LOG BOOK

APOTEK FARMARIN
JL. P. MANGKUBUMI NO 73 YOGYAKARTA
PERIODE 6 JANUARI S/D 15 FEBUARI 2020

Disusun Oleh :
Muhammad Reza Pahlevi
20194040022

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2020
A. PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI, ALAT KESEHATAN DAN BMHP

1. Perencanaan
Deskripsi Kegiatan Lampiran
Merupakan salah satu tahapan dalam menejemen di apotek
untuk mencapai tahapan berikutnya yaitu pengadaan.
Perencanaan pada apotek farmarin meliputi : perencanaan
obat, alat kesehatan, dan bahan habis pakai. Pada tahap ini
apotek farmarin menentukan barang dengan
mempertimbangkan jenis, jumlah, harga berdasarkan
kebutuhan anggaran yang tersedia dengan mengacu pada buku
formularium farmarin yaitu Daftar Standar Obar (DSO) yang
di kaji tiap 3 tahun sekali yang dikeluarkan oleh Yayasan
Kesejahteraan Keluarga Bank Indonesia (YKKBI). Apotek
farmarin menggunakan metode epidimiologi dan komsumsi Lampiran 1. DSO
yang bisa disebut metode kombinasi. Metode tersebut
digunakan dengan melihat buku defeta untuk obat-obat yang
habis, melihat pada persepan, dan pada penyakit pola
konsumsi. Buku defekta digunakan untuk mencatat obat-obat
yang hampir habis/ telah habis. Perencanaan di apotek
farmarin juga mempertimbangkan pada konsumsi dari
beberapa lembaga asuransi yang bekerja sama dengan
YKKBI, karyawan BI aktif, OJK, dan yankes. Seluruh barang
yang akan dipesan dapat dipesan melalui beberapa PBF,
terutama PBF yang memberikan diskon yang dilakukan
memalui pemesanan online. Lampiran 2. Defecta

Lampiran 1. DSO yaitu merupakan buku acuan yang berisi obat-obatan yang dicover oleh YKKBI dan karyawan
Aktif Bank Indonesia, DSO juga merupakan acuran untuk perencanaan di apotek farmarin yang di perbarui setiap
3 tahun sekali.
Lampiran 2. Defecta merupakan buku yang digunakan untuk mencatat obat hambis atau hampir habis untuk
melakukan pemesanan ulang.
2. Pengadaan
Deskripsi Kegiatan Lampiran
Merupakan tahapan untuk mengadakan barang yang telah
direncanakan sesuai dengan kebutuhan dan berbagai
pertimbangan. Pengadaan pada apotek farmarin dilakukan
secara terebcana, jumlah terbatas, dan just in-time. Pemesanan
dilakukan lewat aplikasi Whatsapp atau melalui web dari
PBFnya langsung. Pada obat reguler Surat Pesanan (SP)
dituliskan pada saat kurir/ pengantar obatnya datang sebagai
bukti langsung pemesanan obat, untuk pemesanan obat seperti
Prekursor,OOT, Narkotik dan Psikotropika dibuat SP terlebih
dalulu sebelum obat tersebut datang dari PBF. Selain itu
apotek farmarin juga melakukan pembelian pada apotek
sekitar jika terjadi kekosongan obat atau pemesanan obat yang
belum tersedia di apotek farmarin. Pengadaan merupakan
menejemen Apotek yang penting untuk mencegan
kekosongan obat dan obat kadaluwarsa.
3. Penerimaan
Deskripsi Kegiatan Lampiran
Merupakan tahapan untuk melihat kesesuaian barang dengan
pesanan. Kesesuaian itu meliputi jenis, jumlah, mutu, harga,
dan waktu penyerahan. Barang yang kita pesan ketika datang
harus beserta faktur, dimana faktur tersebut harus cek dengan
barang yang kita terima. Pengecekan tersebut meliputi :
Jumlah sediaan, No Batch, ED obat, nama barang, jenis, dan
kekuatan sediaan. Apabila setelah dilakukan pengecekan dan
sudah sesuai antara faktur dengan barang yang datang
kemudian faktur tersebut ditanda tangani oleh Apoteker dan
diberi stempel apotek farmarin. Apabila ketika dicek terdapat
ketidak sesuaian maka barang tersebut dikembalikan ke PBF.
Ketika pengantar obat datang biasanya akan membawa faktur
sebanyak 4 rangkap yang mana 2 rangkap (1 asli dan salinan)
dibawa oleh PBFnya dan 2 copy an nya diambil oleh apotek.
Untuk Surat Pemesanan (SP) Prekursor, OOT, Psikotropika,
dan Narkotika biasaya sudah diberikan terlebih dahulu ke
PBFnya sebelum barang datang.
4. Penyimpanan
Deskripsi Kegiatan Lampiran
Penyimpanan obat-obatan dan bahan obat yang ada di apotek
farmarin disimpan pada kondisi dan suhu yang sesuai
petunjuk penyimpanan, hal ini bertujuan untuk menjaga
kualitas, stabilitas, dan keamanan obat. Penyimpanan
digudang dibedakan antara obat generik dengan obat
brandid/bermerk dengan susunan alfabetis. Penyimpanan pada
rak obat-obatan OTC dibedakan berdasarkan bentuk sediaan,
alfabetis, efek farmakologi, FEFO ( First Expired First Out)
dan FIFO (First In First Out), setiap lemari penyimpanan
dilengkapi kartu stok. Dan untuk sediaan Psikotrofika dan
Narkotika disimpan di lemari khusus 2 pintu dan 2 kunci.
5. Pemusnahan dan Penarikan
Deskripsi Kegiatan Lampiran
Pemusnahan dan penarikan sediaan farmasi dan bahan medis
habis pakai yang telah rusak, kadaluarsa, atau tidak dapat
digunakan dapat dilakukan sesuai prosedur Menteri Kesehatan
RI Nomor 73 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek. Di apotek farmarin obat-obatan yang
telah rusak, kadaluarsa, atau yang tidak dapat di retur akan
disimpan terpisah dengan obat yang lain, kemudian dicatat.
Obat-obatan yang mendekati masa kadaluarsa ± 6 bulan
sebelum ED, akan dipisah juga kemudian dicari faktur
pembeliannya, selanjutnya dilakukan retur ke PBF terkait
sediaan tersebut. Apabika di ACC obat-obatan tersebut akan
ditarik oleh PBF terkait kemudian diganti berupa uang tunai
atau barang baru. Apabila tidak di ACC oleh PBF terkait
maka apotek wajib melakukan pemusnahan dengan cara
dibakar dan dikubur. Untuk obat-obatan Narkotika dan
Psikotropika yang akan dimusnahkan Apotek wajib membuat
berita acara pemusnahan obat yang dihadiri oleh BBPOM
daerah setempat dan dinas kota/provinsi/kabupaten setempat
dan harus dihadiri oleh apoteker pengelola apotek tersebut.
Untuk pemusnahan resep dimusnahkan setiap 5 tahun sekali
dengan cara dipotong kecil-kecil lalu dibakar.
 Formulir 1

