PERJANJIAN KERJASAMA

APOTEKER PENGELOLA APOTEK DENGAN

PEMILIK SARANA APOTEK

Pada hari ini, Rabu tanggal 12 September 2012 di Surabaya, yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama

NAMA PSA

Tempat, tgl lahir :

DATA PSA

Alamat

DATA PSA

Status

Pemilik Sarana Apotek (PSA)

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama

APOTEKER

Tempat, tgl lahir :

DATA APA

Alamat

DATA APA

Status

Apoteker Pengelola Apotek (APA)

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama dan Pihak Kedua bersama-sama telah sepakat untuk mengadakan perjanjian
kerjasama dalam hal pengelolaan apotek yang berdiri di Jalan Raya Rt 1 RW 7 Kelurahan
X, Kecamatan Y, LAMONGAN dengan nama apotek APOTEKS dengan ketentuan dan
syarat-syarat yang dituangkan dalam pasal-pasal berikut ini :
Pasal 1
KETENTUAN UMUM
Para pihak dengan ini telah sepakat dan mengikat diri untuk memenuhi ketentuan
persyaratan yang telah tercantum dalam Peraturan Perundangan :
a. Peraturan Pemerintah No. 25 Tahun 1980 tentang perubahan atas Peraturan
Pemerintah No. 26 Tahun 1965 tentang apotek.
b. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
c. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian.

Lembar ke - 1 dari 6

d. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1027 Tahun 2004 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek.
e. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1332 Tahun 2004 tentang Tata Cara Pendirian
Apotek.
f. Surat Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan (selanjutnya
disingakt Badan POM) No. 0.05.3.2522/2003 tentang Cara Distribusi Obat yang
Baik (selanjutnya disingkat CDOB).
g. Peraturan Daerah Kabupaten Gresik No. 11 tentang Ijin Pelayanan Kesehatan.
Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Memberikan wewenang kepada PIHAK KEDUA untuk melakukan pelayanan
kefarmasian dan pengelolaan apotek berdasarkan CDOB dan Good Pharmaceutical
Practice (GPP)
b. Menyediakan biaya operasional apotek, mulai dari proses perijinan, persiapan
pendirian apotek hingga beroperasinya apotek, yang meliputi biaya pengadaan
furniture, pengadaan dan pengelolaan obat, biaya sarana/prasarana, biaya
personil/karyawan, pajak.
c. Mengelola keuangan apotek dan administrasi yang terkait dengan keuangan secara
tertib dan terbuka.
d. Bersama PIHAK KEDUA, secara periodik sesuai dengan kesepakatan,
mengadakan evaluasi dan menyusun anggaran pendapatan dan belanja apotek yang
diperlukan untuk kelancaran pelayanan kefarmasian dan tercapainya pembiayaan
apotek yang rasional.
e. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab dalam menutup biaya operasional selama
apotek belum mencapai BEP maksimal sampai 1 tahun apotek beroperasi.
f. PIHAK PERTAMA memberikan perlindungan hokum kepada PIHAK KEDUA
dalam melaksanakan kerja sama dan pengelola Apotek di Apotek Ngasinan.
g. Memberikan penghasilan setiap bulan kepada PIHAK KEDUA.

(2) Hak PIHAK PERTAMA :

Lembar ke - 2 dari 6

a. Memberikan persetujuan kepada PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan

pengelolaan apotek dan pelayanan kefarmasian.
b. Mengetahui pengelolaan keuangan apotek dan administrasi yang terkait dengan
keuangan dan pelayanan secara terbuka dan tertib.
c. Menerima laporan keuangan apotek setiap bulan dari PIHAK KEDUA.
d. Menerima laba bersih dari penghasilan di apotek.
(3) Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Menjunjung tinggi Kode Etik Profesi Apoteker, Sumpah Apoteker, dan etika
penyelanggaraan apotek serta memenuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
b. Menyusun jumlah karyawan, melaksanakan mekanisme kerja sesuai dengan kaidah
jaminan mutu pelayanan, menyusun kebutuhan sarana/prasarana pelayanan dan
rencana bisnis (business plan).
c. Melaksanakan persiapan pendirian apotek dengan biaya operasional yang
disediakan PIHAK PERTAMA.
d. melakukan pengelolaan apotek sesuai CDOB dan GPP :
i.

Pengelolaan Sumber Daya Manusia (SDM)

ii.

Pengelolaan Organisasi

iii.

Pengelolaan Keuangan

iv.

Pengelolaan Sistem Informasi manajemen (SIM)

v.

Pengelolaan komoditi sesuai dengan CDOB dan pengelolaan obat (Drug

management)

e. Melakukan asuhan kefarmasian (Pharmaceutical care) sesuai dengan Surat

Keputusan menteri Kesehatan No. 1027 Tahun 2004.
f. Mengelola keuangan apotek dan administrasi yang terkait dengan keuangan secara
tertib dan terbuka.
g. Memberikan laporan keuangan apotek setiap bulan pada PIHAK PERTAMA.
h. Membuat dan menyampaikan laporan rutin setiap bulan kepada Dinas Kesehatan
Kota (DKK) Gresik, Balai Besar Pemeriksaan Obat dan Kesehatan (BB POM) dan
Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur tentang Obatan-obatan golongan Narkotika
dan Psikotropika

Lembar ke - 3 dari 6

f. Bekerja sama dengan beberapa dokter penulis resep untuk memanfaatkan layanan
Apotek untuk meningkatkan pendapatan apotek serta memasarkan brand image
apotek.
(2) Hak PIHAK KEDUA :
a. Menerima jasa profesi atas pengelolaan apotek, berdasarkan Surat Keputusan
Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia (selanjutnya disingkat IAI) atau surat
keputusan IAI (daerah/cabang) mengenai standar jasa profesi, yaitu :
i.

