Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin
Praktik Apoteker

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA

(isi dengan huruf kapital)

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Kab. Tangerang ……………………………………………………

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan

data sebagai berikut :

A. Data Pemohon
Nomor KTP
Nomor KTA
Nama Lengkap
Gelar
Tempat/Tgl lahir
(DD/MM/YY)
Alamat (sesuai
KTP)
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Nomor HP
Nomor STRA
Berlaku s/d
Nomor Sertifikat
Kompetensi
Berlaku s/d

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Praktik Apotek, SIPA untuk mengurus SIA & untuk praktik pelayanan
Apoteker Sebagai kefarmasian
Bidang

Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas, dan Apotek

Perbekalan farmasi di: Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, Industri

Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika, & Distribusi

Status Milik Milik Pihak Lain

Kepemilikan Sendiri
Sarana

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotokopi: KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan
yang masih berlaku
2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum
berakhir)
3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP 2B): tidak akan melanggar Kode
Etik, Pedoman Disiplin,& PO (sesuai formulir)
5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP 2), yang terdiri dari:
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan
sistem gilir kerja); dan
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
penanggungjawab sarana).
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker
dengan modal milik pihak lain/investor).

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Tangerang,……………………………

Pemohon

……………………………………………………………

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin
Praktik Apoteker

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ...........................................................................
No.Anggota : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Dengan ini saya menyatakan:
1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka
menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,

dalam bidang (pilih salah satu):
Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan
Kefarmasian)
Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri
Obat Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

..........................,…..........................

materai Rp.6.000,-

.........................................
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin
Praktik Apoteker

SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *)

PEMANFATAN SARANA & PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari

penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab
sarana).

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : ........................................................................
No. KTP : ........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2. Nama Lengkap : ........................................................................

No. KTP : ........................................................................
No. Anggota IAI : ........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ............................................................................
..........................................................................
..........................................................................

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*)
PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.
(jika ada klausul lain dapat ditambahkan) ........…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................................., .........................

Yang membuat pernyataan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

materai Rp.6.000,- materai Rp.6.000,-

.................................................. ...................................................