CONTOH SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN

Cianjur, ……, …………..,.....

Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Propinsi Jawa Barat
di :
Cianjur

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotik / Perpanjangan Izin
Apotik / Pergantian Apoteker / Pindah Lokasi Apotik*) dengan data-data sebagai berikut :
1. Pemohon
Nama Pemohon : ……………………………….
Nomor STRA : ……………………………….
Nomor Kartu Tanda Penduduk : ……………………………….
Alamat dan Nomor telepon : ……………………………….
Pekerjaan Sekarang : ……………………………….
2. Apotik
Nama Apotik : ……………………………….
Alamat dan Nomor Telepon : ……………………………….
: ……………………………….

3. Dengan menggunakan sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain.

Nama Pemilik Sarana : ……………………………….
Nomor Pokok Wajib Pajak : ……………………………….
Alamat dan Nomor telepon : ……………………………….
: ……………………………….

Bersama permohonan ini kami lampirkan*) :

1. Foto Copy Ijazah, Sumpah Apoteker, STRA, dan KTP Apoteker
2. Foto Copy Ijazah, Surat Ijin Asisten Apoteker/STRTTK, dan KTP Assisten Apoteker
3. Foto Copy KTP Pemilik Sarana Apotik
4. Foto Copy Akte Kerjasama APA dan PSA dari Notaris
5. Surat Pernyataan Apoteker Pengelola Apotik ( materai 6000 )
6. Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotik ( materai 6000 )
7. Surat Izin Tempat Usaha/HO ( Copy )
8. Rekomendasi IAI
9. Gambar Lokasi Apotik
10. Denah Bangunan Apotik
11. Daftar Alat dan Daftar Pekerja

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami sampaikan
terima kasih.

Hormat kami,

( )

*)
Disesuaikan dengan permohonan
Tembusan : Kepada Yth.
1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat.
2. Kepala Balai Besar POM Bandung.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Tjetjep Saefuddin
Pendidikan : S-1 Apoteker
No. Surat Izin Kerja : 469/ SIK/ JB/ 1994
Alamat : Gg. Jembar 2 No. 60 Kel. Sayang- Cianjur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan bertanggung jawab penuh sesuai
dengan Sumpah Jabatan saya terhadap pelaksanaan Apotek Ramadhan
yang berlokasi di Jl.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani.

Cianjur, , xx x 2002
Yang Membuat Pernyataan

Materai

( nama jelas )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………..
Tempat dan tanggal lahir : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : …………………………..

Menyatakan bahwa kami memerlukan seorang tenaga Asisten Apoteker,

Nama : …………………………..
Tempat dan tanggal lahir : …………………………..
Pendidikan : …………………………..
Alamat : …………………………..

Untuk menjadi calon Asisten Apoteker Pengelola Toko Obat pada calon Toko Obat
“………………….” yang beralamat di …………………….

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur,xx x 200x
Yang membuat pernyataan,

Materai

( nama PSA )
Hal : Permohonan Pelaksanaan Masa Bakti Asisten Apoteker Kepada Yth :
Kepala Kantor Dinas Kesehatan
Propinsi Jawa Barat
Melalui Kepala Bagian Kepegawaian
Kantor Dinas Kesehatan
Propinsi Jawa Barat
di Bandung

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………..
Tempat dan tanggal lahir : …………………………..
Pendidikan : …………………………..
Alamat : …………………………..

Bermaksud mengajukan permohonan untuk melaksanakan Masa Bakti Asisten Apoteker di sektor
swasta, yaitu di Toko Obat “………………” yang beralamat di …………………….
Untuk itu bersama dengan surat ini saya sertakan berkas-berkas yang diperlukan.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami sampaikan
terima kasih.

Cianjur, xx x 200x
Hormat Saya

materai

( nama jelas )
PERNYATAAN APOTEKER PENGELOLA APOTIK dan PEMILIK SARANA APOTIK

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pendidikan :
No. STRA :
Alamat :

Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa saya selaku Apoteker Pengelola Apotik di Apotik
....................... yang berlokasi di .................................................... saat ini tidak bekerja tetap pada
perusahaan Farmasi dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik pada Apotik lain.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani.

Cianjur, ....................
Yang Membuat Pernyataan

...................................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : …………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai Pemilik Sarana Apotik …………..
yang berlokasi di jalan ……………………., tidak pernah terlibat pelanggaran perundang-undangan
di bidang obat.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani.

Cianjur, …, …………. 200..

Yang Membuat Pernyataan
 Materai
( nama jelas )
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa saya selaku Pemilik sarana

Apotik....................... yang berlokasi di .................................................... tidak pernah terlibat
pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani.

