No Surat:________________________
Nama :______________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
Kota_________________________ Kode Pos ________________
E-mail : _____________________________________________________
Menyatakan bahwa bersedia bekerja full time sebagai Penanggung Jawab Teknis Alat Kesehatan
pada perusahaan :
E-mail : _____________________________________________________
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
lain.
Tanda Tangan
Materai 6000