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan...................................................tahun

..................... sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek , kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : ……………………………………
Nomor SIPA : ……………………………………
Nama Apotek : ……………………………………
Alamat Apotek : ……………………………………

Dengan disaksikan oleh :

1 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
2 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan :................................................................

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada : 1.Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan 3.Kepala
Dinas Kesehatan Provinsi
4.Arsip di Apotek

……………………………….20……..

Saksi-saksi yang membuat berita acara

1
……………………………………… ………………………………………
NIP. NO. SIPA.

2
……………………………………..
NIP
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No. Nama Obat Jumlah Alasan

Pemusnahan

……………………………….20……..

Saksi-saksi yang membuat berita acara

1
……………………………………… ………………………………………
NIP. NO. SIPA.

2
……………………………………..
NIP
 Formulir 2
BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan...................................................tahun

..................... sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek , kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : ……………………………………
Nomor SIPA : ……………………………………
Nama Apotek : ……………………………………
Alamat Apotek : ……………………………………

Dengan disaksikan oleh :

1 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
2 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

Telah melakukan pemusnahan Resep pada Apotek kami, yang

telah melewati batas waktu penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu :
Resep dari tanggal....................sampai dengan tanggal ..............................
Seberat...........................................kg.
Resep Narkotik.............................lembar
Tempat dilakukan pemusnahan : ……………………………………………………

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada : 1.Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4.Arsip di Apotek

……………………………….20……..

Saksi-saksi yang membuat berita acara

1
……………………………………… ………………………………………
NIP. NO.SIPA.

2
……………………………………..
NIP
6. Pengendalian
Deskripsi Kegiatan Lampiran
Pengendalian obat maupun bahan medis habis pakai
pada apotek farmarin dilakukan berdasarkan Permenkes
No 73 Tahun 2016, hal ini dilakukan untuk
mempertahankan jenis dan jumlah pesediaan sesuai
kebutuhan pelayanan, melalui pengaturan sistem
pesanan atau pengadaan, penyimpanan, dan
pengeluaran. Tujuannya untuk menghindari terjadinya
kelebihan, kekurangan, kekosongan, kerusakan, ED,
kehilangan, serta pengembalian pesanan obat maupun Lampiran 1. SIM
bahan medis habis pakai. Pengendalian apotek farmarin
menggunakan Sistem Informasi Menejemen (SIM) serta
kartu stok. Pada kartu stok berisi nama obat, jumlah
pengeluaran, jumlag pemasukan, jumlah sisa obat, ED,
No Batch sediaan, dan nama pemgambil obat. Stock
Opname di apotek farmarin dilakukan setiap 2 bulan
sekali dengan cara melihat persediaan secara nyata Lampiran 2. Kartu Stock
dibanding kan pada kartu stok dan SIM. Jika terdapat
ketidak sesuaian selanjutnya akan dilakukan identifikasi
penyebab dan membuat langkah perbaikan.
7. Pelaporan
Deskripsi Kegiatan Lampiran
Pelaporan berdasarkan Permenkes RI No 73 Tahun
2016 untuk obat-obatan Narkotika dan Psikotropika
harus dilakukan pelaporan memalui web
http://sipnap.kemkes.go.id/ yang dilaporkan pada
tanggal 1-10 setiap bulannya, dan wajib mengisi
formulir pelaporan Narkotika dan Psikotropika
sesuai dengan Permenkes No 73 Tahun 2016.
 Formulir 3
FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN NARKOTIKA

