan Formulir Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi
Data
 Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling/Stratified Random
Sampel sampling
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan. Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi CSSD Laundy

5. Pengolahan baku mutu limbah cair

Judul Indikator Pengolahan baku mutu limbah cair

Dasar pemikiran 1. SK. Gub. Jatim no 72 Tahun 2013 tentang baku
 mutu limbah cair untuk kegiatan Rumah Sakit.
2. Standar minimal rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah
cair rumah sakit

Definisi Operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang diangap
aman bagi keselamatan ,yang merupakan ambang batas yang di
tolerirdan diukur dengan indicator :
a. BOD ( biological oxygen demand ) : 30 mg/liter
b. COD ( chemical oxygen demand ) : 80 mg/liter
c. TSS ( total suspend solid ) 30 mg/liter
d. PH : 6-9
Jenis Indikator Outcome
Satuan Pengukuran Persentase
Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai
Numerator (pembilang)
dengan baku mutu
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi :
Semua hasil pemeriksaan limbah cair
Kriteria:

Kriteria Eksklusi :
Formula Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair
rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu
X100%
Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Catatan Pengolahan baku mutu limbah cair
Instrumen Pengambilan Formulir Pengolahan baku mutu limbah cair
Data
  Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling/Stratified Random
Sampel sampling
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan. Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala IPL

6. Angka pelaksanaan kredensial perawat dan bidan pegawai lama

Judul Indikator Angka pelaksanaan kredensial perawat dan bidan pegawai lama
Dasar pemikiran Pemberian kewenangan sesuai kompetensinya
Dimensi Mutu Efektifitas , Kesinambungan
Tujuan Untuk memberikan jaminan bahwa perawat dan bidan yang bekerja
dan memberikan pelayanan kepada pasien adalah perawat dan
bidan yang kompeten.
Definisi Operasional Angka pelaksanaan kredensial perawat dan bidan lama adalah
perawat dan bidan yang telah bekerja lebih dari 1 tahun.
Re kredensial adalah proses evaluasi dan verifikasi ulang terhadap
perawat dan bidan untuk menilai dan menentukan kelayakan
pemberian kewenangan klinis sesuai kompetensinya.
Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staff perawat maupun
bidan untuk menentukan kelayakan di berikan kewenangan klinis.
Jenis Indikator Outcome
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah perawat dan bidan lama yang mengikuti proses re kredensial
Jumlah seluruh perawat dan bidan lama yang harus mengikuti
Denominator (penyebut)
proses re kredensial.
Target Pencapaian ≤ 5%
Kriteria Inklusi :
Seluruh perawat dan bidan lama yang bekerja lebih dari 1 tahun.
Kriteria:
Kriteria Eksklusi :
Seluruh perawat dan bidan lama yang bekerja kurang dari 1 tahun
Formula Jumlah perawat dan bidan lama yang mengikuti
proses re kredensial
X100%
Jumlah seluruh perawat dan bidan lama yang harus
mengikuti proses re kredensial
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Dokumentasi komite keperawatan.
Instrumen Pengambilan Formulir Angka pelaksanaan kredensial perawat dan bidan pegawai
Data lama
 Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Tahunan
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Ketua Komite Keperawatan

7. Plebitis

Judul Indikator Plebitis

Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien.
 2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Dimensi Mutu Keselamatan, efektif, dan efisien
Tujuan 1. Melakukan surveilans HAIs pada angka kejadian phlebitis akibat
penggunaan kateter perifer line (infus).
2. Menjamin keselamatan pasien yang terpasang alat Kesehatan
untuk mengurangi risiko infeksi.
Definisi Operasional Plebitis adalah inflamasi vena yang disebabkan adanya infeksi
pada daerah local tusukan infus ditemukan tanda tanda merah
seperti terbakar, bengkak, sakit bila ditekan, ulkus sampai eksudat
purulent atau mengeluarkan cairan disebabkan baik oleh iritasi
kimia maupun mekanik yang sering disebabkan oleh komplikasi
terapi intervena
Jenis Indikator Output
Satuan Pengukuran Per mil
Numerator (pembilang) Jumlah kasus pasien plebitis
Denominator (penyebut) Jumlah lama hari pemakaian kateter intravena perifer menetap
Target Pencapaian < 5 permil
Kriteria Inklusi
 Semua pasien yang dipasang kateter intravena perifer di RSUD
Kriteria: Ngimbang menetap.
Kriteri Eksklusi
 Tidak ada
Formula Jumlah Pasien Plebitis x 1000
Jumlah lama terpasang intravena perifer menetap
Metode Pengumpulan Prospektif
Data
Sumber Data Data primer
Instrumen Pengambilan Lembar observasi
Data
  Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Periode Analisis dan  Tabel
Pelaporan Data  Run chart
Penanggung Jawab Ketua Komite PPI

