BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada ha r i ini ........................ tanggal................ bulan..................... t a h u n

..................... sesuai dengan P e r a t u r a n Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 3 5 T a h u n 2 0 1 4 tentang S t a n d a r Pelayanan Kefarmasian di
Apotek , k a m i yang b e r t a n d a t a n g a n di b a w a h ini :
N a m a Apoteker Pengelola Apotek : ……………………………………
Nomor SIPA : ……………………………………
N a m a Apotek : ……………………………………
Alamat Apotek : ……………………………………

Dengan d i s a k s i k a n oleh :
1 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
2 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

Telah m e l a k u k a n p e m u s n a h a n Obat seba g a i mana t e r c a n t u m d a l a m da f t a r

terlampir.
Tempat d i l a k u k a n p e m u s n a h a n :......................................... .......................

Demikianlah berita a c a r a ini k a m i b u a t s e s u n g g u h n y a dengan p e n u h

tanggung jawab.
Berita a c a r a ini d i b u a t r a n g k a p 4 (empat) d a n dikirim k e p a d a :
1.Kepala Dinas Kesehatan K a b u p a t e n / Kota
2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat d a n M a k a n a n
3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4.Arsip di Apotek

Jakarta,………………………….20……..

Saksi-saksi yang m e m b u a t berita a c a r a

1
……………………………………… ………………………………………
NIP. NO. SIPA.

2
……………………………………..
NIP
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No. N a m a Obat Jumlah Alasan P e m u s n a h a n

Jakarta………………………….20……..

Saksi-saksi yang m e m b u a t berita a c a r a

1
……………………………………… ………………………………………
NIP. NO. SIPA.

2
……………………………………..
NIP
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada har i ini ........................ tanggal................ bulan..................... t a h u n

..................... sesuai dengan P e r a t u r a n Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor Nomor 3 5 T a h u n 2 0 1 4 tentang S t a n d a r Pelayanan
Kefarmasian di Apotek , k a m i yang b e r t a n d a t a n g a n di b a w a h ini :
N a m a Apoteker Pengelola Apotek : ……………………………………
Nomor SIPA : ……………………………………
N a m a Apotek : ……………………………………
Alamat Apotek : ……………………………………

Dengan d i s a k s i k a n oleh :
1 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
2 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

Telah m e l a k u k a n p e m u s n a h a n Resep p a d a Apotek kami, yang telah

melewati b a t a s w a k t u p e n y i m p a n a n selama 5 (lima) t a h u n , yaitu :
Resep dari tanggal....................sampa i dengan tanggal ..............................
Seberat .............................. kg.
Resep Narkotik.................. lembar
Tempat d i l a k u k a n p e m u s n a h a n : ……………………………………………………

Demikianlah berita a c a r a ini k a m i b u a t s e s u n g g u h n y a dengan p e n u h

tanggung jawab.

Berita a c a r a ini d i b u a t r a n g k a p 4 (empat) d a n dikirim k e p a d a :

1.Kepala Dinas Kesehatan K a b u p a t e n / Kota
2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat d a n M a k a n a n
3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4.Arsip di Apotek

……………………………….20……..

Saksi-saksi yang m e m b u a t berita a c a r a

1
……………………………………… ………………………………………
NIP. NO.SIPA.

2
……………………………………..
NIP
 FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN NARKOTIKA

Nama Satu Saldo P e m a s u k a n Pemasukan Penggunaan Penggunaan Saldo

Narkotika an Awal Dari Jumlah Untuk Jumlah Akhir

…….………….,...........20….

Apoteker
 FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN PSIKOTROPIKA

Nama S a t u a n Saldo P e m a s u k P e m a s u k a n Penggunaan Penggunaan Saldo

Psikotropika Awal a n Dari Jumlah Untuk Jumlah Akhir

…….………….,...........20….

Apoteker
 DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT

No. …..... Tanggal : …………………………….. W a k t u : …… Metode :

Lisan/Tertulis/Telepon )*
1. Identitas Penanya
N a m a ………………………………………………….. No. Telp.
…………………………………
S t a t u s : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan
(………………………………………..)*
2. Data Pasien
U m u r : …….tahun; Tinggi : ….... cm; Berat : ………kg; Jen i s kelamin :
Laki-laki/Perempuan )*
Kehamilan : Ya (……minggu)/Tidak )* Menyusui :
Y a / T i d a k )*
3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :
………………………………………………………………………………………………
……………..
………………………………………………………………………………………………
……………..
………………………………………………………………………………………………
……………..
Jen i s Pertanyaan:
  Identifikasi Obat   Stabilitas   Farmakokinetika
  Interaksi Obat   Dosis   F armak o di nam i ka
  Harga Obat   Keracunan   Ketersediaan Obat
  Kontra Indikasi   Efek Samping   Lain-lain
  Cara Pemaka ian Obat …………………..
  Penggunaan
Terapeutik
4. Jawaban
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
5. Referensi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
6 . P e n y a m p a i a n J a w a b a n : Segera/Dalam 2 4 j am/ L ebi h dari 2 4 j am )*
Apoteker yang menjawab :
…………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………… W a k t u : ………………………………….
Metode J a w a b a n : Lisan/Tertulis/Telepon )*
 DOKUMENTASI KONSELING

N a m a Pasien :
Jen i s kelamin :
Tanggal lahir :
Alamat :
Tanggal konseling :
N a m a Dokter :
Diagnosa :
N a m a obat, dosis :
d a n cara
pemakaian
Riwayat alergi :
Keluhan :
Pasien p e r n a h : Ya/tidak
d a t a n g konseling
sebelumnya:
Tindak la njut

Pasien Apoteker
.................... .................
 DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH
(HOME PHARMACY CARE)

N a m a Pasien :
Jen i s Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :

No Tanggal K u n j u n g a n C a t a t a n Pelayanan
Apoteker

................... 20....
Apoteker
 Formulir 9

DOKUMENTASI PEMANTAUAN TERAPI OBAT

N a m a Pasien :
Jen i s Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :

No Tanggal Catatan N a m a Obat, Identifikasi Rekomendasi/

Pengobatan Dosis, Cara M asa l ah Tindak La njut
Pasien Pemberian terkait Obat
Riwayat
penyakit

Riwayat
penggunaan
obat

Riwayat alergi

........................,20....