PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

PEMERINTAH DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : / 1.778.16 Jakarta, 25 April 2019

Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan permintaan vaksin
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Tebet
di-
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permintaan :

1. Hepatitis B vaksin (HB0) uniject @ 100 amp

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih.

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : 346/ 1.778.16 Jakarta, 05 Maret 2019

Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Permintaan Peminjaman Obat
Kepada
Yth. Direktur RSUD Mampang
Prapatan
di-
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permintaan :

1. Ampisilin inj @10 Vial

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih.

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : / 1.778.16 Jakarta, 08 Januari 2019

Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan permintaan vaksin
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan
Tebet
di-
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permintaan :

1. hepatitis B vaksin (HB0) uniject @ 100 amp

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih.

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : / 1.778.16 Jakarta, 08 Januari 2019

Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan permintaan obat
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kebayoran
Baru
di-
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permintaan :

1. Tablet tambah darah @ 10.000 tablet (ed: aug 2019)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih.

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001.
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 14 Januari 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Obat Hepatitis
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan obat program hepatitis C,
sebagaiberikut :
1. Daclatasvir 60 mg (My Dekla 60 mg tablet) 59 botol @ 28 tablet
2. Daclatasvir 30 mg (My Dekla 60 mg tablet) 21 botol @ 28 tablet
3. Sofosbuvir 400 mg (My Hep 400 mg tablet) 53 botol @28 tablet
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 21 Januari 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan reagen
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan reagen sebagaiberikut :
1. Rapid Test Vikia HIV @ 500 test

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : 140 /1.778.16 Jakarta, 24 Januari 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Obat ARV
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat program HIV/ARV sebagai berikut :
1. Lamivudine (3TC) 150 mg @ 70 botol
2. Efavirenz (EFV) 600 mg @ 54 botol
3. Tenofovir (TDF) 300 mg @ 71 botol
4. Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50 mg @ 31 botol
5. Zidovudine (ZDV)/Lamivudine (3TC) 300/150 mg @ 74 botol
6. TDF(300)+3TC(300)+EFV(600) Triple FDC @ 191 Botol
7. Zidovudine (ZDV) @ 1 botol
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : 141 /1.778.16 Jakarta, 24 Januari 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Obat OAT
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat program OAT sebagai berikut :
1. FDC OAT ANAK @ 10 PAKET
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : 01/IFRS/RSUD Tebet/I/2019 Jakarta, 28 Januari

2019
Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pengaturan Ulang Status Stok Gudang pada Sistem
HIS

Kepada
Yth. Koordinator Sistem Informasi RSUD Tebet
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet dan
meningkatkan pelayanan berbasis IT , dengan ini kami mengajukan permohonan
pengaturan Ulang Status Stok Gudang.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Ka. Instalasi Farmasi

RSUD Tebet

Dra. Dhanya Rosa , Apt.

NIP : 196110091989022001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : 02/IFRS/RSUD Tebet/II/2019 Jakarta, 02 Februari

2019
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (Satu)
Perihal : Edaran Rekomendasi Obat Subsitusi

Kepada
Yth. Dokter RSUD Tebet
Di
Jakarta

Dalam rangka meningkatkan pelayanan farmasi di RSUD Tebet, untuk menangani

terjadinya kekosongan obat, maka dari tim Instalasi Farmasi RSUD Tebet membuat
edaran rekomendasi obat subsitusi yang dapat dijadikan alternatif saat terjadinya
kekosongan obat. Keputusan terapi tetap ada pada kewenangan klinis dokter, daftar
ini hanya menjadi rekomendasi dari farmasi untuk m embantu dokter dalam
menentukan tata laksana terapi.

Atas perhatian dan kerja sama nya. Kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Instalasi Farmasi RSUD Tebet

Dra. Dhanya Rosa , Apt.

NIP : 196110091988022001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Lampiran Obat yang sedang kosong dan rekomendasi subsitusi