Nama Narkotika Saldo Pemasukan Pemasukan Penggunaan Penggunaan Saldo

Awal Dari Jumlah Untuk Jumlah Akhir

…….………….,...........20….

Apoteker
 Formulir 4
FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN PSIKOTROPIKA

Nama Psikotropika Saldo Pemasukan Pemasukan Penggunaan Penggunaan Saldo

Awal Dari Jumlah Untuk Jumlah Akhir

…….………….,...........20….

Apoteker
B. PELAYANAN FARMASI KLINIK
1. PENGKAJIAN RESEP
PENGKAJIAN RESEP 1
Hasil Kajian Administratif

No Kriteria Ada Tidak

1 Nama Dokter a
2 SIP a
3 Alamat Dokter a
4 No. Telepon Dokter a
5 Tanggal Penulisan a
Resep
6 Tanda Tangan Dokter a
7 Tanda R/ diawal a
penulisan resep
8 Nama Pasien a
9 Jenis Kelamin a
10 Umur a
11 Berat Badan Pasien a
12 Alamat Pasien a
13 Nama Obat a
14 Kekuatan Obat a
15 Jumlah Obat a
16 Aturan Pakai Obat a
17 Iter/Tanda lain a
Hasil Kajian Kesesuaian Farmasetis

No Kriteria Ada Tidak

1 Bentuk Sediaan a
2 Stabilitas a
3 Innkompatibilitas a
4 Cara Pemberian a
5 Jumlah dan Aturan Pakai a
Hasil Pertimbangan Klinis

No Kriteria Ada Tidak

1 Ada indikasi tidak ada obat a
2 Ada obat tidak ada indikasi a
3 Overdosis a
4 Underdose a
5 Interaksi obat a
6 Duplikasi a
7 Obat tidak tepat a
8 Alergi obat a
9 Interaksi obat a
PENGKAJIAN RESEP 2
Hasil Kajian Administratif

No Kriteria Ada Tidak

1 Nama Dokter a
2 SIP a
3 Alamat Dokter a
4 No. Telepon Dokter a
5 Tanggal Penulisan a
Resep
6 Tanda Tangan Dokter a
7 Tanda R/ diawal a
penulisan resep
8 Nama Pasien a
9 Jenis Kelamin a
10 Umur a
11 Berat Badan Pasien a
12 Alamat Pasien a
13 Nama Obat a
14 Kekuatan Obat a
15 Jumlah Obat a
16 Aturan Pakai Obat a
17 Iter/Tanda lain a
Hasil Kajian Kesesuaian Farmasetis

No Kriteria Ada Tidak

1 Bentuk Sediaan a
2 Stabilitas a
3 Innkompatibilitas a
4 Cara Pemberian a
5 Jumlah dan Aturan Pakai a
Hasil Pertimbangan Klinis

No Kriteria Ada Tidak

1 Ada indikasi tidak ada obat a
2 Ada obat tidak ada indikasi a
3 Overdosis a
4 Underdose a
5 Interaksi obat a
6 Duplikasi a
7 Obat tidak tepat a
8 Alergi obat a
9 Interaksi obat a
PENGKAJIAN RESEP 3
Hasil Kajian Administratif

No Kriteria Ada Tidak

1 Nama Dokter a
2 SIP a
3 Alamat Dokter a
4 No. Telepon Dokter a
5 Tanggal Penulisan a
Resep
6 Tanda Tangan Dokter a
7 Tanda R/ diawal a
penulisan resep
8 Nama Pasien a
9 Jenis Kelamin a
10 Umur a
11 Berat Badan Pasien a
12 Alamat Pasien a
13 Nama Obat a
14 Kekuatan Obat a
15 Jumlah Obat a
16 Aturan Pakai Obat a
17 Iter/Tanda lain a
Hasil Kajian Kesesuaian Farmasetis

No Kriteria Ada Tidak

1 Bentuk Sediaan a
2 Stabilitas a
3 Innkompatibilitas a
4 Cara Pemberian a
5 Jumlah dan Aturan Pakai a
Hasil Pertimbangan Klinis

