Lampiran 1

DATA SPESIMEN TANDA TANGAN PENANGGUNG JAWAB

PELANGGAN PT ANUGERAH PHARMINDO LESTARI CABANG MEDAN
Periode : 2016

NAMA SARANA :

ALAMAT :

NO IJIN SARANA :

NAMA APOTEKER PENANGGUNG JAWAB NAMA ASISTEN APOTEKER

IJIN APOTEKER PENANGGUNG JAWAB (SIPA/SIKA) IJIN ASISTEN APOTEKER (SIKTTK)

TANDA TANGAN APOTEKER PENANGGUNG JAWAB TANDA TANGAN ASISTEN APOTEKER

CAP/STEMPEL SARANA

*Keterangan: Penanggung Jawab Teknis adalah Apoteker Penanggung Jawab untuk Apotek/PBF/RS/Klinik dan
Asisten Apoteker untuk Toko Obat
Lampiran 2

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS PENERIMAAN PRODUK PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
No.SIPA/SIKA :

Menyatakan dalam hal saya tidak menjalankan tugas sebagai Apoteker Penanggung Jawab dalam
menerima Pengadaan Psikotropika, maka demi kelancaran penerimaan pengadaan obat
di ............................................................................, Saya mendelegasikan pelaksanaan tugas
penerimaan dan pengadaan kepada:
1. Nama :
Jabatan : Apoteker Pendamping/ Tenaga Teknis Kefarmasian
No SIPA/SIKA/SIKTTK :
2. Nama :
Jabatan : Apoteker Pendamping/ Tenaga Teknis Kefarmasian
No SIPA/SIKA/SIKTTK :
3. Nama :
Jabatan : Apoteker Pendamping/ Tenaga Teknis Kefarmasian
No SIPA/SIKA/SIKTTK :

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenar benarnya dan untuk dapat digunakan
sebagaimana Mestinya

Medan, ..... ..................... 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Materai 6000
1. Nama dan TTD ............................/............................
Jabatan (...................................................................)
(..................................................)
Nama dan Jabatan
2. Nama dan TTD ............................/............................
Jabatan (....................................................................)

3. Nama dan TTD............................/.............................)

Jabatan (....................................................................)

*silahkan diisi sesuai dengan Jumlah AA/Aping yang bertugas dalam penerimaan Produk Psikotropika