LAPORAN FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

REDESIGN ALUR PELAYANAN RESEP DI INSTALASI FARMASI RSUD TEBET

A. LATAR BELAKANG
Berdasarkan Laporan insiden keselamatan pasien diperoleh hasil bahwa instalasi
farmasi memiliki jumlah pelaporan yang banyak dibandingkan dengan unit lain,
yaitu sebanyak 13 laporan dimana masing-masing telah dilakukan investigasi
sederhana dan telah ditindak lanjut. Akan tetapi, kejadian insiden tentang
kesalahan dalam proses pelayanan terulang kembali Selain itu, berdasarkan risk
register farmasi terdapat banyak potensi risiko yang terkategori High dan Extreme
sehingga diperlukan redesign alur pelayanan resep di Instalasi Farmasi RSUD
Tebet.

B. TUJUAN
Untuk mencegah terulangnya kembali kesalahan dalam proses alur pelayanan
resep di Instalasi Farmasi Tebet.

C. ANALISA DENGAN METODE FMEA

1. PEMBENTUKAN TIM FMEA
NO NAMA PETUGAS JABATAN JABATAN
STRUKTURAL FMEA
1. Dr. Bramastha Oggy, Sp. B Ka. Komite Medik Ka. TIM FMEA
2. Erma Wanda Mundari, S. Apoteker Notulen
Farm., Apt.
3. Risma Silalahi, Amd. kep Ka. Satpel Anggota
Keperawatan
4 Dr. Tiur Herlina Ka. Sie. Penunjang Anggota
Med.
5. Dr. Diah Anggraini Ka. Sie. Pelayanan Anggota
Med.
6. Theresia Maria Bedo Tenaga Teknis Anggota
Kefarm.
6. Rizky IT support Anggota
 2. PENENTUAN DIAGRAM PROSES DAN SUBRPOSES ALUR PELAYANAN
RESEP DI INSTALASI FARMASI

DIAGRAM PROSES

1 2 3 4 5 6

Pelayanan
penulisan penerimaan penyiapan obat penyerahan Informasi
verifikator
resep resep jadi dan racikan obat Obat
SUB PROSES

Penulisan Penyiapan Obat Penyerahan Pelayanan

Penerimaan Resep Verifikasi
Resep Jadi dan Racikan Obat Informasi Obat

apoteker
memberikan
pasien menyerahkan
informasi kepada
resep manual/teaser verifikator
dokter menulis verifikator pasien berupa
untuk pasien umum/ petugas membaca memanggil
resep ( manual / menerima hasil cara penggunaan,
pasien bpjs dia naronya resep pasien dengan
e - resep) penyiapan obat waktu
sep untuk e-resep untuk nomor antrian
penggunaan dan
e-resep ke kotak resep
indikasi obat,
manajemen obat

petugas menulis
pasien memanggil verifikator
etiket obat dan
dokter petugas farmasi , farmasi memvalidasi
menulis revisi bila pasien datang
menyerahkan menanyakan identitas obat dengan
ada perubahan resep membawa no.
resep kepada pasien bila pasien tidak order obat dan
setelah konfirmasi antrian
pasien membawa dokumen kartu kontrol (
kepada dokter
kontrol melakukan 7B)
penulis resep

petugas mengirimkan verifikator verfikator

pasien petugas menerima resep resep, etiket obat, menuliskan memberikan
menerima resep dan skrining resep kartu kontrol dalam inisial di kolom PIO (pelayanan
satu kotak ke verifikasi informasi Obat)
 petugas penyiapan
obat

Penulisan Penyiapan Obat Penyerahan Pelayanan

Penerimaan Resep Verifikasi
Resep Jadi dan Racikan Obat Informasi Obat

verifikator
petugas penyiapan
petugas memanggil melakukan
obat menyiapkan
pasien ke pasien untuk memberikan perbaikan resep
obat sesuai jumlah
instalasi farmasi nomor antrian ( dari bila ada
obat yang tertera
kardus) penyiapan obat
pada resep
yang salah
petugas penyiapan
obat memberikan
verifikator
obat racikan kepada
memanggil
petugas racik untuk
pasien
dilakukan peracikan
obat
petugas peracikan
melakukan peracikan
obat
petugas
menyerahkan hasil
racikan kepada
verifikator
 3. PENENTUAN MODUS KEGAGALAN DAN PERHITUNGAN RISK PRIORITY NUMBER (RPN)