No Kriteria Ada Tidak

1 Ada indikasi tidak ada obat a
2 Ada obat tidak ada indikasi a
3 Overdosis a
4 Underdose a
5 Interaksi obat a
6 Duplikasi a
7 Obat tidak tepat a
8 Alergi obat a
9 Interaksi obat a
PENGKAJIAN RESEP 4
Hasil Kajian Administratif
No Kriteria Ada Tidak
1 Nama Dokter a
2 SIP a
3 Alamat Dokter a
4 No. Telepon Dokter a
5 Tanggal Penulisan a
Resep
6 Tanda Tangan Dokter a
7 Tanda R/ diawal a
penulisan resep
8 Nama Pasien a
9 Jenis Kelamin a
10 Umur a
11 Berat Badan Pasien a
12 Alamat Pasien a
13 Nama Obat a
14 Kekuatan Obat a
15 Jumlah Obat a
16 Aturan Pakai Obat a
17 Iter/Tanda lain a
Hasil Kajian Kesesuaian Farmasetis

No Kriteria Ada Tidak

1 Bentuk Sediaan a
2 Stabilitas a
3 Innkompatibilitas a
4 Cara Pemberian a
5 Jumlah dan Aturan Pakai a
Hasil Pertimbangan Klinis

No Kriteria Ada Tidak

1 Ada indikasi tidak ada obat a
2 Ada obat tidak ada indikasi a
3 Overdosis a
4 Underdose a
5 Interaksi obat a
6 Duplikasi a
7 Obat tidak tepat a
8 Alergi obat a
9 Interaksi obat a
 PENGKAJIAN RESEP 5
Hasil Kajian Administratif

No Kriteria Ada Tidak

1 Nama Dokter a
2 SIP a
3 Alamat Dokter a
4 No. Telepon Dokter a
5 Tanggal Penulisan a
Resep
6 Tanda Tangan Dokter a
7 Tanda R/ diawal a
penulisan resep
8 Nama Pasien a
9 Jenis Kelamin a
10 Umur a
11 Berat Badan Pasien a
12 Alamat Pasien a
13 Nama Obat a
14 Kekuatan Obat a
15 Jumlah Obat a
16 Aturan Pakai Obat a
17 Iter/Tanda lain a

Hasil Kajian Kesesuaian Farmasetis

No Kriteria Ada Tidak
1 Bentuk Sediaan a
2 Stabilitas a
3 Innkompatibilitas a
4 Cara Pemberian a
5 Jumlah dan Aturan Pakai a

Hasil Pertimbangan Klinis

No Kriteria Ada Tidak
1 Ada indikasi tidak ada obat a
2 Ada obat tidak ada indikasi a
3 Overdosis a
4 Underdose a
5 Interaksi obat a
6 Duplikasi a
7 Obat tidak tepat a
8 Alergi obat a
9 Interaksi obat a
2. DISPENSING & COMPOUNDING
Dispensing & Compounding resep 1
 Bahan yang dibutuhkan
No Step
Mengambil Micardis 80 mg plus sebanyak
1
30 tab, dan mengambil Cameloc 15 mg tab
sebanyak 10
Mengisi kartu stok Micardis 80 plus dan
2
comeloc 15 mg sesuai jumlah obat yg
diambil
Pemberian etiket putih untuk obat per oral
3
pada etiket dicantumkan nomor R/, nama
pasien, cara pakai, indikasi, ED
Dilakukan double cek oleh petugas lain
4
atau Apoteker
Penyerahan obat beserta KIE
5
 Etiketing dll
 Dispensing & Compounding resep 2
 Bahan yang dibutuhkan
n Step
o
Diambil candotens tablet 8mg sebanyak 30
1
tab
Mengisi kartu stok sesuai jumlah obat yg
2
diambil
Pemberian etiket putih untuk obat per oral
3
pada etiket dicantumkan nomor R/, nama
pasien, cara pakai, indikasi, ED
Dilakukan double cek oleh petugas lain
4
atau Apoteker
Penyerahan obat beserta KIE
5
 Etiketing dll
 Dispensing & Compounding resep 3
 Bahan yang dibutuhkan
n Step
o
Diambil Comdipine 5 mg tab sebanyak 30
1
tab dan mengambil Hyperchol 200 mg 30
tab
Mengisi kartu stok sesuai jumlah obat yg
2
diambil
Pemberian etiket putih untuk obat per oral
3
pada etiket dicantumkan nomor R/, nama
pasien, cara pakai, indikasi, ED
Dilakukan double cek oleh petugas lain
4
atau Apoteker
Penyerahan obat beserta KIE
5
 Etiketing dll
 Dispensing & Compounding resep 4
 Bahan yang dibutuhkan
n Step
o
Mengambil Diaversa 1 mg 30 tab,
1
mengambil Glucophage XR 750 mg 30
tab, dan mengambil Candotens 16 mg 30
tab
Mengisi kartu stok sesuai jumlah obat yg
2
diambil
Pemberian etiket putih untuk obat per oral
3
pada etiket dicantumkan nomor R/, nama
pasien, cara pakai, indikasi, ED
Dilakukan double cek oleh petugas lain
4
atau Apoteker
Penyerahan obat beserta KIE
5
 Etiketing dll
 Dispensing & Compounding resep 5
 Bahan yang dibutuhkan
n Step
o
Mengambil Comdipin 5 mg 30 tab
1
Mengisi kartu stok sesuai jumlah obat yg
2
diambil
Pemberian etiket putih untuk obat per oral
3
pada etiket dicantumkan nomor R/, nama
pasien, cara pakai, indikasi, ED
Dilakukan double cek oleh petugas lain
4
atau Apoteker
Penyerahan obat beserta KIE
5
 Etiketing dll
3. KOMUNIKASI INFORMASI dan EDUKASI
KIE Resep 1
 nformasi yang diberikan