Jasa Pengelolaan Apotek sebesar Rp. 2.000.000 dengan perincian

1. Gaji Pokok sebesar Rp. 1.500.000, sebanyak 14 kali, termasuk THR dan
Jasa Akhir Tahun.
2. Uang Transportasi sebesar Rp. 10.000 per hari yang diberikan tiap bulan
3. Uang Makan sebesar Rp. 10.000 per hari yang diberikan tiap bulan.

ii.

Jasa Pelayanan yang (diterima langsung dari pasien/pelanggan apotek) atas

pelayanan kefarmasian yang telah diberikan.

iii.

Apoteker Pengelola Apotek berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan.

iv.

Apoteker Pengelola Apotek berhak mendapatkan minimal 1% omset

(pendapatan kotor) saat apotek sudah mencapai BEP penjualan.

v.

Jasa Pengelolaan Apotek naik secara berkala, disesuaikan dengan Kenaikan

Indeks Biaya Hidup dan pendapatan apotek.

b. Mendapatkan fasilitas peralatan apotek yang memadai untuk menjalankan fungsi

sebagai apoteker pengelola apotek.
Pasal 3
WAKTU KERJA
(1) PIHAK KEDUA mengikuti dan mentaati ketentuan-ketentuan jam kerja di apotek
PIHAK PERTAMA
(2) Jadwal kerja sebagaimana dimaksud dalam ayata (1) pasal ini akan ditinjau kembali
dari waktu ke waktu dan akan ditetapkan kembali dengan persetujuan kedua belah
pihak.
(3) Pihak KEDUA wajib hadir setiap apotek melakukan pelayanan kefarmasian, kecuali
ada apoteker pendamping yang menggantikan fungsi operasional layanan apotek dan
telah memiliki Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) serta telah memiliki Sertfikat
Kompetensi Apoteker dari IAI.
Lembar ke - 4 dari 6

Pasal 4
PENGHENTIAN / PEMBATALAN KERJA SAMA
(1) Apabila

PIHAK

PERTAMA

atau

PIHAK

KEDUA

berencana

untuk

menghentikan/membatalkan kerja sama maka harus ada pemberitahuan secara tertulis

(Surat Rencana penghentian/pembatalan kerja sama) dan secara lisan minimal 2 bulan
sebelumnya kepada masing-masing pihak.
(2) Surat Rencana Penghentian/Pembatalan Kerja Sama juga harus menyertakan tembusan
Kepala Dinas kesehatan Kota/Kabupaten.
(3) Apabila PIHAK KEDUA yang mempunyai rencana penghentian/pembatalan kerja
sama tersebut maka sebagai kompensasinya : PIHAK KEDUA harus menetapkan
usulan namaApoteker Pengganti dan melaksanakan kewajiban dan haknya sampai ada
apoteker pengganti.
Apabila dalam hal :
a. Usulan Apoteker Pengganti tidak disetujui oleh PIHAK PERTAMA.
b. Terjadi sesuatu yang menyebabkan belum adanya kepastian Apoteker pengganti.
Maka PIHAK KEDUA selaku APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) harus
melaporkan secara tertulis kepada kepala Dinas kesehatan Kota/Kabupaten dan
Pengurus IAI cabang. Selanjutnya Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bersama
Pengurus Cabang IAI akan melakukan telaah terhadap kondisi apotek. Kepala Dinas
Kesehatan akan menerbitkan Surat tentang tindak lanjut pemecahan permasalahan
apotek tersebut berdasarkan masukan serta rekomendasi dari Pengurus Cabang IAI.
Pasal 5
MASA BERLAKU
(1)

Perjanjian ini berlaku sejak PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA

menandatangani naskah Perjanjian Kerja Sama dengan sepengetahuan Notaris.

(2) Perjanjian ini berlaku selama berlakunya SIA yaitu 5 tahun.

(3) Perpanjangan kerjasama dikemudian hari akan diatur kemudian atas kesepakatan
kedua belah pihak.
Pasal 6
PERSELISIHAN
(1) Apabila terjadi perselisihan dalam melaksanakan pekerjaa ini, maka PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menyelesaikan perselisihan secara
Lembar ke - 5 dari 6

musyawarah dengan dilandasai oleh kesadaran, tanggungjawab dan moral yang tinggi
sesuai etika profesi dan etika pelayanan di apotek yang berlaku.
(2) Apabila dengan cara musyawarah tidak didapat penyelesaian, maka perselisihan
tersebut akan diselesaikan melalui jalur hukum yang berlaku.
Pasal 7
LAIN-LAIN
(1) Hal-hal mengenai ketentuan ada yang belum tercantum dan/atau tidak cukup diatur
dan dipandang pelu oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan diatur dalam
Surat Perjanjian Tambahan (addendum).
(2) Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) diantaranya dibuat dan di
tandatangani diatas meterai yang cukup serta mempunyai kekauatan hukum yang
sama, masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA

PSA

PIHAK KEDUA

APA

Lembar ke - 6 dari 6