No. 2 /IFRS/RSUD Tebet/II/2019

No. NAMA OBAT KETERANGAN TIDAK ALTERNATIF SUBSITUSI

TERSEDIA
1 Asam Folat 5 mg tablet kosong distributor Asam Folat 1 mg da 5 tablet
2 Fluimucyl Syr tidak terdaftar di FRS Asetil Sistein Kapsul
3 Bactesyn Tablet tidak terdaftar di FRS -
4 Cavit D3 tidak terdaftar di FRS -
5 Askina Gel ditarik distributor -
6 Askina Pasta ditarik distributor -
7 Oxytetrasiklin Salep Mata distributor tidak respon Gentamisin Salep Mata
8 Disflatil Tablet dihentikan pengadaan -
9 Glikuidon 30 mg tablet kosong distributor Glurenorm tablet
10 Cendo Lyters ED belum datang -
11 Cendo P Pred belum datang -
12 Depakote 500 ER tablet belum datang Depakote 250 mg ER (Dosis
ganda)
13 Dobutamin Inj belum datang -
14 Eritromisin 500 mg tablet belum datang Erysanbe 500 mg tablet
15 Irbesartan 300 mg tablet belum datang -
16 Kaptopril 50 mg tablet kadaluarsa Kaptopril 12,5 mg ; Lisinopril 5
dan 10 mg ; Ramipril 2,5 , 5 , 10
mg (me too drug ACEI)
17 lansoprazol capsul belum datang Omeprazol (me too drug) -PPI
18 Kloderma Krim belum datang Lotasbat krim
19 Avodart Capsul ditunda pengadaan Finpro Tablet (Finasteride tablet)
20 Cepraz Inj ditunda pengadaan -
21 Xylocain Gel belum datang -
22 Valsartan 80 mg Tidak ada di ekatalog Diovan 80 mg tablet
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 06 Februari 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Obat Kusta
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat program OAT sebagai berikut :
1. MDT PB Adlut @ 2 box
2. MDT MB Adult @ 2 box
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 15 Februari 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Obat ARV
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat program OAT sebagai berikut :
1. Lamivudine @ 5 botol
2. Tenovofir @ 18 botol
3. Abacavir @ 1 Botol
4. FDC Atripla @ 71 botol
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : 340/1.778.16 Jakarta, 05 Maret 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Reagen Hepatitis C
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan catridge HCV sebagai berikut :
1. catridge Viral Load Xpert Kit Tes HCV @ 4 box
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Ka. Sub. Bag. Tata usaha

Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

Wiwi Sri Ratna Dewi Komalasari

NIP: 196901231989032003
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : 342/1.778.16 Jakarta, 05 Maret 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Reagen HIV
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan catridge HIV sebagai berikut :
1. catridge Viral Load Xpert Kit Tes HIV @ 4 box
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Ka. Sub. Bag. Tata usaha

Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

Wiwi Sri Ratna Dewi Komalasari

NIP: 196901231989032003
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : 341/1.778.16 Jakarta, 05 Maret 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan OAT
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat program OAT sebagai berikut :
1. OAT FDC Kategori I Dewasa @ 32 Paket
2. OAT FDC Anak @ 16 paket
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih
Ka. Sub. Bag. Tata usaha
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

Wiwi Sri Ratna Dewi Komalasari

NIP: 196901231989032003
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : 339 / 1.778.16 Jakarta, 05 Maret 2019

Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan permintaan vaksin
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan
Tebet
di-
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permintaan :

1. hepatitis B vaksin (HB0) uniject @ 100 amp

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih.

Ka. Sub. Bag. Tata usaha

Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

Wiwi Sri Ratna Dewi Komalasari

NIP: 196901231989032003
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : / 1.778.16 Jakarta, 02 Maret 2019

Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan permintaan obat
Kepada
Yth. Direktur RSUD Kebayoran Lama
di-
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permintaan :

1. Ringer Laktat @ 100 kolf

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih.

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : / 1.778.16 Jakarta, 08 Maret 2019

Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan permintaan obat
Kepada
Yth. Direktur RSUD Mampang Prapatan
di-
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permintaan :

1. Ketamin vial @ 5 vial

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih.

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 15 Maret 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Alat
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan alat kesehatan sebagai berikut :
1. fibro scan @ 1 set
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : 457/1.778.16 Jakarta, 21 Maret 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Obat ARV
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat program ARV sebagai berikut :
1. Zidovudin @ 1 Botol
2. Lamivudin @ 70 Botol
3. Efavirenz @ 54 Botol
4. Tenofovir @ 71 Botol
5. Aluvia @ 31 Botol
6. Duviral @ 74 Botol
7. FDC Atripla @ 191 Botol
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Ka. Sub. Bag. Tata usaha

Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

Wiwi Sri Ratna Dewi Komalasari

NIP: 196901231989032003
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 26 Maret 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Catridge
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan catridge sebagai berikut :
1. Catridge HIV VL @ 50 test
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 26 Maret 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Catridge
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan catridge sebagai berikut :
1. Catridge MTB/riff @ 400 test
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 26 Maret 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Catridge
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan catridge sebagai berikut :
1. Catridge HCV @ 60 test
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 26 Maret 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan OAT
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat program OAT sebagai berikut :
1. OAT FDC Kategori I Dewasa @ 48 Paket
2. OAT FDC Anak @ 24 paket
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 04 April 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Obat Kusta
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat program Kusta sebagai berikut :
1. MDT PB Adult @ 2 box
2. MDT MB Adult @ 2 box
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 04 April 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan OAT
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat program OAT sebagai berikut :
1. OAT FDC Kategori II @ 6 Paket
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 16 April 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Obat Kusta
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat program Kusta sebagai berikut :
1. MDT MB Adult @ 2 box
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 16 April 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Nutrisi
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan sebagai berikut :
1. Mineral Mix @ 1 box
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 18 April 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Obat ARV
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat program ARV sebagai berikut :
kami mengajukan permohonan obat program HIV/ARV sebagai berikut :
1. Lamivudine (3TC) 150 mg @ 75 botol
2. Tenofovir (TDF) 300 mg @ 51 botol
3. Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50 mg @ 24 botol
4. Zidovudine (ZDV)/Lamivudine (3TC) 300/150 mg @ 105 botol
5. TDF(300)+3TC(300)+EFV(600) Triple FDC @ 155 Botol
6. Nevirapine (NVP) @ 100 botol
7. Abacavir (ABC) @ 1 botol
8. Truvada / Tenof Em @ 10 botol
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 03 Mei 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Obat ARV
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat program ARV sebagai berikut :
kami mengajukan permohonan obat program HIV/ARV sebagai berikut :
1. Efavirenz (EFV) 600 mg @ 39 botol

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 07 Mei 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Reagen Laboratorium
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan Reagen Laboratorium sebagai berikut :
kami mengajukan permohonan Reagen Laboratorium sebagai berikut :
1. Sifilis Reagen rapid tes @ 3 box

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 07 Mei 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Peminjaman obat
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas kecamatan mampang
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan peminjaman obat sebagai berikut :
kami mengajukan permohonan peminjaman obat sebagai berikut :
1. Miniaspi 80 mg tablet @ 2000 tablet

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : 708 /1.778.16 Jakarta, 08 Mei 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Obat OAT
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat program OAT sebagai berikut :
1. FDC OAT ANAK @ 24 PAKET
2. FDC OAT DEWASA KAT I @ 48 PAKET
3. FDC OAT DEWASA KAT II @ 6 PAKET
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 11 Mei 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Peminjaman Obat
Kepada
Yth. Direktur RSUD Jagakarsa
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan peminjaman sebagai berikut :
1. Miloz 5mg/5ml @5 ampul
2. Cetirizin caps 10mg @1 box
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 16 Mei 2019

Sifat : Penting
Lampiran : Checklist Dokumen
Perihal : Permohonan Revisi Pedoman Akreditasi
Kepada
Yth. Koordinator Unit dan Ketua Pokja Akreditasi RSUD tebet
Di
Jakarta

Dalam rangka tindak lanjut perbaikan dokumen akreditasi pokja KKS, dengan ini
disampaikan agar semua unit melaksanakan perbaikan dokumen akreditasi. Adapun
hal yang perlu dikerjakan akan disampaikan pada lampiran dari surat ini. Tenggat
waktu yang diberikan untuk penyelesaian perbaikan pembuatan dokumen adalah 30
Mei 2019 dan diserahkan kepada pokja KKS ( Ibu Wiwi Sri Ratna Dewi, Ka. Sub
Bag TU RSUD Tebet). Berikut Dokumen yang perlu dilakukan perbaikan:
1. Pedoman pengorganisasian unit kerja
2. Program unit kerja
3. Program mutu unit
4. Pola Ketenagaan dan kualifikasi personil beserta perhitungannya

Demikian Informasi ini kami sampaikan. Atas Perhatiannya kami mengucapkan

terima kasih.

Ketua Sub Komite Akreditasi

RSUD Tebet

drg. Roselyne Tobing

 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Lampiran Edaran perbaikan dokumen akreditasi pokja KKS

1. Pedoman Pengorganisasian
Kerangka Naskah Sudah tercantum dalam pedoman
(Ya/tidak)
I. Pendahuluan
II. Gambaran Umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai &
tujuan RS
IV. Struktur Organisasi RS
V. Struktur Organisasi Unit Kerja
VI. Uraian Jabatan
VII. Tata Hubungan kerja
VIII. Pola Ketenagaan dan
kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan / rapat
XI. Pelaporan