Cianjur, ....................
Yang Membuat Pernyataan

...................................................
SYARAT SARANA DAN PRASARANA APOTIK

No Perincian Persyaratan

I BANGUNAN
1. Bangunan terdiri dari :
a. ruang tunggu Ada
b. ruang peracikan dan penyerahan obat Ada
c. ruang administrasi & kamar kerja apoteker Ada
d. ruang tempat pencucian alat Ada
e. WC Ada

2. Keadaan Bangunan :
a. Dinding Harus kuat dan tahan air, permukaan sebelah
dalam harus rata tidak mudah mengelupas &
mudah dibersihkan
b. Langit-langit Harus terbuat dari bahan yang tidak mudah rusak
dan permukaan dalam harus berwarna terang
c. Atap Tidak boleh bocor terbuat dari genting /sirap atau
bahan lain yang memadai
d. Lantai Tidak boleh lembab terbuat dari ubin semen atau
bahan lain yang memadai
3. Kelengkapan Bangunan :
a. Sumber air Harus memenuhi persyaratan kesehatan
b. Penerangan Harus cukup terang sehingga dapat menjamin
pelaksanaan tugas dan fungsi apotik
c. Alat pemadam kebakaran Harus berfungsi dengan baik sekurang-kurangnya
2 (dua) buah
d. Ventilasi Yang baik serta memenuhi persyaratan hygiene
lainnya
e. Sanitasi Yang baik serta memenuhi persyaratan hygiene
lainnya
f. Papan nama Berukuran minimal :
Panjang : 60 cm , Lebar : 40 cm
Dengan tulisan : Hitam di atas dasar putih
Tinggi huruf minimal 5 cm Tebal : 5 cm
II PERLENGKAPAN

1. Alat pembuatan, pengolahan dan peracikan

a. Gelas ukur : 10, 100 dan 250 ml Masing-masing minimal 1 buah
b. Labu erlenmeyer 100, 250, 1000 ml Masing-masing minimal 1 buah
c. Gelas piala 100, 500, 1000 ml Masing-masing minimal 1 buah
d. Panci pengukur 1 liter minimal 1 buah
e. Corong berbagai ukuran minimal 3 buah
f. Timbangan miligram dengan anak minimal 1 set
timbangan yg sudah ditera
g. Timbangan gram dg anak timbangan yg minimal 1 set
sudah ditera
h. Termometer, berskala 100o C minimal 1 buah
i. Mortir  5 – 10 cm dan  10 – 15 cm Masing-masing minimal 1 buah
berserta stamper/alu
j. Spatel logam/tanduk/plastik/ porselen Masing-masing minimal 1 buah
k. Cawan penguap porselen  5 – 15 cm minimal 1 buah
l. Batang pengaduk minimal 1 buah
m. Penganas air minimal 1 buah
n. Kompor atau alat pemanas yang sesuai minimal 1 buah
o. Rak tempat pengeringan alat minimal 1 buah
p. Panci Ada, jumlah sesuai dengan kebutuhan
No Perincian Persyaratan
 2. Perlengkapan dan alat perbekalan farmasi :
a. Botol
b. Lemari dan rak untuk penyimpanan botol
c. Lemari pendingin
3. Wadah pengemas dan pembungkus
a. Etiket
b. Wadah pengemas dan pembungkus obat
4. Alat administrasi
a. Blanko pesanan obat
b. Blanko kartu stock obat
c. Blanko salinan resep
d. Blanko faktur dan blanko nota penjualan
e. Buku pembelian
f. Buku penerimaan
g. Buku penjualan
h. Buku pengiriman
i. Buku pembukuan keuangan
j. Buku pencatatan narkotika
k. Buku pesanan obat narkotika
l. Form laporan obat narkotika
m. Alat-alat tulis dan kertas
5. a. Buku standar yang diwajibkan
b. Kumpulan peraturan perundang-
undangan yang berhubungan dengan
apotik
6. Tempat penyimpanan
khusus narkotika
III. TENAGA KESEHATAN
1. Apoteker Pengelola Apotik
2. Asisten Apoteker
Ada, dengan ukuran dan jenis sesuai kebutuhan
Ada, jumlah sesuai dengan kebutuhan
Minimal 1 buah
Ada, ukuran, jenis dan jumlah sesuai kebutuhan
Ada, dengan ukuran dan jenis yang sesuai
Ada, jumlah sesuai dengan kebutuhan
Ada, jumlah sesuai dengan kebutuhan
Ada, jumlah sesuai dengan kebutuhan
Ada, jumlah sesuai dengan kebutuhan
Ada, jumlah sesuai dengan kebutuhan
Ada, jumlah sesuai dengan kebutuhan
Ada, jumlah sesuai dengan kebutuhan
Ada, jumlah sesuai dengan kebutuhan
Ada, jumlah sesuai dengan kebutuhan
Ada, jumlah sesuai dengan kebutuhan
Ada, jumlah sesuai dengan kebutuhan
Ada, jumlah sesuai dengan kebutuhan
Ada, jumlah sesuai dengan kebutuhan
ISO / DOI edisi terbaru 1 buah
Ada, jumlah sesuai dengan kebutuhan
Dari kayu atau bahan lain yang dilengkapi dengan
kunci, ukuran 40 x 80 x 100 cm
Ada
Ada
LANGKAH-LANGKAH PENGAJUAN IZIN APOTIK

SARANA & PRASARANA

APOTIK SUDAH SIAP

PENDAFTAR DATANG KE DINAS

KESEHATAN KAB. CIANJUR DENGAN
MEMBAWA
SYARAT-SYARAT ADMINISTRASI

PEMERIKSAAN
SYARAT 2X
ADMINISTRASI

PEMERIKSAAN
LAPANGAN

KEPUTUSAN