8. Infeksi Saluran Kemih

Judul Indikator 1. National Healthcare Safety Network melaporkan angka

kejadian CAUTI sekitar 3,1 — 7,5 Infeksi per 10000 kateter-
 hari, untuk Indonesia angka kejadian CAUTI secara pasti
belum jelas.
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien.
3. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Dasar pemikiran Keselamatan, efektif, dan efisien
Dimensi Mutu 1. Untuk mengukur adanya kejadian ISK di RSUD Ngimbang.
2. Menjamin keselamatan pasien yang terpasang alat Kesehatan
untuk mengurangi risiko infeksi.
Tujuan 1. Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang terjadi akibat
penggunaan urine kateter menetap (indwelling catheter) > 2
hari kalender.
2. Ditemukan setidaknya satu dari tanda atau gejala klinis sebagai
berikut :
 Demam (>38oC)
 Nyeri tekan suprapubic
 Nyeri atau nyeri pada sudut kostovertrebalis
 Urgensi kemih
 Frekuensi kencing
 Disuria
3. Terdapat hasil test diagnostic :
 Test carik celup (dipstick) positif untuk lekosit esterase dan
atau nitrit
 Piuria (terdapat lebih dari 10 lekosit per ml atau terdapat 3
lekosit per lapang pandangan besar, mikroskop kekuatan
tinggi/1000 kali dari urine tanpa dilakukan sentrifugasi.
 Ditemukan kuman dengan pewarnaan gram dari urine yang
tidak di sentrifugasi
 Paling sedikit 2 kultur urine ulangan didapatkan uropatogen
yang sama < 10 pangkat 5 koloni/ml kuman pathogen
 tunggal.
 Dokter mendiagnosis sebagai ISK dan memberikan terapi
sesuai untuk ISK.
Definisi Operasional 4. National Healthcare Safety Network melaporkan angka
kejadian CAUTI sekitar 3,1 — 7,5 Infeksi per 10000 kateter-
hari, untuk Indonesia angka kejadian CAUTI secara pasti
belum jelas.
5. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien.
6. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Jenis Indikator Output
Satuan Pengukuran Per mil
Numerator (pembilang) Jumlah kasus ISK
Denominator (penyebut) Jumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap
Target Pencapaian < 7.5 permil
Kriteria Inklusi
 Semua pasien yang dipasang kateter di RSUD Ngimbang
terkait lebih dari 2 hari kalender.

Kriteria:
Kriteri Eksklusi
 Pasien yang dipasang kateter urine di RSUD Ngimbang
 Pasien yang dipasang kateter urine menetap di RSUD
Ngimbang terkait kurang dari 2 hari kalender
Formula Jumlah Pasien ISK x 1000
Jumlah lama hari pemakain kateter urine menetap
Metode Pengumpulan Prospektif dan retroskpektif
Data
Sumber Data  Data primer dan sekunder
Instrumen Pengambilan Observasi langsung atau data bersumber dari rekam medis
Data
Besar Sampel Semua pasien yang terpasang kateter urine menetap selama 2 hari
 kalender
Cara Pengambilan  Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Sampel  Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Periode Pengumpulan Harian
Data
Penyajian Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Periode Analisis dan  Tabel
Pelaporan Data  Run chart
Penanggung Jawab Ketua Komite PPI

9. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Judul Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman Pencegahan
 dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Dimensi Mutu Keselamatan, efektif, dan efisien
Tujuan 1. Untuk mengukur adanya kejadian VAP di RSUD Ngimbang.
2. Menjamin keselamatan pasien yang terpasang alat Kesehatan
untuk mengurangi risiko infeksi.
Definisi Operasional Ventilator associated pneumonia adalah infeksi saluran nafas
bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi
mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda
infeksi saluran nafas.
Jenis Indikator Output
Satuan Pengukuran Per mil
Numerator (pembilang) Jumlah kasus VAP
Denominator (penyebut) Jumlah lama hari pemakaian mesin ventilasi mekanik menetap
Target Pencapaian < 7.5 permil
Kriteria Inklusi
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
 Demam (>38oC) tanpa ditemui tanda penyebab lainnya.
 Leukopenia (< 4000 WBC/mm3) atau Lekositosis (>12.000
SDP/mm3)
 Timbulnya onset baru sputum purulent atau perubahan sifat
Kriteria: sputum
 Peningkatan fraksi inspirasi oksigen > 0,2 dari FiO2 sebelumnya
 Peningkatan PEEP setiap hari sebesar > 3cmH20 dari PEEP
sebelumnya selama 2 hari berutut turut.
Kriteri Eksklusi
 Pasien dengan pneumonia sebelum pemasangan ventilasi
mekanik
Formula Jumlah Pasien VAP x 1000
Jumlah hari terpasang ventilator pada pasien tidak mengalami
pneumonia sebelumnya
Metode Pengumpulan Prospektif dan retroskpektif
 Data
Sumber Data Data primer dan sekunder
Instrumen Pengambilan Observasi langsung atau data bersumber dari rekam medis
Data
 Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling / Systematic
Sampel Random Sampling
Periode Pengumpulan Harian
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan. Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Ketua Komite PPI

10. Infeksi Daerah Operasi

Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi

Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman Pencegahan
 dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Dimensi Mutu Keselamatan, efektif, dan efisien
Tujuan 1. Untuk mengukur adanya kejadian IDO di RSUD Ngimbang.
2. Menjamin keselamatan pasien yang terpasang alat Kesehatan
untuk mengurangi risiko IDO.
Definisi Operasional Infeksi daerah operasi adalah infeksi yang terjadi pasca operasi
dalam kurun waktu 30 hari dan infeksi tersebut hanya melibatkan
kulit dan jaringan subkutan pada tempat insisi dengan setidaknya
ditemukan salah satu tanda sebagai berikut :
 Gejala infeksi : kemerahan, panas, bengkak, nyeri, fungsi laesa
terganggu.
 Cairan purulent
 Ditemukan kuman dari cairan atau tanda dari jaringan
superfisial.
Jenis Indikator Output
Satuan Pengukuran Persen
Numerator (pembilang) Jumlah kasus IDO
Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang dilakukan operasi
Target Pencapaian < 2 persen
Kriteria: Kriteria Inklusi
 Infeksi luka operasi superficial adalah infeksi luka operasi yang
terjadi 30 hari setelah operasi dan hanya mengenai kulit dan
jaringan subkutan dengan gejala : aliran nanah purulent dari
tempat insisi atau terdapat minimal salah satu gejala infeksi
berikut yaitu : bengkak, kemerahan, nyeri, panas.
 Infeksi luka operasi dalam adalah infeksi yang terjadi 30 hari
sampai 90 hari pasca Tindakan operasi dengan kriteria terdapat
salah satu keadaan sebagai berikut : terdapat drainase purulent
dari tempat insisi dalam, biakan positif dari specimen berupa
cairan yang keluar dari luka atau jaringan insisi dalam yang
diambil dengan cara aseptic. Insisi superficial yang disengaja
 dibuka oleh dokter dan memberikan hasil kultur positif atau tidak
dilakukan kultur dan terdapat setidaknya satu gejala atau tanda
seperti bengkak, kemerahan, nyeri, demam dengan suhu 38 oC.
Dokter yang merawat menyatakan infeksi.
 Infeksi luka operasi organ/rongga adalah infeksi yang terjadi 30
hari-90 hari pasca Tindakan operasi menyangkut bagian tubuh
kecuali insisi kulit, fascia, lapisan otot yang dibuka atau di
manipulasi selama Tindakan operasi dan terdapat paling sedikit
satu keadaan berikut : terdapat drainase purulent yang berasal
dari drain yang ditempatkan pada organ/rongga terkait, biakan
positif dari specimen berupa cairan yang keluar dari luka atau
jaringan organ/rongga terkait, abses atau tanda infeksi yang
melibatkan oragn/rongga yang dibutuhkan dengan pemeriksaan
langsung, prosedur infasiv, pemeriksaan histologi atau
pemeriksaan radiologi, dan dokter yang menangani menyatakan
terjadi IDO.
 Jenis Operasi
 Bersih : dilakukan pada daerah / kulit yang pada kondisi pra
bedah tidak terdapat peradangan dan tidak membuka tractus
respiratorius, tractus gastrointestinal, orofaring, traktur urinarius,
atau traktus bilier, operasitractusana dengan penutupan kulit
primer, dengan atau tanpa pemakaian drain tertutup.
 Bersih tercemar : luka operasi yang membuka tractus digestivus,
tractus bilier, tractus urinarius, tractus respiratorius sampai
dengan orofaring, atau tractus reproduksi kecuali ovarium.
Kriteri Eksklusi
 Pasien yang dilakukan operasi di luar RSUD Ngimbang
Formula Jumlah Pasien IDO x 100
Jumlah pasien yang dioperasi
Metode Pengumpulan Prospektif dan retroskpektif
Data
 Sumber Data Data primer dan sekunder
Instrumen Pengambilan Lembar observasi
Data
 Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan. Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Ketua Komite PPI

