SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

Nomor : ............................................. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini : Jabatan : ......................................................................................
Nama : ...................................................................................... Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada:
Jabatan : ...................................................................................... Nama Distributor : ......................................................................................
Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada: Alamat : ......................................................................................
Nama Distributor : ...................................................................................... Telp : ......................................................................................
Alamat : ...................................................................................... dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:
Telp : ...................................................................................... Nama obat Bentuk Sediaan Kekuatan/potensi Jumlah
dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:
Nama obat Bentuk Sediaan Kekuatan/potensi Jumlah

Obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : ......................................................................................
Obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi
Nama Sarana : ......................................................................................
Farmasi Klinik/Toko Obat/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi
Alamat Sarana : ......................................................................................
Farmasi Klinik/Toko Obat/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)
Pekanbaru, ........................................20....
Alamat Sarana : ......................................................................................
Pemesan
Pekanbaru, ........................................20....
Pemesan

( )

( ) *) coret yang tidak perlu

*) coret yang tidak perlu SURAT PESANAN OBAT JADI OBAT-OBAT TERTENTU
Nomor : .............................................
SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI
Nomor : ............................................. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................................... Mengajukan pesanan Obat Jadi Obat-Obat Tertentu kepada:
Jabatan : ...................................................................................... Nama Distributor : ......................................................................................
Mengajukan pesanan Obat Jadi Obat-Obat Tertentu kepada: Alamat : ......................................................................................
Nama Distributor : ...................................................................................... Telp : ......................................................................................
Alamat : ...................................................................................... dengan Obat Jadi Obat-Obat Tertentu yang dipesan adalah:
Telp : ...................................................................................... Nama obat Bentuk Sediaan Kekuatan/potensi Jumlah
dengan Obat Jadi Obat-Obat Tertentu yang dipesan adalah:
Nama obat Bentuk Sediaan Kekuatan/potensi Jumlah

Obat Jadi Obat-Obat Tertentu tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : ......................................................................................
Obat Jadi Obat-Obat Tertentu tersebut akan dipergunakan untuk:
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi
Nama Sarana : ......................................................................................
Farmasi Klinik/Toko Obat/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi
Alamat Sarana : ......................................................................................
Farmasi Klinik/Toko Obat/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)
Pekanbaru, ........................................20....
Alamat Sarana : ...................................................................................... Pemesan
Pekanbaru, ........................................20....
Pemesan

( )

( ) *) coret yang tidak perlu

*) coret yang tidak perlu Apotek

SURAT PESANAN OBAT JADI OBAT-OBAT TERTENTU SAHABAT SEHAT
Nomor : ............................................. SIA: 78/05.19/DPMPTSP/XI/2018
JALAN HR. SOEBRANTAS NO. 106 PEKANBARU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................................... Kepada Yth
Jabatan : ...................................................................................... Pimpinan PBF : ......................................
Alamat : ......................................
Di : ......................................
 SURAT PESANAN
SURAT PESANAN No...................................................
No................................................... Dengan Hormat, bersama ini kami memesan obat-obat sbb:
Dengan Hormat, bersama ini kami memesan obat-obat sbb: Bentuk
No Nama obat Kemasan Jumlah Keterangan
Bentuk Sediaan
No Nama obat Kemasan Jumlah Keterangan
Sediaan

Demikinlah, dan atas perhatian saudara kami ucapkan terimakasih.

Demikinlah, dan atas perhatian saudara kami ucapkan terimakasih. Pekanbaru, ........................................20......
Apoteker Penanggung jawab
Pekanbaru, ........................................20......
Apoteker Penanggung jawab

Hafifah Jasman, M.Farm.,Apt

No. SIPA 19921006/SIPA-14.71/2018/20
Hafifah Jasman, M.Farm.,Apt
No. SIPA 19921006/SIPA-14.71/2018/20
Apotek
SAHABAT SEHAT
SIA: 78/05.19/DPMPTSP/XI/2018
JALAN HR. SOEBRANTAS NO. 106 PEKANBARU

Kepada Yth
Pimpinan PBF : ......................................
Alamat : ......................................
Di : ......................................