Garut,

Perihal : Permohonan Pencabutan dan Kepada :

Pengembalian Surat Izin Praktik Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Apoteker (SIPA) Di
Garut

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Pencabutan dan Pengembalian Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) dengan data-data sebagai berikut :

1. Pemohon
Nama :
Nomor SIPA :
Nomor KTP :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
No. Telp :
Pekerjaan :
NPWP :
2. Nama Sarana
Nama :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
No. Telp :

Alasan Pengembalian Izin :

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

a. Asli dan Fotocopy Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA);
b. Fotocopy KTP Apoteker;
c. Surat Pengunduran Diri Apoteker;
d. Laporan Pengalihan Tanggung Jawab Pelayanan Kefarmasian;

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih.

Garut,
Tembusan dikirim kepada Yth : Pemohon
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat;
2. Kepala Balai Besar POM di Bandung;
........................................................
3. Arsip di Apotek. SIPA
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP
DAN BARANG-BARANG ADMINISTRASI LAIN

Pada hari ini .................., Tanggal .........., Bulan ................. tahun ............, sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Apoteker Pengelola Apotek :

Nama :
Nomor SIPA :
Alamat :
Nama Apotik :
Alamat :

2. Dengan disaksikan oleh :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Jabatan :

3. Nama :
No. SIPTTK :
Jabatan : Asisten Apoteker .................................

Telah melakukan pemusnahan resep-resep dan administrasi lain berupa :

1. Resep-resep dari tanggal ..............................sampai dengan.......................... berjumlah ........... lembar
2. Blanko copy resep sebanyak ............ buku dan .................. lembar
3. Blanko surat pesanan sebanyak ........... buku dan .................. lembar
4. Blanko etiket tablet (putih) sebanyak ............ lembar
5. Blanko etiket sirup (putih) sebanyak ............ lembar
6. Blanko etiket obat luar (biru) sebanyak ............ lembar
7. Blanko nota sebanyak ............. buku dan .................. lembar
8. Blanko kuitansi sebanyak ............. buku dan .................. lembar

Tempat dilakukan pemusnahan : .......................................................................................................

Alasan melakukan pemusnahan : .......................................................................................................

Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Garut,
Tembusan dikirim kepada Yth : Yang membuat Berita Acara
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; Apoteker Pengelola Apotik
2. Kepala Balai Besar POM di Bandung;
3. Arsip di Apotek.

...............................................
Saksi-saksi : SIPA
1.
2.
 BERITA ACARA PENGAMANAN NARKOTIK DAN PSIKOTROPIKA

Pada hari ini ............., Tanggal ..............., Bulan .............. tahun ............., sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Apoteker Pengelola Apotik :

Nama :
Nomor SIPA :
Alamat :
Nama Apotik :
Alamat :

3. Dengan disaksikan oleh :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Jabatan :

Telah melakukan penyerahan untuk pengamanan :

1. Narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
2. Psikotropika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut yang diwakili oleh :

Nama :
NIP :
Serah terima dilakukan di : ..................................................................................................................
Alasan serah terima : ..................................................................................................................

Tempat melakukan pemusnahan : .......................................................................................................

Alasan melakukan pemusnahan : .......................................................................................................

Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Garut,
Tembusan dikirim kepada Yth : Yang membuat Berita Acara
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; Apoteker Pengelola Apotik
2. Kepala Balai Besar POM di Bandung;
3. Arsip di Apotek

....................................................
Saksi-saksi : SIPA
1.
2.
 LAMPIRAN BERITA ACARA PENGAMANAN NARKOTIK DAN PSIKOTROPIKA

NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH NO. BATCH EXP.DATE KETERANGAN

Garut,
Yang Menerima Yang Membuat Berita Acara
Apoteker Pengelola Apotik

....................................................... ........................................................
SIPA

Saksi-saksi :
1.
2.
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

Pada hari ini ........................ Tanggal ........ Bulan ................... tahun .........., sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Apoteker Pengelola Apotik :

Nama :
Nomor SIPA :
Alamat :
Nama Apotik :
Alamat :

2. Dengan disaksikan oleh :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Nama :
No. SIKTTK :
Jabatan : Asisten Apoteker .................................

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana terlampir.

Dengan cara .................................................................................................................................. :

..................................................................................................................................

Tempat dilakukan pemusnahan : ............................................................................................................

Alasan dilakukan pemusnahan : ............................................................................................................

Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Garut,
Tembusan dikirim kepada Yth : Yang membuat Berita Acara
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; Apoteker Pengelola Apotik
2. Kepala Balai Besar POM di Bandung;
3. Arsip di Apotek.

....................................................
SIPA
Saksi-saksi :
1.
2.
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH EXP.DATE ALASAN PEMUSNAHAN

Garut,
Yang Membuat Berita Acara
Apoteker Pengelola Apotik

........................................................
SIPA

Saksi-saksi :
1.
2.
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN OBAT
ANTAR APOTIK ....................................... DENGAN...............................................

Pada hari ini ......................, Tanggal................, Bulan............... tahun ...................., sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Apotek, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Apoteker Pengelola Apotik :
Nama :
Nomor SIPA :
Alamat :
Nama Apotik :
Alamat :
2. Dengan disaksikan oleh :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Nama :
No. SIKTTK :
Jabatan : Asisten Apoteker .................................

Telah melakukan penyerahan pengelolaan obat sebagaimana tersebut dalam lampiran ini,
karena ...............................................................................................................................................................
............

Kepada :

Nama APA :
Nomor SIPA :
Alamat :
Nama Apotik :
Alamat :

Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Garut,
Tembusan dikirim kepada Yth : Yang membuat Berita Acara
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ; Apoteker Pengelola Apotik
2. Kepala Balai Besar POM di Bandung;
3. Arsip di Apotek
4. Pemilik Sarana Apotik;

....................................................
Saksi-saksi : SIPA
1.
2.

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN OBAT

ANTAR APOTIK............................ DENGAN..................................

NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH EXP.DATE NO.BATCH

Garut,
Yang Menerima Yang Membuat Berita Acara
Apoteker Pengelola Apotik

....................................................... ........................................................
SIPA

Saksi-saksi :
1.
2.