BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini tanggal kamis bulan Oktober tahun dua ribu enam belas sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan No. 922/MENKES/PER/X/1993 tentang ketentuan dan Tata Cara Pemberian
Izin Apotek, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Apoteker Pengelola Apotek yang lama :

Nama : Diana Puspitasari
Nomor SIK : 026/238/SIP-A/I/2014
Alamat : Jl. Markoni Atas Rt. 34. No. 40 Balikpapan
Nama Apotek : Dian Medika
Alamat Apotek : Jl. Markoni Atas Rt. 34 No. 40 Balikpapan

B. Apoteker Pengelola Apotek yang baru :

Nama : Siska Dwiana, S.Farm., Apt.
Nomor SIK :
Alamat : Jln. Marsma R. Iswahyudi Rt. 20, Sepinggan, Balikpapan
Selatan
Nama Apotek : Dian Medika
Alamat Apotek : Jl. Markoni Atas Rt. 34 No. 40 Balikpapan

C. Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Selvi Nirmaya Ningsih
Jabatan : Asisten Apoteker
Nomor SIK : 026/253A/SIK-TTK/III/2016
2. Nama : Rizka Fitria Wardani
Jabatan : Asisten Apoteker
Nomor SIK : 026/203A/SIK-TTK/IX/2014

Telah melakukan penyerahan :

1. Resep-resep
Dari Tanggal 06 Agustus 2014
2. Obat-obat Narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
Kunci-kunci lemari penyimpanan terdiri dari 2 buah
3. Obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar terlampir .
Kunci-kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat
lainnya terdiri dari 1 buah.
4. Lain-lain yang dianggap perlu

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung
jawab.
Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) Rangkap dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
c.q.
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Timur Di Samarinda
c.q.
Kepala Balai Pengawasan Obat dan Makanan di Samarinda