Informasi KIE
Data Pasien
a. Nama : Sumardiyono
b. Umur : 55
c. No hp : -
d. Alamat : Jogja
e. Diagnosa :-
f. Riwayat penyakit :-
g. Riwayat pengobatan :-
Informasi Obat
a. Nama obat dan kandungan : Micardis 80 plus
(Telmisartan 80 mg, HCT 12,5 mg), Cameloc 15
mg (Meloxicam)
b. Aturan pakai dan dosis obat : Micardis 80 plus (1 x
sehari pada pagi hari) , Cameloc 15 mg (1 x sehari)
c. Indikasi : Micardis 80 Plus (Hipertensi), Cameloc
15 mg (Antinyeri)
d. Jumlah obat yang diberikan : Micardis 80 plus 30
tab, cameloc 15 mg 10 tab
e. Cara penggunaan obat : Micardis 80 plus (Sesudah
makan, pagi hari), cameloc 15 mg (Sesudah
makan)
f. Efek samping : Micardis (Mual muntah pusing),
cameloc (mual muntah)
g. Kontra indikasi : kedua obat KI Hipersensitivitas
h. Non farmakologi : banyak istirhat, hindari faktor
pemicu hipertensi seperti makan-makanan yang
mengandung garam berlebih
i. Penyimpanan : kedua obat di simpan di suhu ruang
terhindar dari matahari langsung
 KIE Resep 2
 Informasi yang diberikan

Informasi KIE
Data Pasien
a. Nama : Joko Purnomo
b. Umur : 60 thun
c. No hp : -
d. Alamat : Pensiunan BI Yogyakarta
e. Diagnosa : -
f. Riwayat penyakit : -
g. Riwayat pengobatan : -
Informasi Obat
a. Nama obat dan kandungan : Candotens 8
(Candesartan)
b. Aturan pakai dan dosis obat : 1 x sehari pada pagi
hari
c. Indikasi : Hipertensi
d. Jumlah obat yang diberikan : 30 tab
e. Cara penggunaan obat : Sesudah makan pagi hari
f. Efek samping : Mual muntah pusing sakit kepala
g. Kontra indikasi : Hipersensitivitas
h. Non farmakologi : Hindari faktor pemicu hipertensi
i. Penyimpanan : Suhu ruang, terhindar dari cahaya
matahari langsung
 KIE Resep 3
 Informasi yang diberikan

Informasi KIE
Data Pasien
a. Nama : R. Soegono
b. Umur : 70 thun
c. No hp :-
d. Alamat :-
e. Diagnosa :-
f. Riwayat penyakit :-
g. Riwayat pengobatan :-
Informasi Obat
a. Nama obat dan kandungan :Comdipin 5 mg
(Amlodipine), Hyperchole 200 mg (Fenobafibrat
Micronised)
b. Aturan pakai dan dosis obat : Comdipine (1 x
sehari), Hyperchole 200 (1 x sehari)
c. Indikasi : Comdipin (Hipertensi), Hyperchole
(Kolesterol)
d. Jumlah obat yang diberikan : Comdipin 30 tab,
Hyperchol 30 tab
e. Cara penggunaan obat : Comdipin (Sesudah
makan), Hyperchol (Sesudah makan, malam hari)
f. Efek samping : sama yaitu mual muntah pusing
g. Kontra indikasi : Hipersensitivitas
h. Non farmakologi : hindari faktor pemicu, jangan
makan- makanan berlemak.
i. Penyimpanan : terhindar dari cahaya matahari
langsung, suhu ruang
 KIE Resep 4
 Informasi yang diberikan

Informasi KIE
Data Pasien
a. Nama :Arifa
b. Umur :58 thun
c. No hp :-
d. Alamat :-
e. Diagnosa :-
f. Riwayat penyakit :-
g. Riwayat pengobatan :-
Informasi Obat
a. Nama obat dan kandungan : Diaversa
(Glimepiride), Glucophage XR (Metformin),
Candotens (Candesartan)
b. Aturan pakai dan dosis obat : Diaversa (1x sehari),
Glucophage XR (1 x Sehari), Candotens (1x sehari)
c. Indikasi : Diaversa (DM 2) Glucophage (DM 2),
Candotens (Hipertensi)
d. Jumlah obat yang diberikan : semua obat 30 tab
e. Cara penggunaan obat : Diaversa dan Glucophage
diminum bersamaan dengan makanan, Candotens
(Sesudah makan)
f. Efek samping : Mual Muntah
g. Kontra indikasi : Hipersensitivitas
h. Non farmakologi : Hindari makan-makanan yang
mengandung gula berlebih, dan faktor pemicu HT
i. Penyimpanan : Suhu ruang, terhindar dari cahaya
matahari langsung
 KIE Resep 5
 Informasi yang diberikan

