STATEMENT LETTER

SURAT PERNYATAAN

The Undersigned:
Yang bertandatangan dibawah ini:

Name :
Name

Address :
Alamat

No. KTP :
Nomor KTP :

Hereby declare that:

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Resign from PT (*) (“Company”) from the date of (*);

Mengundurkan diri dari PT (*) (“Perusahaan”) terhitung sejak tanggal (*);

2. Will not any time or in any manner, either firectly or indirectly, divulge, disclose, or
communicate all information related to the Company’s business activities that I have
obtained while working at the Company to any party;
Tidak akan kapan pun atau dengan cara apa pun, baik secara langsung atau tidak
langsung, mengungkapkan, atau mengkomunikasikan segala informasi terkait kegiatan
usaha Perusahaan yang saya peroleh selama bekerja di Perusahaan dan tidak akan
menyebarkan informasi rahasia tersebut kepada pihak manapun;

3. Will surrender all Company’s assets that I received while working at the Company,
namely laptops, room keys, including all contact clients or Company partners;
Akan menyerahkan segala asset milik Perusahaan yang saya terima selama bekerja di
Perusahaan yaitu laptop, kunci ruangan, termasuk segala kontak klien atau mitra
Perusahaan;

4. For 1 year from the date of my resignation, I will not work for a competitor of the
Company or in a similar company;
Selama 1 tahun sejak tanggal pengunduran diri saya ini, saya tidak akan bekerja pada
kompetitor Perusahaan ataupun di perusahaan sejenis;

5. Will not sue for any form on the basis of any pretext in any forum in the future against
the Company after I sign this Statement Letter;
Tidak akan menuntut berupa apapun atas dasar dan dalih apapun di forum manapun
dikemudian hari terhadap Perusahaan setelah Surat Pernyataan ini saya tanda tangani;

6. If in the future there are violations number 2 and 4, then I am willing to take
responsibility before the court and pay compensation to the Company.
Jika dikemudian hari terjadi Pelanggaran nomor 2 dan 4, maka saya bersedia
bertanggung jawab didepan pengadilan dan membayar ganti rugi kepada Perusahaan.

As such, this Statement was I made in truth and without anyone's coercion.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dan tanpa paksaan
siapapun.

Jakarta, ………………………

Meterai 6000

……………………………..