SURAT PERNYATAAN TENTANG KEPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : Sumi Kusmiati

No.Anggota : 22091994057701

Tempat, Tanggal lahir : Tasikmalaya, 22 September 1994

Alamat (Sesuai KTP) : Kp. Panyalahan RT 002 RW 003 Kel. Pamijahan Kec. Bantarkalong
Kab. Tasikmalaya

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) sebanyak 0 dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

No. Nomor SIPA Nama Sarana & Jenis Praktik*) Jam Praktik
Alamat Praktik
Apoteker
1

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 4 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

Sumi Kusmiati
Jenis Praktik:
 Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
 Praktik Pelayanan Kefarmasian
 Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : Sumi Kusmiati

No.Anggota : 22091994057701

Tempat, Tanggal lahir : 22 September 1994

Alamat (Sesuai KTP) : 3206086209940001

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya tidak sedang melakukan praktik kefarmasian
pada sarana/fasilitas manapun.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari siapapun.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 4 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

Sumi Kusmiati