PERSYARATAN REKOMENDASI IDI CABANG SERANG

ANGGOTA IDI SERANG :

1. MENGISI FORMULIR
2. FC KTP
3. FC IJAZAH
4. FC STR
5. PAS PHOTO 3X4 1 LEMBAR
6. SURAT KETERANGAN KERJA DARI TEMPAT PRAKTIK
7. FC SIP YANG SUDAH DIBUAT
8. SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PERHIMPUNAN (BAGI DOKTER SPESIALIS)
9. IURAN KEANGGOTAAN

ANGGOTA LUAR IDI SERANG :

1. MENGISI FORMULIR
2. FC KTP
3. FC IJAZAH
4. FC STR
5. PAS PHOTO 3X4 1 LEMBAR
6. SURAT KETERANGAN KERJA DARI TEMPAT PRAKTIK
7. FC SIP YANG SUDAH DIBUAT
8. SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PERHIMPUNAN (BAGI DOKTER SPESIALIS)
9. SURAT PENGANTAR DARI IDI ASAL/DOMISILI
10. MEMBAYAR ADMINISTRASI (Rp. 150.000 Dokter Umum dan Rp. 200.000 Dokter Spesialis)

Catatan :

• Jika Anggota IDI Luar yang akan mengajukan Rekomendasi ke IDI Serang yang Akan
Berpraktik atau Sudah Berpraktik 2 Sarana Tempat Praktik di Wilayah Serang, Wajib
untuk Mutasi/Pindah Keanggotaan ke IDI Cabang Serang dengan melampirkan Surat
Mutasi dan Persyaratan Anggota IDI Cabang Serang seperti diatas.
 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK DOKTER

Kepada Yth :
Sejawat Ketua IDI Cabang
………………………………………

Dengan ini saya :

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Lulusan : Dr. Umum : ……………… Tahun …………………………..
Dr.Spesialis: ………………Tahun …………………………..
Jenis Praktek : Dr.Umum/Dr.Spesialis ……………………………………….
Anggota IDI Cabang : ……………………………………………………………………
NPA IDI : ……………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Mengajukan permohonan ke IDI Cabang Serang untuk memperoleh Surat

Rekomendasi IDI untuk pengurusan SIP ke …………… di

1. Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

2. Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………………………………

Alamat ……………………………………………………………
……………………………………………………………

3. Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………………………………

Alamat ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya saat ini tidak sedang
menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun. Bersama ini pula saya
lampirkan semua persyaratan yang diperlukan.
Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Serang, ……………………………
Pemohon

( …………………………………… )
 IKATAN DOKTER INDONESIA
THE INDONESIAN MEDICAL ASSOSIATION
CABANG SERANG
Jl. KH. Jamhari No. 25 Kaujon ( Ruko Perumahan Padma Raya) Serang Banten 42116
Telepon : 0254-217735 Email : idicabangserang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
Tempat/Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Nomor KTP :
Alamat lengkap :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pengajuan Surat Rekomendasi IDI untuk membuat SIP, saya buat atas dasar itikad baik.
2. SIP yang akan saya ajukan adalah benar adanya untuk praktik kedokteran yang saya
jalankan sendiri.
3. SIP yang saja ajukan bukan untuk digunakan oleh dokter lain ataupun pihak-pihak yang
secara sengaja melakukan praktik kedokteran, sedangkan pihak tersebut bukanlah seorang
dokter.
4. SIP yang saja ajukan dalam hal waktu atau jam praktik tidak tumpang tindih dengan SIP saya
di tempat lain.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila di kemudian hari saya melanggar atau surat pernyataan ini tidak benar maka saya siap
Surat Rekomendasi dan SIP saya dicabut dan saya siap menerima segala konsekuensi lainnya sesuai
dengan hukum yang berlaku.
Serang,
Yang membuat penyataan,

Meterai 6000

( )