PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jalan Raya Kanor No. 10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email : kanorpuskesmas@gmail.com

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

ANTARA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KANOR

DENGAN

PIHAK KETIGA

Pada hari ini, Senin tanggal Dua bulan Nopember Tahun Dua Ribu Lima Belas telah
dibuat dan ditandatangani suatu Kesepakatan Bersama ( Memorandum Of
Understanding ) untuk selanjutnya disebut dengan MOU oleh dan antara :

Nama : Dr. Vera Agustina

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kanor

Alamat : Jl. Raya Kanor No. 10 Kanor - Bojonegoro

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Manajemen UPTD Puskesmas Kanor yang
berkedudukan di Bojonegoro, sesuai kesepakatan dan untuk selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

Nama : Joko Setyanto

Jabatan : Pelaksana TU

Alamat : Jl. Raya Kanor No. 10 Kanor - Bojonegoro

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Staf UPTD Puskesmas Kanor. yang
berkedudukan di Jl. Raya Nomor 10 Kanor Bojonegoro dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Nama :P

Jabatan : Pemilik Warung Pondok Bambu

Alamat : Jl. Raya Kanor (Barat pasar Kanor Tambahrejo - Kanor

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Pemilik Toko/Pihak ketiga yang berkedudukan di
Jl. Raya Kanor (Barat pasar Kanor Tambahrejo Kanor dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK KETIGA.

Selanjutnya para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sbb:

1. PIHAK PERTAMA adalah Kepala UPTD Puskesmas Kanor

2. PIHAK KEDUA adalah Wakil Staf UPTD Puskesmas Kanor
3. PIHAK KETIGA adalah pemilik Toko/Pihak ketiga
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam MOU ini sebagai berikut :

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak yaitu pihak pertama dan ketiga sepakat untuk melaksanakan
kerja sama dalam pembelian barang rumah tangga dan ATK.
2. Hal di atas bertujuan untuk pelayanan administrasi UPTD Puskesmas Kanor dan
peningkatan pelayanan.

Pasal 2

JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu satu tahun terhitung sejak tanggal 2
Nopember 2015 sampai dengan tanggal 2 Nopember 2016 dan dapat diperpanjang
kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :

a. Memenuhi semua kesepakatan dan kewajiban terhadap perjanjian yang
sudah dilaksanakan
2. Kewajiban PIHAK KETIGA antara lain :
a. Mematuhi segala ketentuan ketentuan yang sudah disepakati dan
memenuhi segala kewajibanya terhadap perjanjian yang ditetapkan.
b. Menerima segala konsekwensi atas pekerjaannya.

PASAL 4

KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam MOU ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MOU ini.

PASAL 5

PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ) masing-masing bermaterai cukup sebagai alat
bukti yang mempunyai ketentuan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

JOKO SETYANTO Dr. VERA AGUSTINA

PIHAK KETIGA
PUJI LESTARI