Lampiran Usulan SKPD

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS KESEHATAN

Jl. Amir Hamzah No. 103 Telp. (0370) 621786 Mataram 83211

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH BARANG MILIK NEGARA

Nomor : 443.33/ /P3KL/DIKES/GF-MAL/VIII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Marjito, S.Si. SKM. M. Kes

NIP : 19671231 1987031063
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I/ IVb
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima hibah Barang Milik Negara dropping dari Direktorat
P2PTVZ Ditjen P2P Kementerian Kesehatan dengan nilai sebesar Rp. 89.995.000,- (Delapan Puluh Sembilan
Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah)
.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 14 Agustus 2018

a.n. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat

Marjito, S. Si. SKM. M. Kes

NIP 19671231 1987031063
 Lampiran Usulan SKPD

DAFTAR RINCIAN BARANG MILIK NEGARA

DIREKTORAT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TULAR VEKTOR DAN ZOONOTIK
DITJEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN
YANG DIUSULKAN UNTUK DIHIBAHKAN KEPADA DINAS KESEHATAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

TAHUN JUMLAH HARGA TOTAL

No NAMA BARANG MERK/ TIPE/ SERI/ UKURAN SATUAN HARGA SATUAN
PEROLEHAN BARANG (JUMLAH x HARGA)
1 APBN 2019 1 Rp. 17.200.000 Rp.17.200.000

JUMLAH Rp. 17.200.000

Mataram, 14 Agustus 2018

a.n. Gubernur Provinsi Nusa Tenggara Barat
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat

Marjito, S. Si. SKM. M. Kes

NIP 19671231 1987031063