No.Anggota : ……….
Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
sebanyak …… dokumen, dengan uraian sebagai berikut:
No Nomor SIPA Nama Sarana & Alamat Jenis Praktik*) Jam Praktik
. Praktik Apoteker
1
....................................., ..................2019
(Kota, tanggal-bulantahun. )
materai Rp.6.000,-
............................................
Jenis Praktik:
Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
Praktik Pelayanan Kefarmasian
Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PRAKTIK
No.Anggota : 11051990052177
Alamat (Sesuai KTP) : Jl. Kutilang Ds. Merak No. 22 A Desa Sukadamai
Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya tidak sedang melakukan praktik kefarmasian
pada sarana/fasilitas manapun.
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari siapapun.