Probability

Detection
Severity

RPN
Potensi kegagalan/Modus Dampak
SUB PROSES Penyebab Kegagalan
kegagalan Kegagalan

dokter salah menuliskan

resep ( dosis, nama obat,
frekuensi, nama pasien, cara pasien salah
dokter menulis resep pemberian obat) ; dokter Dokter penulis resep mendapatkan
8 4 6 192
( manual / e - resep) penulisan tidak jelas, tidak teliti obat/ tidak
penggunaan singkatan tidak dapat obat
lazim, kelengkapan resep,
wawancara potensi alergi)
Pasien salah
dokter menyerahkan salah pasien ( IGD, Rawat Ketidakpatuhan
mendapatkan 8 4 4 128
resep kepada pasien Inap) identifikasi pasien
lembar resep
pasien menerima
- 0
resep
pasien ke instalasi
- 0
farmasi
pasien menyerahkan
resep manual/teaser
untuk pasien umum/ karena tidak ada serah Pasien gagal
pasien bpjs dia terima langsung antara menerima no.
kehilangan dokumen 7 2 2 28
naronya sep/ kartu pasien dan petugas antrian yang
kontrol untuk e-resep farmasi sesuai
untuk e-resep ke
kotak resep
 pasien tidak membawa
dokumen kontrol (
kartu pasien, kartu
kontrol, teaser, sep,
pasien memanggil
resep manual). Pasien
petugas farmasi , Pasien
hanya menjelaskan
farmasi menanyakan salah menerima billing kemungkinan
nama (satu suku kata),
identitas pasien bila resep, salah menerima salah 3 3 2 18
di terima oleh farmasi
pasien tidak nomor antrian membayar
tanpa konfirmasi
membawa dokumen transaksi
kelengkapan nama
kontrol
dan TTL, farmasi
mencetak resep dan
billing dengan nama
pasien yang salah.
salah baca resep ( salah
petugas menerima petugas belum
baca : nama obat, frekuensi, Pasien salah
resep dan skrining mendapat sosialisasi 7 4 4 112
cara pemberian, total obat, dapat obat
resep pembacaan resep
dosis obat)
petugas memanggil
karena petugas hanya
pasien untuk
salah memanggil pasien memanggil nama Salah pasien 5 2 5 50
memberikan nomor
pasien
antrian ( dari kardus)
Salah
petugas membaca
frekuensi/salah 5 7 5 175
resep
jumlah
salah baca resep ( salah
petugas menulis baca : nama obat, frekuensi,
etiket obat dan cara pemberian, total obat,
menulis revisi bila dosis obat) Salah
ada perubahan resep frekuensi/salah 5 7 6 210
setelah konfirmasi jumlah
kepada dokter
penulis resep
 0
petugas mengirimkan
resep, etiket obat,
petugas tidak teliti
kartu kontrol dalam salah memasukkan etiket
dalam menyiapkan Salah obat 3 8 2 48
satu kotak ke obat ke kotak obat pasien
etiket obat
petugas penyiapan
obat
petugas penyiapan
salah membaca jumlah obat,
obat menyiapkan petugas tidak teliti
salah membaca kotak
obat sesuai jumlah dalam menyiapkan Salah obat 6 8 2 96
penyimpanan obat, salah
obat yang tertera obat
penyimpanan obat
pada resep
petugas penyiapan
obat memberikan
obat racikan kepada salah menghitung
salah dosis peracikan Salah dosis 6 5 2 60
petugas racik untuk dosis peracikan
dilakukan peracikan
obat
petugas peracikan petugas tidak teliti
melakukan peracikan salah 7B melihat kelompok obat pasien cidera 7 5 9 315
obat yang harus diracik
petugas
menyerahkan hasil
- 0
racikan kepada
verifikator
verifikator menerima
- 0
hasil penyiapan obat
verifikator
memvalidasi obat
dengan order obat salah validasi tidak teliti Salah obat 5 5 5 125
dan kartu kontrol (
melakukan 7B)
 verifikator tidak menulis
menuliskan inisial di saat ada insiden sulit telusur kelengkapan identitas 5 9 5 225
kolom verifikasi verifikator
verifikator melakukan
verifkator tidak
perbaikan resep bila
salah 7B melakukan perbaikan 8 7 5 280
ada penyiapan obat
(double check)
yang salah
verifikator memanggil sub proses
salah memanggil pasien 8 2 5 80
pasien penerimaan pasien
sub proses
penerimaan pasien;
verifikator tidak
verifikator memanggil
melakukan sop
pasien dengan salah pasien 8 2 5 80
identifikasi pasien
nomor antrian
sebelum penyerahaan
, tidak melaksanakan
7B
pasien datang
membawa no. 0
antrian
0
verfikator
memberikan PIO
salah PIO contoh : obat off label 6 5 5 150
(pelayanan informasi
Obat)
 4. MENETAPKAN HIGH RISK PRIORITY NUMBER