Informasi KIE
Data Pasien
a. Nama : Ny. Hary Pratiwi
b. Umur :-
c. No hp :-
d. Alamat :-
e. Diagnosa :-
f. Riwayat penyakit :-
g. Riwayat pengobatan : obat Hipertensi
Informasi Obat
a. Nama obat dan kandungan : Comdipin
(Amlodipine)
b. Aturan pakai dan dosis obat : 1 x sehari
c. Indikasi : Hipertensi
d. Jumlah obat yang diberikan : 30 tab
e. Cara penggunaan obat : Sesudah makan
f. Efek samping : Mual Diare Pusing
g. Kontra indikasi : Hipersensitivitas
h. Non farmakologi : Hindari faktor pemicu HT
i. Penyimpanan : Suhu ruang, terhindar dari sinar
matahari langsung
4. Kegiatan Swamedikasi Obat Bebas, Bebas Terbatas, Obat Wajib Apotek,
Fitofarmaka, Obat Tradisional

Dokumentasi Swamedikasi Pasien 1

No Data Pasien
1 Nama Bp, JK
2 Umur 51 thun
3 Nomor HP 08XXXXXXX
4 Alamat Yogyakarta
5 Keluhan Merasa masuk angin

No Informasi Obat
1 Obat yang diberikan Tolak Angin cair biru
2 Kandungan Ekstrak jahe, temulawak dll
3 Golongan Jamu
4 Indikasi Untuk masuk angin
5 Dosis 1-2 sachet 3 x sehari
6 Cara penggunaan Sesudah makan
7 Efek samping -
8 Kontra indikasi Hipersensitifitas
9 Terapi non farmakologi Banyak istirahat
10 Penyimpanan Suhu ruang
Dokumentasi Swamedikasi Pasien 2

No Data Pasien
1 Nama Ny. PL
2 Umur 35 tahun
3 Nomor HP 082xxxxxx
4 Alamat Bantul
5 Keluhan Batuk berdahak

No Informasi Obat
1 Obat yang diberikan Actifed Hijau
2 Kandungan Triprolidine HCl, Guaifenisin
3 Golongan Obat Bebas Terbatas
4 Indikasi Untuk batuk berdahak
5 Dosis 3 x sehari 1 sendok takar (5 ml)
6 Cara penggunaan Sesudah makan
7 Efek samping Mual, muntah, pusimg
8 Kontra indikasi Hipersensitivitas
9 Terapi non farmakologi Hindari makan-makanan berminyak
10 Penyimpanan Terhidar dari sinar matahari langsung
Dokumentasi Swamedikasi Pasien 3

No Data Pasien
1 Nama Ny. MW
2 Umur 27 thun
3 Nomor HP 088xxxxx
4 Alamat Sleman
5 Keluhan Gatal karena alergi

No Informasi Obat
1 Obat yang diberikan Cetirizine 10 mg
2 Kandungan Cetirizine HCl 10 mg
3 Golongan OWA
4 Indikasi Antihistamin (Anti Alergi)
5 Dosis 1 x sehari
6 Cara penggunaan Sesudah makan
7 Efek samping Mual sakit kepala
8 Kontra indikasi Hipersensitivitas
9 Terapi non farmakologi Hindari faktor pemicu alergi
10 Penyimpanan Suhu ruang, terhidar dari matahari
langsung
Dokumentasi Swamedikasi Pasien 4

No Data Pasien
1 Nama Tn. A
2 Umur 30 thun
3 Nomor HP 0812xxxxxxx
4 Alamat Wates
5 Keluhan Sulit mendengar

No Informasi Obat
1 Obat yang diberikan Forumen
2 Kandungan Dosucate Na 5 mg
3 Golongan OWA
4 Indikasi Untuk mempermudah membersihkan
telinga
5 Dosis Teteskan pada bagian yang mau
dibersihakan, tidak boleh lebih dari 2
malam
6 Cara penggunaan Teteskan pada telinga
7 Efek samping Rasa terbakar, gatal
8 Kontra indikasi Hipersensitivitas
9 Terapi non farmakologi Hati- hati dalam membersihkan telinga
10 Penyimpanan Terhindar dari sinar matahari langsung
Dokumentasi Swamedikasi Pasien 5

No Data Pasien
1 Nama Ny. DW
2 Umur 35 thun
3 Nomor HP 08222xxxxx
4 Alamat Bantul
5 Keluhan Batuk kering

