Checklist Syarat Perizinan Apotek

1. Alur Perizinan Apotek

1. Membuat rekomendasi di SIAP
2. Mendapatkan izin SIPA di DMPTSP
3. Membuat SURAT IZIN APOTEK di OSS RBA
2. Checklist Persyaratan Izin
a. Rekomendasi di SIAP (APJ)

No. Nama Izin Checklist

1. NPWP PSA
2. SOP Apotek
3. Perjanjian PSA dan APJ dengan Notaris
4. Denah Apotek Affiah
5. IMB/Operasional
6. Surat Pernyataan Tentang Kepemilikan Surat Izin
Praktik Apoteker (Sipa)
7. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (Sp2b)

b. Rekomendasi di SIAP (Pendamping)

No. Nama Izin Checklist

1. KTA
2. NPWP
3. Ijazah
4. Surat Pernyataan Tentang Kepemilikan Surat Izin
Praktik Apoteker (Sipa)
5. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (Sp2b)

c. Izin SIPA Apoteker di DMPTSP

No. Nama Izin Checklist

1. Rekomendasi IAI
2. IMB non tempat tinggal
3. Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
4. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik profesi
atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas produksi
atau distribusi/penyaluran
5. Pas foto digital berwarna tebaru ukuran 4x6 cm (file
dengan format JPG dan JPEG)
d. Izin IMB non Tempat Tinggal di DMPTSP

No. Nama Izin Checklist

1. NIB (Nomor Induk Berusaha)
2. Bukti lunas pembayaran pajak bumi dan bangunan
(PBB)-P2 lima tahun terakhir

Surat Kesanggupan mematuhi ketentuan teknis dan

menanggung resiko konstruksi bangunan
3. Bukti kepemilikan tanah berupa sertifikat/Akta Jual
Beli/Surat Pelepasan Hak (SPH) atas nama pemohon,
yang disahkan oleh pejabat yang berwenang atau
Perjanjian Kerjasama
4. Gambar rencana arsitektur bangunan (Denah, tampak,
dan Potongan Skala 1:100 atau 1:200) format DWG
5. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Tetangga yang
Berbatasan Langsung, diketahui RT, RW , Lurah, dan
Camat Serta dilampiri KTP tetangga bagi yang diluar
kriteria AMDAL
6. Perhitungan konstruksi untuk bangunan bertingkat
yang ditandatangani oleh perencana konstruksi dan
disetujui oleh pemilik (Berupa Softcopy / File)
7. Laporan hasil penyelidikan tanah untuk jenis bangunan
bertingkat diatas 4 (empat) lantai ditandatangani oleh
perencana konstruksi dan disetujui oleh pemilik
8. Scan Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT)
9. Bangunan milik pemerintah daerah melampirkan Surat
persetujuan penggunaan tanah
10 Izin Lingkungan / SPPL
11. Saran teknis lalu lintas atau rekomendasi penilaian
Andal lalin dari Perangkat Daerah yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan Bidang
Perhubungan
12. Rencana Tapak/Siteplan yeng telahdisahkan, bagi yang
memenuhi kriteria siteplan
13. Rencana Anggaran Biaya (RAB) mechanical elektrical
(ME)/Listrik ditandatangani oleh perencana konstruksi
dan disetujui oleh pemilik
14. Bukti Pembayaran BPJS Kesehatan
15. Bukti Pembayaran BPJS Ketenaga Kerjaan

e. Izin Apotek di OSS RBA

 No. Nama Izin Checklist
1. Surat permohonan dari pelaku usaha Apoteker
2. Surat perjanjian kerjasama dengan Apoteker yang
disahkan oleh notaris (untuk pelaku usaha Apotek
nonperseorangan)
3. Dokumen SPPL
4. Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan
registrasi apotek di aplikasi SIPNAP
(sipnap.kemkes.go.id)
5. Bukti pembayaran PAD (sesuai kebijakan pemda)
6. Informasi geotag Apotek
7. Informasi terkait lokasi apotek (misalnya di pusat
perbelanjaan, apartemen, perumahan).
8. Informasi bahwa Apotek tidak berada di dalam
lingkungan Rumah Sakit.
9. Denah bangunan yang menginformasikan pembagian
ruang dan ukuran ruang apotek
10. Data sarana, prasarana dan peralatan.
11. Foto Papan nama Apotek dan posisi pemasangannya
12. Foto Papan nama praktik Apoteker dan posisi
pemasangannya
13. Struktur Organisasi SDM yang ditetapkan oleh
penanggung jawab Apotek
14. Data Apoteker penanggung jawab WNI (KTP, STRA, dan
SIPA)
15 Surat Izin Praktik untuk seluruh Seluruh Apoteker
dan/atau TTK yang bekerja di Apotek.