probalility

Detection
Potential

Severity
Current

RPN
NO. Sub Proses Potential Failure Mode Effects for Controls
Failure
pemberian obat yang salah
verifikator melakukan perbaikan
karena tidak dilakukan proses pasien kepatuhan 245
1 resep bila ada penyiapan obat 7 7 5
verifikasi (petugas verifikator cedera SPO
yang salah
dan penyerah obat 1 orang)
petugas menulis etiket obat dan
menulis revisi bila ada
lupa menulis revisi perubahan pasien kepatuhan 210
2 perubahan resep setelah 5 7 6
atau subsitusi obat cedera SPO
konfirmasi kepada dokter
penulis resep
salah baca resep ( salah baca :
nama obat, frekuensi, cara pasien Pelatihan ; e - 200
3 petugas membaca resep 5 8 5
pemberian, total obat, dosis cedera prescribing
obat)
 5. RCA FISH BONE/5 WHY’S
MANAGEMENT
1. Komposisi petugas jaga
yang tidak ideal. Apotek
umum 2 orang, apotek bjps
3 orang
2. SPO tidak berjalan
1. read back tidak berjalan karena
petugas terburu-buru dalam
pelaksanaan dispensing obat
2. double check tidak berjalan
karena pengecek hanya satu orang
METODE
SARANA/PRASARN
SDM MATERIAL
1. penerima resep dan verifikator, 1. tata kelola penyimpanan yang belum
penyerah obat adalah orang yang standar.
sama 2. penandaan obat dan lokasi penempatan
2. peracik dan pengambil obat yang tidak standar
adalah orang yang sama 3. resep manual
KEGAGALAN PROSES
4. etiket manual
5. identitas pasien manual VERIFIKASI DAN
PENYERAHAN OBAT
1. adanya dinding pembatas antara
1. suasana ruang tunggu
apotek bpjs dan umum sehingga
pasien saat pengambilan
mengganggu mobilitas petugas
obat panas
2. sarana informasi obat yang kurang
memadai
LINGKUNGAN
6. REDESIGN PROSES ALUR PELAYANAN RESEP INSTALASI FARMASI

7. TRIAL NEW DESIGN PROSES ALUR PELAYANAN RESEP INSTALASI FARMASI

Dilakukan uji coba design baru di unit instalasi farmasi sentral selama tiga bulan dengan cara menghitung jumlah
kesalahan yang terjadi dan membandingkan dengan jumlah kesalahan yang sebelumnya.

8. EVALUASI
Dilakukan evaluasi design setiap kali terjadi kesalahan dengan cara sosialisasi ulang ataupun revisi dokumen
terkait.
Demikian laporan ini dibuat agar dapat dijadikan acuan dalam meningkatkan kualitas
layanan khususnya di Instalasi farmasi.

Pembuat Laporan, Mengetahui,

Ketua Tim FMEA Ketua Manajemen Risiko
RSUD Tebet

dr. Bramastha Ogy, Sp. B dr. Indira Puspita Prihartono