Slawi,

Lampiran : 1 (satu) bendel

Perihal : Permohonan Penerbitan
Sertifikat Laik Sehat
Kepada Yth.
Dinas Kesehatan Kab. Tegal
Di SLAWI

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama :
Nomor KTP :
Alamat/No Telp :

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Sertifikat Laik Sehat ;

Baru/Perpanjangan bagi :
Nama Usaha :
Produk Usaha :
Alamat/No Telp :

Bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut ;
1. Fotocopy KTP yang masih berlaku 1 lembar
2. Surat keterangan domisili tempat usaha jika tempat usaha tidak sama dengan alamat di KTP)
sebanyak 1 lembar
3. Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar
4. Surat keterangan puskesmas setempat sebanyak 1 lembar
5. Denah lokasi usaha sebanyak 1 lembar
6. Denah ruangan sebanyak 1 lembar
7. Khusus untuk hotel dan rumah makan/restoran/cafe/resto Melampirkan rekomendasi dari
Perhimpunan Hotel dan Rumah Makan Indonesia (PHRD) yang beralamat di Hotel Permata
Inn Jl. A. Yani Procot Kec. Slawi. Layanan Hari Senin d. Kamis Pukul 08.00-15.00 WIB CP Sdr.
Paksa Adi Garna Permadi (085600306288-082243394111) atau Sdri Ruroh 1081802897937)
8. Khusus untuk Depot Air Minum (DAM):
a. DAM baru : melampirkan hasil sampel pemeriksaan kimia dan bakteri
b. DAM perpanjangan : melampirkan hasil sampel pemeriksaan bakteri air yang memenuhi
syarat

Catatan:
- Bagi pemohon yang mengajukan perpanjangan laik sehat, wajib melampirkan fotocopy
sertifikat laik sehat yang lama.
- Guna penegakan diagnosa akan dilakukan pengambilan sampel lingkungan jika diperlukan)
- Segala biaya retribusi pemeriksaan laboratorium ditanggung pemohon

Hormat kami,
Pimpinan/Penanggung Jawab

(…………………………………………..)
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No KTP :

Alamat :

Pekerjaan :

Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Andri Triyantoro

No. KTP : 3328150310830005

Alamat : Jl. Sipayung 1B No.31 Tegal

Pekerjaan : Wiraswasta

Untuk mengurus dokumen – dokumen perijinan di PTSP Kabupaten Tegal dan Laik Sehat di Dinas

Kesehatan Kabupaten Tegal. Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya, Atas

perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Tegal, 2023

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

…………………….. Andri Triyantoro