Surat Permohonan

----KOP----

FORMULIR PENDAFTARAN PUPUK

Nomor : ..…………,…………….,………..
Lampiran :
Perihal : Pendaftaran Pupuk
Kepada Yth.
Kepala Pusat Perlindungan Varietas
Tanaman dan Perizinan Pertanian
Sekretariat Jenderal, Kementerian Pertanian
di
Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama Perusahan :
Alamat :

Sebagai Produsen / Importir / Distributor Tunggal Jenis Formula Pupuk : Hara Makro Padat /
Hara makro Cair / Hara Mikro Padat / Hara Mikro Cair / Pupuk Organik / Pupuk Hayati /
Pembenah Tanah / Pupuk lainnya, dengan bahan baku:

Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran formula pupuk dengan nama dagang :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Akte Pendirian Perusahan
2. SIUP, TDUP
3. NPWP
4. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
5. KTP Penanggungjawab Perusahan
6. Surat Penunjukan dari Produsen di Luar Negeri ( Bagi Formula dari Luar Negeri )
7. Contoh Konsep / Disain Label pada kemasan
8. Sertifikat Merek/Permohonan Pendaftaran Merek dari Dirjen HKI
9. Surat Pernyataan yang berhak menandatangani surat dalam rangka pendaftaran/surat
kuasa

Untuk selanjutnya kami bersedia memenuhi semua ketentuan yang berlaku dalam proses
pendaftaran ini.

Demikian kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pimpinan Perusahaan

MATERAI
Rp 6000
*difotocopy satu lembar (...........................................)