Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

(Dokter Umum/Gigi, Dokter Spesialis)

Kepada : Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Gianyar
Di
GIANYAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Tempat/Tgl lahir : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Status : …………………………………………………………
Tahun Lulus : …………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
untuk yang pertama kali.
Alamat Praktik : RSU Ganesha (Jln. Raya Celuk, Sukawati)
Hari/Pukul : Sesuai jam kerja
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Memiliki surat tanda registrasi dokter atau tanda registrasi dokter gigi yang
diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
b. Surat rekomendasi dari organisasi profesi wilayah tempat praktek;
c. Surat rekomendasi Puskesmas wilayah setempat;
d. Fotocopy Ijazah, foto copy KTP/ surat keterangan domisili;
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4
sebanyak 2 (dua) lembar;

Demikianlah atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Gianyar, …………………….…..
Yang memohon

….……………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………
Alamat Praktek : …………………………………………………………
No Tempat Praktek Alamat Praktek Ket
1
2
3
Dengan ini menyatakan bahwa saya hanya melakukan kegiatan praktek pada 3 (tiga)
tempat sesuai undang-undang praktek kedokteran, serta bersedia tunduk dan patuh
terhadap ketentuan yang berlaku di Kabupaten gianyar oleh Dinas Kesehtan maupun
oleh organisasi profesi.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai aturan yang berlaku atau dicabut izin prakteknya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Gianyar, …………………….…..
Yang memohon

….……………………………………..
PERIHAL : Permohonan Surat Rekomendasi Lokasi Praktek
Kepada Yth :
Kepala Puskesmas Sukawati II
Di
Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat ijin praktek untuk :

Nama Lengkap : …………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Tahun Lulusan : …………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………
Anggota Organisasi Profesi : …………………………………………………

Untuk mendapatkan surat ijin praktek pada :

Alamat Praktek : RSU Ganesha (Jln. Raya Celuk, Sukawati)
Hari/Jam Praktek : Setiap hari sesuai jadwal
Sesuai peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 916/Menkes/Per/VII/1997.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Foto copy KTP/ Surat Keterangan Domisili
2. Foto copy Surat tanda registrasi
3. Foto Copy Ijazah
4. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
5. Pas Foto ukuran , 3 X 4 (2 lembar)
Demikian Permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Gianyar, …………………….…..
Yang memohon

….……………………………………..
 IKATAN DOKTER INDONESIA
CABANG GIANYAR

Jl. Ciung Wanara No. 2 Gianyar, Bali Telp. 082144004235/085792163404

Email : idigianyar@gmail.com, ID Line : idi_gianyar, website :
www.idigianyar.org

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya melakukan kegiatan praktek pada:
No Tempat Praktek Alamat Praktek Ket
1
2
3
Sesuai Undang-Undang Praktek Kedokteran No. 29 tahun 2004, serta bersedia
untuk taat dan patuh terhadap ketentuan praktek di tiga (3) tempat yang berlaku
khususnya di wilayah organisasi profesi IDI Cabang Gianyar
. Apabila saya melanggar atau memberi pernyataan yang tidak benar sebagaimana
disebutkan diatas maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan/ketentuan
yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Gianyar, …………………….…..
Yang memohon

….……………………………………..