UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RIAU

FORMULIR PENGAJUAN PEMBELIAN DAN PENYERAHAN BARANG DAN JASA

PERIODE

Unit Kerja : Prodi Farmasi

BULAN : Mei

Perkiraan Harga Permintaan Penyerahan

NO. Nama Barang Spesifikasi Penerima Ket
(Rp) Tgl. Dibutuhkan Jumlah Tgl. Diserahkan Jumlah
1 Printer Rp 650,000.00 Printer yang ada scanner 25-May-19 1
2 Komputer Rp 5,000,000.00 Intel Core I3 merk Lenovo 25-May-19 1
3 Infocus Rp 5,000,000.00 Merk Epson 25-May-19 1
4 Papan Tulis Magnetik (white board Rp 1,500,000.00 25-May-19 1
TOTAL Rp 12,150,000.00
Pekanbaru, 24/5/2019
Disetujui oleh, Diketahui Oleh, Diperiksa oleh, Diminta oleh,

______________ Siti Samsiah, SE, M.Ak F I R DAU S M. Azhari Herli M.Farm, Apt
Kepala Biro Keuangan Kepala Biro Adm. Umum Ka.Sub Bag PRT Penanggung jawab Prodi Farmasi