No Informasi Obat
1 Obat yang diberikan Actifed Merah 60 ml
2 Kandungan Dextromethorphen HBr Pseudoephedrine
HCl dan Triprolidine HCl
3 Golongan Obat Bebas Terbatas
4 Indikasi Batuk Kering dan gatal
5 Dosis 3 x sehari 1 sendok takar (5ml)
6 Cara penggunaan Sesudah makan
7 Efek samping Mual, pusing, sakit kepala
8 Kontra indikasi Hipersensirivitas
9 Terapi non farmakologi Hindari makanan berminyak
10 Penyimpanan Suhu ruang
Dokumentasi Swamedikasi Pasien 6

No Data Pasien
1 Nama Ny. A
2 Umur 20 thn
3 Nomor HP 0822xxxxx
4 Alamat Yogyakarta
5 Keluhan Panas dingin demam

No Informasi Obat
1 Obat yang diberikan Paracetamol Generik
2 Kandungan Paracetamol500 mg
3 Golongan Obat Bebas
4 Indikasi Antipiretik, Analgesik, Antiinflamasi
5 Dosis 3 x sehari 1 tab
6 Cara penggunaan Sesudah makan
7 Efek samping Jangka pangjang hepatotoksik
8 Kontra indikasi Hipersensitivitas
9 Terapi non farmakologi Banyak istirahat
10 Penyimpanan Suhu ruang
Dokumentasi Swamedikasi Pasien 7

No Data Pasien
1 Nama Bp. I
2 Umur 30 thn
3 Nomor HP 0855xxxxx
4 Alamat Bantul
5 Keluhan Kembung, rasa penuh dan nyeri perut

No Informasi Obat
1 Obat yang diberikan Omeprazole
2 Kandungan Omeprazole 20 mg
3 Golongan OWA
4 Indikasi Tukak Lambung
5 Dosis 1 x sehari (20-40mg selama 2-4 minggu)
6 Cara penggunaan Pada perut kosong, 30 menit sebelum
makan
7 Efek samping Mual, Pusing, Konstipasi
8 Kontra indikasi Hipersensitivitas
9 Terapi non farmakologi Hindari makan-makanan yang asam
10 Penyimpanan Suhu kamar
Dokumentasi Swamedikasi Pasien 8

No Data Pasien
1 Nama Ny. rr
2 Umur 55 thun
3 Nomor HP 092xxxx
4 Alamat Jogja
5 Keluhan Riwayat Hipertensi, Dicek tensi 170/110

No Informasi Obat
1 Obat yang diberikan Comdipin 5 mg
2 Kandungan Amlodipine 5 mg
3 Golongan OWA
4 Indikasi Hipertensi
5 Dosis 1 x sehari 5 mg , maksimal 10 mg
6 Cara penggunaan Sesudah makan
7 Efek samping Pusing, mual muntah
8 Kontra indikasi Hipersensitivitas
9 Terapi non farmakologi Jangan makan-makan faktor pemicu
10 Penyimpanan Suhu ruang
Dokumentasi Swamedikasi Pasien 9

No Data Pasien
1 Nama Bp. KP
2 Umur 45 tahun
3 Nomor HP 0899xxxx
4 Alamat Jogja
5 Keluhan Nyeri pada persendian setelah bekerja

No Informasi Obat
1 Obat yang diberikan Voltaren Gel 50 g
2 Kandungan Diclofenac diethylamine 1 %
3 Golongan Obat bebas
4 Indikasi Nyeri , Analgesik
5 Dosis 2 x sehari oleh tipis
6 Cara penggunaan Oleskan pada bagian yang nyeri
7 Efek samping Rasa terbakar pada kulit
8 Kontra indikasi Hipersensitivitas
9 Terapi non farmakologi Banyak istirhat
10 Penyimpanan Suhu ruang
Dokumentasi Swamedikasi Pasien 10

No Data Pasien
1 Nama NY. tt
2 Umur 55 tahun
3 Nomor HP 089999xxxx
4 Alamat Sleman
5 Keluhan Susah buang air besar

No Informasi Obat
1 Obat yang diberikan Dulcolax 5 mg
2 Kandungan Bisacodyl 5 mg
3 Golongan Obat bebas
4 Indikasi Untuk konstipasi / Sembelit
5 Dosis 1 x sehari menjelang tidur
6 Cara penggunaan Setelah makan
7 Efek samping Diare mual muntah
8 Kontra indikasi Hipersensitivitas
9 Terapi non farmakologi Banyak makan- makanan berserat
10 Penyimpanan Simpan pada suhu kamar
5. Pelayanan Kefarmasian di Rumah (Home Pharmacy Care)
Formulir 8
DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DI
RUMAH (HOME PHARMACY CARE)

Nama Pasien : Eddy Soegiri

Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 83 Tahun
Alamat : Karangwaru TR 11/267, Gang Anggrek, RT 4, RW 2, Yogyakarta.
No. Telepon : 0247 - 523428

No Tanggal Kunjungan Catatan Pelayanan

Apoteker
1 Selasa, 11 - Febuari - 2020 - Atur pola makan dan
jaga menu makanan
setiap hari
- Jangan terlalu banyak
makan makanan yang
mengandung glukosa
(gula).
- Hentikan merokok dan
konsumsi kopi berlebih.