2. Program Unit kerja dan Mutu

Kerangka Naskah Sudah tercantum dalam program
(Ya/tidak)
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan Umum dan Khusus
IV. Kegiatan pokok dan rincian
kegiatan
V. Cara melaksanakan kegiatan
VI. Sasaran
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan
& pelaporan
IX. Pencatatan, pelaporan &
evaluasi kegiatan

a. Program kerja
Dalam bab kegiatan pokok dan rincian kegiatan hendaknya mengacu pada
standar SNARS melingkupi semua aspek kerja ( SDM (Pengadaan SDM,
Pelatihan Internal maupun external), Pelayanan Unit, Fasilitas dan
Lingkungan, Keselamatan pasien, K3, Mutu, Manajemen Risiko dan PPI)

b. Program Mutu
Dalam bab kegiatan pokok dan rincian kegiatan hendaknya disesuaikan
dengan kegiatan mutu unit, mutu prioritas dan pengusulan indikator.
Sedangkan pada bab cara melaksanakan kegiatan adalah bagaimana
cara melaksanakan indikator mutu tersebut, cara sampling dan kapan
dilaksanakan

3. Pola Ketenagaan dan kualifikasi personil beserta perhitungannya

Dilakukan untuk persiapan kebutuhan tenaga dan juga sesuai dengan
perhitungan ABK (analisa beban kerja) soft copy ada di Ibu wiwik, dan akan di
share di email pjunitrsutebet@gmail.com, setelah dilakukan perhitungan
berkas di print dan dilakukan pemetaan petugas sebagai berikut:

Nama Kualifikasi Tenaga Saat Kebutuhan 2019

Kurang
Jabatan pendidikan pelatihan Ini RSUD Tipe C
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 16 Mei 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Obat ARV
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat program HIV/ARV sebagai berikut :
1. Lamivudine (3TC) 150 mg @ 25 botol
2. Efavirenz (EFV) 600 mg @ 52 botol
3. Nevirapine (NVP) @ 38 Botol
4. Tenofovir (TDF) 300 mg @ 40 botol
5. Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50 mg @ 27 botol
6. Zidovudine (ZDV)/Lamivudine (3TC) 300/150 mg @ 50 botol
7. TDF(300)+3TC(300)+EFV(600) Triple FDC @ 141 Botol
8. Tenof EM @ 3 botol
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 23 Mei 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Peminjaman Obat
Kepada
Yth. Direktur RSUD Tugu Koja
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan peminjaman sebagai berikut :
1. Midazolam Inj @ 10 amp
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 23 Mei 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Peminjaman Obat
Kepada
Yth. Direktur RSUD Pasar Minggu
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan peminjaman sebagai berikut :
1. Midazolam Inj @ 10 amp
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : / 1.778.16 Jakarta, 04 Juni 2019

Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan permintaan vaksin
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Tebet
di-
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permintaan :

1. Hepatitis B vaksin (HB0) uniject @ 100 amp

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih.

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : / 1.778.16 Jakarta, 21 Juni 2019

Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan permintaan vaksin
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan
di-
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permintaan :

1. Allopurinol 100 mg tablet @ 5000 tablet

2. Vitamin b 6 @ 10.000 tablet
3. Vitamin b 1 @ 20.000 tablet

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih.

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 21 Juni 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Obat ARV
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat program HIV/ARV sebagai berikut :
1. Lamivudine (3TC) 150 mg @ 35 botol
2. Efavirenz (EFV) 600 mg @ 61 botol
3. Nevirapine (NVP) @ 75 botol
4. Tenofovir (TDF) 300 mg @ 34 botol
5. Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50 mg @ 31 botol
6. Abacavir (ABC) @ 1 Botol
7. Zidovudine (ZDV)/Lamivudine (3TC) 300/150 mg @ 95 botol
8. TDF(300)+3TC(300)+EFV(600) Triple FDC @ 311 Botol
9. Tenofovir (TDF) + Emtricirabine (Tenof Em) @ 19 Botol
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 25 Juni 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Obat Hep C
Kepada
Yth. Kepala Dinas DKI Jakarta
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat program Hep C sebagai berikut :
1. Sofosbuvir 400 mg tablet @ 42 botol
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 27 Juni 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan OAT & Catridge
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat program OAT dan catridge sebagai
berikut :
1. OAT FDC Kategori I Dewasa @ 48 Paket
2. OAT FDC Kategori II @ 6 paket
3. Catridge MTB/Riff @ 300 test

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 03 Juli 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan OAT & Catridge
Kepada
Yth. Direktur RSUD Tanah Abang
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat program OAT dan catridge sebagai
berikut :
1. Ibuprofen tablet 200 mg @ 5000 tablet

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 05 Juli 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan transfer obat
Kepada
Yth. Direktur RSUD Jati padang
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan transfer obat sebagai berikut :
1. Dexametason 0.5 mg tablet @ 5000 tablet

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : / 1.778.16 Jakarta, 08 Juli 2019

Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan permintaan vaksin
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Tebet
di-
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permintaan :

1. Hepatitis B vaksin (HB0) uniject @ 100 amp

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih.

