BERITA ACARA PENGAMANAN OBAT KERAS

Pada hari ini .................. Tanggal ....... Bulan .................tahun............., sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Nomor 73 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek , kami yang bertanda tangan di bawah ini , kami
yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama pemilik sarana :

Nomor izin praktek :
Nama Sarana :
Alamat :

2. Dengan disaksikan oleh :

a. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Instansi :

b. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Instansi :

Telah melakukan penyerahan untuk pengamanan Obat sebagaimana tercantum dalam

daftar terlampir Puskesmas Kecamatan......... yang diwakili oleh

Nama
NIP
Serah terima dilakukan di
Alasan serah terima
Tempat melakukan pemusnahan
Alasan melakukan pemusnahan
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
3. Kepala Sudinkes Kota Administarsi Jakarta Barat
4. Kepala Balai Besar Pengawas obat dan makanan
5. arsip

Jakarta ,
Yang Membuat Berita Acara

........................
Saksi-saksi :
1. ................................... . :
2. ................................... . :
3. . ................................... :
 LAMPIRAN BERITA ACARA PENGAMANAN OBAT KERAS

No Nama Obat Exp. Date No Batch Satuan Jumlah Keterangan

Saksi- Jakarta,

saksi : Jakarta ,
Yang Membuat Berita Acara
1. .............
.................
..... . : ........................
 BERITA ACARA PENGAMANAN BERKAS ADMINISTRASI APOTEK (SURAT PESANAN, FAKTUR, RESEP)

Peraturan Menteri
Pada hari ini .................. Tanggal ....... Bulan .................tahun............., sesuai dengan
Kesehatan Republik Indonesia Nomor Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek , kami yang bertanda tangan di bawah ini :, kami yang bertanda tangan dibawah ini

1. Apoteker Pengelola Apotik :

Nama :
Nomor SIK/SP/SIPA :
Alamat :
Nama Apotik :
Alamat :

2. Dengan disaksikan oleh :

a. Nama : Vivin Sari Deli, S.Si., apt.
NIP : 197906032011012001
Pangkat : Penata / III C
Jabatan : Staf Seksi SDK
Instansi : Sudinkes kota administrasi jakarta barat

b. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Instansi : PTSP Kecamatan Tamansari

Telah melakukan pengamanan berkas administrasi apotek (surat pesanan, faktur, resep)
kami, dalam rangka pencabutan izin apotek, yaitu :
Resep dari tanggal....................sampai dengan tanggal ..............................
Seberat ....................... kg.
Resep Narkotik.................. lembar
Surat pesanan ....................sampai dengan tanggal ...............Seberat ....................... kg.
Faktur pembelian obat ....................sampai dengan tanggal ...............Seberat ....................... kg.
Copy resep ....................sampai dengan tanggal ...............Seberat ....................... kg.

Tempat dilakukan pemusnahan : ……………………………………………………

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Balai Besar Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
3. Kepala Sudinkes Kota Administarsi Jakarta Barat
4. arsip

Jakarta ,
Yang Membuat
Berita Acara
Apoteker
Pengelola
Apotik
Saksi-saksi :
1. Vivin Sari Deli, S.Si.,Apt . :
2. perwakilan dari PTSP Kec Tamansari :
3. ..................................