Yogyakarta, 11/02/ 2020

Apoteker
6. Konseling
Formulir 7

DOKUMENTASI KONSELING

Nama Pasien : Tn. Sudaryadi

Jenis kelamin : Laki- laki
Tanggal lahir : 05 juni 1951
Alamat :
Tanggal konseling : 03 Febuari 2020
Nama Dokter : dr Candra
Diagnosa :
Nama obat, dosis : Comdipin 5 mg 1 x sehari 1 tab
dan cara pemakaian Celebrex 200 mg 1 x sehari 1 tab
Litorcom 20 mg 1 x sehari 1 tab (Malam)
Glucosamine 1 x sehari 1 tab
Prednicort 4 mg 1 x sehari 1 tab
Riwayat alergi : -
Keluhan : Tensi tidak terkontrol
Pasien pernah : Ya/tidak
datang konseling
sebelumnya:
Tindak lanjut

Pasien Apoteker

.................... .................
7. Pelayanan Informasi Obat (PIO)

Formulir 6
DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT

No. …..... Tanggal :11/02/2020....................................Waktu : …… Metode :

Lisan/Tertulis/Telepon )*
1. Identitas Penanya
Nama Bp. Eddy Soegiri......................................................No. Telp.
…………………………………
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan (… )*

2. Data Pasien
Umur : 83.tahun; Tinggi : …cm; Berat :… kg; Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan )*
Kehamilan : Ya (……minggu)/Tidak )* Menyusui :
Ya/Tidak )*

3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :

- Apa manfaat Aspar K 350 mg ?

Jenis Pertanyaan:
 Identifikasi Obat ◻ Stabilitas ◻ Farmakokinetika
◻ Interaksi Obat ◻ Dosis ◻ Farmakodinamika
◻ Harga Obat ◻ Keracunan ◻ Ketersediaan Obat
◻ Kontra Indikasi ◻ Efek Samping ◻ Lain-lain
◻ Cara Pemakaian Obat …………………..
◻ Penggunaan
Terapeutik
4. Jawaban :
Aspar K digunakan untuk supply kalium, karena jika mengkonsumsi Lasix (Furosemide)
tubuh akan kekurangan kalium sehingga harus mendapatkan supply dari luar

5. Referensi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
6. Penyampaian Jawaban : Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam )*
Apoteker yang menjawab :
…………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………… Waktu : ………………………………….
Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon )*
8. Pemantauan Terapi Obat (PTO)

Formulir 9
DOKUMENTASI PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Pasien : Eddy Soegini

Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 83 tahun
Alamat : Karangwaru, Gang Anggrek, RT 4/ RW 2, Yogyakarta
No. Telepon : 0274 - 523528

No Tanggal Catatan Nama Obat, Identifikasi Rekomendasi/

Pengobatan Dosis, Cara Masalah terkait Tindak Lanjut
Pasien Pemberian Obat
1. 11/02/20 Riwayat Nifedipin 1 x Lasix biasanya Lasix seharusnya
penyakit : sehari diminum malam diminum pada pagi
DM, HT, Amlodipin 1 x hari hari karrna efek
Hiperkolester sehari samping lasix
ol Glucophage 1 x adalah sering baung
sehari (Malam) air kecil, segingga
Riwayat Ultrapoct N tidak mengganggu
Supp 1 x sehari waktu istirhat.
penggunaan obat :
Lasix 1 x sehari
Nifedipin 10 mg
Lipitor 1 x
Amlodipin 10 mg
sehari (Malam)
Glucophage 500 Aspar K 1 x
mg sehari
Ultrapoct N supp Novmix 3 x 10
Lasix 40 mg unit
Aspar K 350 mg C tymol 3 x 2
Lipitor 20 mg tetes
C tymol ed
Novomix

Riwayat alergi:

Yogyakarta, 11/02/2020

Apoteker
 9. Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

Formulir 10
FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Nama Apotek : Apotek Farmarin

Alamat : Jalan Mangkubumi No. 73, Yogykarta
Kabupaten/Kota : Yogyakarta
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta
Triwulan/Tahun : 2020

Informasi Obat

Informasi Pasien Na Be N Obat Pemberian KTD

ma n o yang /ESO
No Nama
Ob tuk B digun
Pelapo
at Se et akan
di s bersa
r
aan maan

Riwayat
Nama/ Jeni Um Ca Dosis/ Tang Tang Desk Tang Tang Kesud KTD/ESO
Inisial s ur ra Wakt gal gal ripsi gal g al ahan yang
pasien Kela u Mul Akhi Mul Akhir pernah
min a r a dialami
1 P 69 thn Gluco Tab - Litorcom PO 3x1 Mual - - - - Reza
Ernawati phage
Nyperdiol
Comdipin

Yogyakarta,11/02/2020

Apoteker