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : / 1.778.16 Jakarta, 10 Juli 2019

Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan permintaan obat
Kepada
Yth. Direktur RSUD Kemayoran
di-
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permintaan :

1. Marcain Heavy inj @ 5 ampul

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih.

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : / 1.778.16 Jakarta, 11 Juli 2019

Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan permintaan obat arv
Kepada
Yth. Direktur RSPAD
di-
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permintaan :

1. TENOVOFIR (TDF) @ 15 BOTOL

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih.

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 17 Juli 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan OAT
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat program OAT dan catridge sebagai
berikut :
1. OAT Anak Paket @ 24 Paket

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 17 Juli 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Reagen
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan reagen program HCV sebagai berikut :
1. Reagen AntiHCV (RDT) @ 100 test

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 17 Juli 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Produk Nutrisi
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan produk nutrisi sebagai berikut :
1. Mineral Mix @ 2 Box

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 17 Juli 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Obat Program ARV
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat Program ARV sebagai berikut :
1. Lamivudin @ 76 Botol
2. Efavirenz @ 63 Botol
3. Nevirapine @ 78 Botol
4. Tenofovir @ 127 Botol
5. Aluvia @ 22 Botol
6. Lamivudin + Zidovudin (Duviral) @ 80 Botol
7. FDC Dewasa @ 254 Botol

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 25 Juli 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Obat ARV
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan obat program HIV/ARV sebagai berikut :
1. Lamivudine (3TC) 150 mg @ 56 botol
2. Efavirenz (EFV) 600 mg @ 66 botol
3. Tenofovir (TDF) 300 mg @ 45 botol

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /-0.81 Jakarta, 29 Juli 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Rapat Bulanan
Kepada
Yth. Daftar Nama terlampir
RSUD Tebet
Di
Jakarta

Dengan Ini kami mengharapkan kehadiran teman sejawat pada pertemuan

yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 2 Agustus 2019
Waktu : 13.00 s.d Selesai
Acara : Rapat Rutin Bulanan Instalasi Farmasi periode Juni-Juli
Tempat : Instalasi Farmasi Sentral Lantai 3 RSUD Tebet

Sehubungan dengan acara tersebut diharapkan kehadirannya tepat pada

waktunya. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan
terimakasih.

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Lampiran Surat
Nomor : /-081
Tanggal : 2 Agustus 2019

Daftar nama peserta rapat:

1. drg. Roselyne L. Tobing, MARS
2. Dehlah, S. Kep. Ners
3. Titis Arumsari AmKl
4. Dra. Dhanya Rosa, Apt.
5. Dra. Salma Hidayati, Apt.
6. Cholid Muzakar, S. Farm., Apt.
7. Teguh Priyatno, S. Farm., Apt.
8. Nessia Hesti Wulandari, S. Farm., Apt.
9. Afifah Faza, S. Farm., Apt.
10. Stevani Dian Rofista, S. Farm., Apt.
11. Erma Wanda Mundari, S. Farm., Apt.
12. Titik Asmara Juita, Amd.Far
13. Ernawati L., Amd.Far
14. Novita Sugianto, Amd.Far
15. Fiqh Hadi S., Amd. Far
16. Akbar Dwi N., Amd.Far
17. Wildan Indra P., Amd.Far
18. Alda Trides Arrofie, Amd.Far
19. Bian Arta Putradi
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : / 1.778.16 Jakarta, 30 Juli 2019

Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan peminjaman obat
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Tebet
di-
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permintaan :

1. Salbutamol 2 mg tablet @ 1000 tablet

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih.

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001
 PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBET
Jl. Prof.Dr.Soepomo,SH No.54, Tebet Jakarta Telepon 021-8314955, Fax 021-8296918
JAKARTA
KodePos : 12810

Nomor : /1.778.16 Jakarta, 07 Agustus 2019

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Peminjaman obat
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas kecamatan Tebet
Di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Tebet ,

dengan ini kami mengajukan permohonan peminjaman obat sebagai berikut :
kami mengajukan permohonan peminjaman obat sebagai berikut :

1. Hepatitis B vaksin (HB0) uniject @ 100 amp

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tebet

drg. Yeni Restuti, M.P.H

NIP. 196712191992032001