11. Ketepatan Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien Yang
Urgen/Cito

Judul Indikator Ketepatan Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan

Laboratorium Pasien Yang Urgen/Cito
Dasar pemikiran Permenkes tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan upaya
Pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan yang
aman dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi Operasional 1. Pemeriksaan laboratorium Urgen/Cito adalah pemeriksaan
laboratorium yang sifatnya mendesak/darurat karena
keadaan pasien yang membutuhkan diagnosis dan
tindakan segera.
2. Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium pasien yang urgen/cito dihitung mulai dari
sampel di terima sampai penyampaian laporan hasil
pemeriksaan kepada dokter/ruangan yang meminta
pemeriksaan tersebut.
3. Standar Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium cito adalah < 45 menit
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan < 30 menit
Denominator (penyebut) Jumlah hasil kritis laboratorium yang survei
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi :
Semua pasien yang hasil pemeriksaan laboratorium pasien yang
Kriteria: urgen/cito

Kriteria Eksklusi :
Formula Jumlah hasil kritis laboratorium yang
dilaporkan < 30 menit
X100%
Jumlah hasil kritis laboratorium yang survei
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Catatan Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan
 Laboratorium Pasien Yang Urgen/Cito
Instrumen Pengambilan Formulir Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan
Data Laboratorium Pasien Yang Urgen/Cito
 Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
 Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan. Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium

12. Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Golongan

Judul Indikator Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Golongan

Dasar pemikiran Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit DepKes RI 2008
Pedoman SDM RSUD Ngimbang Lamongan
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai..
Definisi Operasional Kenaikan pangkat PNS adalah penghargaan yang diberikan atas
prestasi kerja dan pengabdian PNS yang bersangkutan terhadap
negara, dimaksudkan sebagai dorongan untuk lebih meningkatkan
prestasi kerja dan pengabdiannya.
Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu
tahun yaitu bulan April dan Oktober
Jenis Indikator Outcome
Satuan Pengukuran Persentase
Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
Numerator (pembilang)
kenaikan pangkat dalam satu tahun.

Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan

pangkat dalam satu tahun
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi :
Pekerja tetap yang bekerja di unit-unit layanan yang telah memenuhi
persyaratan kenaikan golongan
Kriteria:

Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
periode kenaikan pangkat dalam satu tahun
X100%
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan Waktu Pengusulan Kenaikan Golongan
Instrumen Pengambilan Formulir Waktu Pengusulan Kenaikan Golongan
Data
Besar Sampel  Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
  Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
 Tabel
Penyajian Data
 Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan. Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kasi Umum dan Kepegawean