SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA BANTUAN
Nomor SPTJM : 9999418306923199

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : RAYA AGNI
2. Tempat / Tanggal Lahir : Batusitanduk, 07 Mei 1989
3. Pekerjaan : Dosen Tetap
4. Satuan pendidikan : Universitas Tadulako
5. Alamat Tinggal : perdos untad jalan sosiologi 2 blok B9 no 9
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai
berikut :
1. Warga Negara Indonesia (WNI);
2. Berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
3. Tidak menerima subsidi bantuan gaji/upah dari Kementerian Ketenagakerjaan sampai dengan
tanggal 1 Oktober 2020;
4. Tidak memiliki Kartu Prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020; dan
5. Memiliki penghasilan di bawah Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan.
Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana
Bantuan yang saya terima.
Apabila di kemudian hari, terdapat :
1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia mengembalikan
dana Bantuan; dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Palu, 26 Februari 2021

Materai
Rp. 6.000,00

RAYA AGNI